危急值报告质量持续改进

1、危急值报告质量持续改进PDCA一. 检查问题:“危急值” (Critical Values)就是指某项或某类检验异常结果,而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险得边 缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效得干预 措施或治疗,就可能挽救患者生命否则就有可能出现严重后果，失去 最佳抢救机会。从其定义即可瞧出危急值得重要性。我院2016年9 月20日制定云安区人民医院“危急值”报告管理制度并从10 月份开始认真执行危急值得登记及处置管理，逐渐严格要求已取得 初步成效，由开始零星登记，到有较多得漏登记.未处理，再到仅部分 得遗漏。2016年11月与12月医务科进行二次

2、督查时仍有部分科室 有漏报告.漏登记、未处理、无记录、登记不规范等情况。二. 成立专项小组:针对上述问题，医务科决定成立一个专项小组对进行调查分析, 以最大限度得减少危急值漏登、未处理得现象存在，促使危急值得登 记.处理质量持续改进。三. P DCA过程(一)、制定时间表2017年1月5日召开专项小组会议，并制定 计划如下:时间表内容时间专项小组会议2017年1月5 R （下午）现场调查2017 年 1 月 6、9、10 R制定新得调查表2017 年 1 月 10 R自查自检2017年1月10 R至2月10 R效果检查2017 年 2 月 13 R总结会议2017年2月16 R （下午）（二）

3、、现场调查 通过1月6、9、10日多个临床科室现场调查后发现，仍有相当数量得医师弄不清危急值得定义，并在少数临床科室发现仍有少部分得医师不能认真执行危急值得登记与及时处理；而医技科室得医生对危急值不重视,存在漏报告.迟报告。上述可能造成对患者潜在得伤害并可能诱发医患纠纷。现场检查结果如下:类型分布情况图表标题漏报病历无记录登记不规范无处埋正常科室分布情况4图衰标题0检验科内科外科妇产科急诊科（三八 原因分析 通过与相关得医师沟通并汇总分析原因如下:1、医务科层面得问题：医务科虽然以现场督查过2次，但每次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚也未以书面形式发出限期整改 通知，仅口头要求科室整改。2

4、、科室管理层面得问题：1八部分科室管理松懈;培训、考核力度不够;2）、整改不到位;3）.质控组亦未履行职责。3. 个人自身得问题：1）、少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值得重要性;2）、少数报告因工作繁忙遗忘而造 成遗漏;3）、部分就是由于她人代接电话后忘记告知。4、检验科得问题：1）、检验科得信息系统不能自动识别危急值;2）、检验科人员不足;3）、有极少数得危急值检验科没有及时告知 临床，从而造成遗漏。危急值报告制度执行不到位鱼骨图分析（四八制定整改措施1、组织学习云安区人民医院“危急值”报告管理制度；2、以云安区人民医院“危急值”报告管理制度文件及二级医院评审标准为依据

5、科室先自行梳理整改;3、医务科下发新得督查表格，各科室按该表格自查;4、医务科再次组织各科室资料员.科主任进行第三次现场督查。（五）、效果检查于2017年2月13日医务科再次到各相关科室进行检查,结果如类型分布情况图表标题科室分布情况1、取得得成绩：自2016年10月我院开始严格执行危急值报告、登记.处置以来由开始零星登记到有部分遗漏,再到大部分科室都能 严格得遵循及落实制度，已取得长足得进步；从专项整改活动检查结 果比较由整改前执行不到位率为53% 整改后下降到20%,下降明显。取得该成绩与医院高度得重视.医务科监管力度强化、科室得培训考 核就是分不开。第三次督查时抽查了 10位医生了解“危急值报告制度与处置流程”得情况，对该制度无不知晓得，完全知晓占到80%；。2、不足之处：极少数得科主任、医生对危急值得意义认识不深刻,存在应付了事得态度，对科室得管理仍较松懈，致使仍存在登记遗漏.处置不到位得现象。（七八下一步得改进措施U形成常态化得严格监管，定期组织人员到各临床医技科室进行现场督察;2.要求有危急值漏登.未处理得科室进行整改；并加强科室