《创伤VTE预防》PPT课件.ppt

1、创伤患者的VTE预防,致病因素,静脉淤血,静脉壁损伤,高凝状态,骨水泥热反应 使用电刀 使用止血带,下肢体位扭曲 使用止血带 术后活动减少 术后组织水肿,术后 损伤 烧伤 肾病综合征,感染 肿瘤 妊娠 口服避孕药,VIRCHOWS 三角,来自静脉任何节段的栓子 都可以导致致命的肺栓塞 Havig : DVT and PE. An autopsy study with Multiple regression analysis Of possible risk factors Acta Chir Scand (Suppl) 1977,VTE预防，已成为必需,单病种质量管理规范,骨科VTE预防指南推

2、出,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 2009年6月,创伤手术也需警惕VTE,Geerts W.H. et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S,骨科大手术后无预防措施的VTE 发病率,DVT,PE,手术类型,全部 ,近端 ,全部 ,致命性 ,全髋关节置换术,42-57,18-36,0.9-28,0.1-2.0,重大膝关节成形术,41-85,5-22,1.5-10,0.1-1.7,髋部骨折手术,46-60,23-30,3-11,2.5-7.5,DVT发病率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或接受安慰剂治疗

3、。PE发病率来自包括预防措施的前瞻性研究。 ACCP：美国胸科医师学会；VTE：静脉血栓栓塞,骨科手术后VTE的风险,AIDA：评估深静脉血栓在亚洲的发病率,AIDA研究共入选407例患者，其中295例患者完成了静脉造影,AIDA研究证明：亚洲患者骨科大手术后静脉血栓栓塞发病率高,各类VTE的发生率（,Piovella F. Assessment of the incidence of DVT in Asia. J.Thrombosis and Haemostasis,3:2664-70,41.0,10.2,0.5,SMART研究证明：亚洲患者骨科大手术后静脉血栓栓塞发病率高,SMART：评估

4、亚洲患者骨科大手术后无预防措施下静脉血栓的发病率,SMART研究共入选326例患者，其中134例髋关节置换术，192例膝关节置换术 随访1个月，通过双侧静脉造影确认DVT,各类VTE的发生率（,Leizorovicz A etal Haematologica, September 2007; 92: 1194 - 1200,DVT高发的外科手术及损伤,基于对为进行抗栓治疗患者的客观诊断指标而诊断,Hirsh J et al. Chest. 2008:133(suppl):71S-110S,ACCP 8,血栓性疾病的诊断与治疗，主编刘泽霖，贺石林，李家增，人民卫生出版社，第2版，P618619,

5、创伤后血栓形成和血栓栓塞的发生率,创伤的VTE风险,12,在住院患者中，严重创伤是VTE极高风险之一。多发性创伤或严重创伤患者如果不作预防，DVT风险超过50。PE是存活超过一天创伤患者的第3大致死原因。 ACCP8,关于创伤VTE发生率的研究,该研究入组349例创伤患者，使用静脉造影确认DVT。 入组患者ISS评分9。排除条件：伤后5天内死亡或出院，对造影剂有过敏史，肾功能不全，有脚伤而无法完成静脉造影，正在使用抗凝剂的患者。所有患者都没有接受物理或药物的血栓预防性治疗,Willian H. Geerts, etc. A Prospective Study of Venous Thrombo

6、embolism after Major Trauma, N Engl J Med 1994;331:1601-6,研究结果,研究显示，57.6%的创伤患者发生了下肢DVT，18%的患者发生近端DVT。7例患者确诊PE. 3位患者在行静脉造影前就因发生大面积肺栓塞而死亡。死亡前无任何VTE的症状体征. 绝大多数的DVT患者(98.5%)都无症状，行静脉造影后才被发现,各种创伤类型的DVT风险,创伤类型,Willian H. Geerts, etc. A Prospective Study of Venous Thromboembolism after Major Trauma, N Engl

7、J Med 1994;331:1601-6,多发性创伤的VTE风险更高,Willian H. Geerts, etc. A Prospective Study of Venous Thromboembolism after Major Trauma, N Engl J Med 1994;331:1601-6,创伤患者VTE风险相关因素研究-1,Willian H. Geerts, etc. A Prospective Study of Venous Thromboembolism after Major Trauma, N Engl J Med 1994;331:1601-6,年龄 输血 手术

8、 脊髓损伤 股骨/胫骨骨折,创伤患者VTE风险相关因素研究-2,Ann Surg 2004;240: 490-498,分析了1602例创伤VTE患者的情况,年龄40岁 下肢骨折 机械通气 静脉损伤 大手术,骨科创伤患者VTE风险相关因素研究3,中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期,547例骨科创伤患者.前瞻 性研究 彩色超声作为诊断标准. 3个部位以上的多部位骨折患者DVT发生率为50%. DVT56.7%发生于受伤3天以内.20%发生在伤后14-77天,创伤骨折与DVT发生的相关因素,男性的发生率高于 女性 暴力伤是DVT发生的危险因素之一 统计中约半数DVT患者的损伤是坠落伤，约1/3

9、患者是车祸伤。 DVT与骨折部位相关 股骨干骨折患者较髋部及膝部骨折患者DVT高发。 多部位骨折也是DVT发生的危险因素 受伤后不能及时采取手术复位内固定也对DVT的发生又一定的影响,中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期,重视创伤患者的VTE预防,风险评估 预防方式 预防时机,时程 医患沟通,如何预防,Ann Surg 2004;240: 490-498,创伤患者VTE预防-ACCP8,Prevention of Venous Thromboembolism,ACCP 8th Edition.CHEST/133/6/JUNE,2008 Supplement,创伤患者应常规进行VTE预防 L

10、MWH应在无禁忌症且安全的情况下尽早使用 如有活动性出血或高出血风险,建议器械预防 当出血风险降低后,应联合药物或单用药物预防 VTE预防应贯穿创伤患者住院期间 活动能力受限住院复健的患者应进行药物预防,大创伤患者VTE预防-NICE,评估创伤患者的VTE风险和出血风险后,选择器械联合药物预防VTE.直至患者基本恢复活动能力. 患者就诊后尽早给予器械预防. 弹力袜 足底脉冲加压装置 IPC 当出血风险显著减少,获益大于风险时,加用药物预防. LMWH UFH(肾功能不全的患者,National Institute for Health and Clinical Excellence(2010,

11、下肢石膏固定患者VTE预防-NICE,对患者进行风险和获益的评估,和患者沟通后进行VTE预防. 选择药物预防直至石膏去除. LMWH UFH(肾功能不全患者,National Institute for Health and Clinical Excellence(2010,联合考虑其他VTE风险因素-NICE,全麻,手术时间大于90分钟;或骨盆下肢手术大于60分钟 有炎症或腹部创伤的患者接受急诊手术. 活动将明显受限. 肿瘤进展期或治疗期 年龄60岁 需住加护病房 身体脱水 肥胖(BMI30) 有易栓症,VTE病史 合并内科疾病(心脏病,代谢内分泌疾病,呼吸疾病,急性感染/炎症,患者出血风险评估-NICE,活动性出血 凝血功能异常 服用抗栓药物 12小时内可能接受腰椎穿刺/脊髓麻醉 急性脑卒中 血小板减少 未控制的