201X-ESCSTEMI指南解读

1、整理课件,1,从2017 ESC 新指南看STEMI患者的综合管理,CN-3592 仅供医药专业人士参考 有效期2019年8月1日,整理课件,2,2017 ESC STEMI指南的重要更新,Ibanez B, et al. European Heart Journal (2017) 00, 166. doi:10.1093/eurheartj/ehx393,ESC：欧洲心脏病学会；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；Sao2：血氧饱和度；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,整理课件,3,2017 ESC STEMI 指南重要内容

2、,初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC） 再灌注策略：定义“time 0”进行再灌注策略选择 PCI 操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建 抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,整理课件,4,新指南明确定义首次医疗接触 (FMC) 概念,FMC：The time point when the patient is either in

3、itially assessed by a physician, paramedic, nurse or other trained EMS personnel who can obtain and interpret the ECG, and deliver initial interventions (e.g. defibrillation). FMC can be either in the prehospital setting or upon patient arrival at the hospital (e.g. emergency department). 首次医疗接触（FMC

4、）：定义为医生、护理人员、护士或其他训练有素的急救医疗系统（EMS）人员对患者进行心电图检查和解读，对患者进行评估并提供初步干预（如除颤）的时间点。 FMC可以在院前，也可以在患者到达医院时（如急诊科,Ibanez B, et al. European Heart Journal (2017) 00, 166. doi:10.1093/eurheartj/ehx393,Managementincluding diagnosis and treatmentof STEMI starts from the point of first medical contact (FMC). STEMI 管理

5、包括诊断和治疗始于FMC,STEMI：ST段抬高型心肌梗死,整理课件,5,对初始诊断的推荐：FMC时尽快12导联ECG，最大延迟不超过10min,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,初始诊断推荐,ECG监测,首次医疗接触（FMC）时尽快记录12导联ECG并解读，目标延迟最长不超过10min,所有疑似STEMI患者尽快开始有除颤功能的ECG监测,高度怀疑后壁心肌梗死（回旋支阻塞）的患者，额外行后胸导联ECG（V7-V9,发生下壁心肌梗死的患者应考虑额外行右胸

6、导联ECG以识别有并发无右心室心肌梗死,血样,急性期尽快采集血样测定血清标记物，但不应因此延迟再灌注治疗时间,FMC：首次医疗接触；ECG：心电图,整理课件,6,对初始治疗的推荐：缓解低氧血症和症状,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,初始治疗推荐,低氧血症,症状,低氧血症患者吸氧（SaO290%或PaO260mmHg,2012指南 SaO295,SaO290%的患者不推荐常规吸氧,考虑静脉滴注阿片类药物缓解疼痛,严重焦虑患者考虑给予中效镇静剂（通常使用苯

7、二氮卓类,SaO2：血氧饱和度；PaO2：血氧分压,整理课件,7,2017 ESC STEMI 指南重要内容,初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC） 再灌注策略：定义“time 0”进行再灌注策略选择 PCI 操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建 抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,整理课件,8,新指南将“STEMI诊断”作为“再

8、灌注策略时钟”的“0点,STEMI diagnosis：the time at which the ECG of a patient with ischaemic symptoms is interpreted as presenting ST-segment elevation or equivalent. STEMI诊断：定义为存在缺血症状的患者的心电图被解释为存在ST段抬高或相当变化。 STEMI diagnosis is the time 0 for the strategy clock. STEMI诊断是再灌注策略时钟的0点 The decision for choosing rep

9、erfusion strategy in patients presenting via EMS (out-of-hospital setting) or in a non-PCI centre is based on the estimated time from STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion. EMS（院外）或非PCI中心的患者选择再灌注策略，应基于STEMI诊断到PCI介导的再灌注的估计时间,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093

10、/eurheartj/ehx419,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,整理课件,9,缺血时间构成及再灌注策略选择流程图,总缺血时间,患者延迟,E M S 延迟,系统延迟,FMC: EMS 10,STEMI diagnosis,10 FMC: Non-PCI 中心,10min,FMC: PCI 中心,直接 PCI,再灌注 (导丝通过,120 min,120 min,到PCI时间,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx

11、419,10min,10min,STEMI 诊断,STEMI 诊断,60min,10min,溶栓,再灌注 (大剂量溶栓剂,直接 PCI,再灌注 (导丝通过,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,非PCI 中心,重要更新1：STEMI诊断*作为再灌注策略时钟的0点 (time 0) 重要更新2：STEMI诊断至溶栓时间，从既往指南的30min缩短为10min,整理课件,10,EMS或非PCI中心诊断STEMI患者的目标时间及再灌注策略选择,Valgimigli M, et al. European Heart Journal

12、(2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,策略时钟,ECG： STEMI 诊断,通知 385:2465-76,MATRIX研究：随机、多中心、优效性试验，入选8404例ACS患者，随机分为经桡动脉（n=4197）或股动脉（n=4207）入路行冠脉造影和PCI。主要终点：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和净不良临床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相关主要出血,ACS：急性冠脉综合征；BARC：出血学术研究联合会；HR：风险比；CI：置信区间,

13、整理课件,14,TOTAL研究：STEMI直接PCI患者血栓抽吸未能降低主要终点事件，增加了卒中风险,主要终点：心血管死亡/再发MI/心源性休克/NYHA IV级心衰,主要终点事件累积风险率,随访时间（月,随访时间（月,卒中累积风险率,卒中,108,仅PCI,PCI+血栓抽吸,PCI+血栓抽吸,仅PCI,TOTAL研究：入选10,732例STEMI接受直接PCI的患者，随机分为PCI+常规手动血栓抽吸组和仅PCI组，随访6个月，主要终点为心血管死亡/再发MI/心源性休克/NYHA IV级心衰的复合终点,Jolly SS, et al. N Engl J Med.2015;372(15):138

14、9-98,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MI：心肌梗死；NYHA：纽约心脏病协会；HR：风险比,HR 0.99 (0.85-1.15) P=0.86,HR 2.08 (1.29-3.35) P=0.002,整理课件,15,与仅处理罪犯病变相比，完全血运重建长期获益更大,DANAMI-3/PRIMULTI研究1,Engstrm et al, Lancet 2015; 386: 66571 Gerschlick et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:96372,CvLPRIT研究2,死亡/非致死MI/IRA血运重建事件率（,随访时间（月

15、,随机、开放研究，入选627例除梗死相关动脉外存在1个有临床意义的冠脉狭窄的STEMI患者，在梗死相关动脉成功完成PCI后，患者在出院前随机接受或不接受完全血运重建。随访1年，主要终点：全因死亡、非致死性再梗、缺血驱动的非梗死相关动脉的血运重建,完全血运重建：13,仅处理梗死相关动脉：22,44% P=0.004,HR 056 (038083,主要不良心脏事件率（,随访时间（月,完全血运重建：10,55% P=0.009,HR 045 (024084,仅处理梗死相关动脉：21.2,入选296例直接PCI患者，随机给予完全血运重建或仅梗死相关动脉血运重建，随访12个月。主要终点：主要不良心脏事件

16、，定义为全因死亡、再发心梗、心衰和缺血驱动的血运重建,MI：心肌梗死；IRA：非梗死相关动脉；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；HR：风险比,整理课件,16,2017 ESC STEMI 指南重要内容,初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC） 再灌注策略：定义“time 0”进行再灌注策略选择 PCI 操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建 抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017)

17、0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,整理课件,17,PCI围术期抗血小板药物治疗,PLATO TRITON TIMI-38,新推荐 CHAMPION,推荐,抗血小板治疗,如果无禁忌证（如出血风险高），推荐PCI术前（或最迟在PCI时）使用强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）维持治疗12个月，当替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷,推荐所有无禁忌证的患者尽早使用阿司匹林（口服或吞咽困难时静脉滴注,若有证据提示无复流或血栓并发症，考虑使用GPIIb/IIIa抑制剂补救治疗,未服用P2Y12抑制剂的患者可考虑使用坎格瑞洛,Valgimigl

18、i M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPIIb/IIIa：糖蛋白受体Iib/IIIa,整理课件,18,PLATO-STEMI亚组： 替格瑞洛较氯吡格雷降低CV死亡/MI/卒中趋势明显，MI获益显著,Steg PG, et al. Circulation. 2010;122:2131-2141,1年MI发生率 (,HR 0.80 (0.65-0.98) P=0.03,RRR 20,氯吡格雷,替格瑞洛,PLATO-STEMI亚组：入选PLATO研究

19、中STEMI拟行直接PCI的患者n=7,544，随机给予替格瑞洛或氯吡格雷治疗，随访12个月。主要疗效终点：心血管死亡、MI、卒中的复合终点；主要安全性终点：PLATO定义的主要出血,1年心肌梗死,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；CV：心血管；MI：心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗； HR：风险比；CI：置信区间；ARR：绝对风险降低；RRR：相对风险降低,1年心血管死亡/心肌梗死/卒中,整理课件,19,PLATO-STEMI亚组：替格瑞洛较氯吡格雷不增加主要出血发生风险,Steg PG, et al. Circulation. 2010;122:2131-2141,数据来源于PLAT

20、O研究拟行急诊PCI的STE-ACS亚组，PLATO研究中7544例符合STE-ACS定义，即存在ST段抬高或左束支传导阻滞，另外866例患者在出院时确诊为STEMI。主要疗效终点为心梗、卒中或心血管死亡。主要安全性终点为PLATO定义的主要出血，最终共评估了7471例患者的主要出血事件发生情况,12个月主要出血发生率（,P=0.63,9.2,P=0.76,替格瑞洛,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗； STE-ACS：ST段抬高型急性冠脉综合征,整理课件,20,CHAMPION PCI和CHAMPION PLATFORM未证实坎格雷洛较氯吡格雷心血管获益，但增加出

21、血风险,Harrington RA, et al. N Engl J Med 2009;361:2318-29. Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2009;361:2330-41,整理课件,21,CHAMPION PHOENIX：坎格雷洛较氯吡格雷显著降低PCI术后48h心血管事件发生率，未显著增加严重出血,Bhatt DL et al. NEJM 2013;368:1303-13 Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,随机、双盲

22、研究，入选11145例接受紧急或择期PCI治疗者，于术前给予术前坎格雷洛30 g/kg冲击，之后 4 g/kg/min 静滴2h或至手术结束，或术前氯吡格雷600mg或300mg口服，随访48h。主要疗效终点：死亡、MI、缺血所致血管重建或支架血栓；主要安全性终点：严重出血,A pooled analysis of these three trials showed that cangrelor reduced periprocedural ischaemic complications at the expense of an increased risk of bleeding. 对坎格瑞

23、洛三项研究的池数据分析显示，坎格瑞洛降低围术期缺血并发症，代价是增加出血风险2 cangrelor may be considered in patients not pre-treated with oral P2Y12 receptor inhibitors at the time of PCI or in those who are considered unable to absorb oral agents. 坎格瑞洛可以考虑用于PCI时未口服P2Y12抑制剂预治疗的患者或无法吸收口服药物的患者2,主要疗效终点：死亡、MI、缺血所致血管重建或支架血栓1,整理课件,22,PCI围术期的

24、抗凝治疗,推荐级别提升 IIIIIa,推荐级别降低 IIIa,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,PCI：经皮冠状动脉介入治疗,整理课件,23,溶栓治疗者的抗血小板治疗推荐,Clopidogrel is the P2Y12 inhibitor of choice as co-adjuvant and after fibrinolysis, but 48 h after fibrinolysis, switch to prasugrel/ticagrelor

25、 may be considered in patients who underwent PCI. 溶栓后P2Y12抑制剂使用氯吡格雷，但溶栓后行PCI治疗的患者应考虑在溶栓后48h换用替格瑞洛/普拉格雷（专家共识,溶栓患者抗血小板治疗推荐,推荐口服或静脉滴注阿司匹林,推荐阿司匹林基础上联合使用氯吡格雷,对于接受溶栓和随后PCI治疗的患者，推荐DAPT治疗最长达1年（阿司匹林+P2Y12抑制剂,新推荐,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,PCI：经皮冠状动

26、脉介入治疗；DAPT：双联抗血小板治疗,整理课件,24,新证据：替格瑞洛 vs 氯吡格雷在STEMI溶栓后PCI患者中的疗效比较,鉴于临床实际，有一部分STEMI患者不能进行直接PCI，此时溶栓后再转运行PCI的方法可以优化临床预后 溶栓后双联抗血小板治疗是再灌注治疗的基石。但相当数量患者使用氯吡格雷治疗后存在高剩余血小板活性，这与缺血并发症增加有关。 该研究中STEMI患者以TNK、阿司匹林和氯吡格雷做预处理，溶栓后24h内行PCI治疗的患者随机分为替格瑞洛组(N=76)和氯吡格雷组(N=68)主要终点为PCI后4h与24h的血小板活性,Payam D. et al. American He

27、art Jouranl,2017;192:105112,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗； TNK：重组人组织型纤溶酶原激活剂； PRU:血小板反应单位；LD:负荷剂量；BARC：欧美出血学术研究会,整理课件,25,在STEMI溶栓后PCI患者中，替格瑞洛较氯吡格雷更强抑制血小板，不增加主要出血风险,PCI后4h和24h PRU208的患者比例,Payam D. et al. American Heart Jouranl,2017;192:105112,PRU208的患者比例（,研究提示STEMI溶栓治疗者，阿司匹林+氯吡格雷治疗的血小板抑制不理想 STEMI溶栓

28、后转运PCI患者，PCI术前使用替格瑞洛的血小板抑制优于氯吡格雷,30天随访的安全性和不良事件结果,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗； PRU:血小板反应单位；BARC：欧美出血学术研究会,整理课件,26,抗栓治疗的长期管理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,新推荐 PEGASUS,高缺血风险定义为：年龄50岁的患者存在下列至少一项高风险特征： 年龄 65岁、正在接受药物治疗的糖尿病、自发AMI病史、多支冠脉血管病变、慢性肾

29、脏疾病(eGFR 60 ml/min/1.73 m2,STEMI后抗栓治疗推荐,推荐小剂量（75-100mg）阿司匹林抗血小板治疗,推荐无禁忌证（如高出血风险）的PCI术后患者，阿司匹林联用替格瑞洛或普拉格雷DAPT治疗12个月（替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷,胃肠道出血风险高的患者，推荐PPI联合DAPT治疗,对于有口服抗凝药物指征的患者，推荐抗血小板治疗基础上加用口服抗凝药物,严重出血并发症风险高的患者，P2Y12抑制剂治疗6个月后考虑停药,置入支架且有口服抗凝药指征的STEMI患者，应考虑三联治疗1-6个月（具体时间依据估算的再发冠脉事件和出血风险的平衡,对于未行P

30、CI的患者，如果无禁忌证（如出血风险高），应考虑DAPT治疗12个月,对于左室血栓患者，应在重复影像学指导下维持抗凝治疗最长达6个月,对于高缺血风险*患者，如果可耐受DAPT且无出血并发症，推荐替格瑞洛60mg 每日2次联合阿司匹林用于12个月以上延长期DAPT治疗，最长可考虑治疗3年,服用阿司匹林和氯吡格雷的低出血风险患者，可考虑低剂量利伐沙班(2.5mg 每日2次,不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为三联抗栓治疗的一部分与阿司匹林和口服抗凝药联用,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；DAPT：双联抗血小板治疗；eGFR：估算肾小球滤过率,整理课件,27,PEGASUS研究：替格瑞洛60mg延长双抗治

31、疗显著降低心血管死亡、心梗或卒中的复合终点事件,Bonaca MP, et al. N Engl J Med.2015 May 7;372(19):1791-800,HR：风险比；RRR：相对风险度降低,随机化后时间 (月,HR 95%CI 0.84 (0.74-0.95) P=0.004,心血管死亡、心梗或卒中发生率（,16% RRR,PEGASUS-TIMI 54研究：该研究为随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选21,162例过去1-3年内有自发性心梗，年龄50岁且存在以下1项高危因素的患者：既往(1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、糖尿病(需接受药物治疗)、慢性非终末期肾功

32、能不全(CrCl60 mL/min)、年龄65岁。随机接受替格瑞洛60mg bid、倍林达90mg bid或安慰剂治疗，所有患者均同时接受阿司匹林75-150mg qd治疗。中位随访时间33个月。主要疗效终点：心血管死亡、心梗或卒中。主要安全性终点：TIMI主要出血,替格瑞洛90mg适应症为急性冠脉综合征患者治疗12个月，替格瑞洛90mg未被批准用于12个月后的治疗,整理课件,28,PEGASUS研究：替格瑞洛60mg延长治疗不增加致死性出血或颅内出血风险,尽管替格瑞洛60mg增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或颅内出血,TIMI 主要出血,TIMI 轻微出血,致死性出血 或颅内出血,

33、颅内出血,致死性出血,P0.001,P=NS,P=NS,P=NS,P0.001,n=7050,n=7045,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800,TIMI：心肌梗死溶栓试验；NS：无显著差异,整理课件,29,STEMI患者受体阻滞剂和降脂药物常规管理,推 荐,受体阻滞剂,如果无禁忌证，推荐心力衰竭和/或LVEF40%的患者口服受体阻滞剂,对于行直接PCI的患者，如果无禁忌证，无急性心力衰竭征象，SBP120mmHg，应考虑静脉给予受体阻滞剂,如果无禁忌证，推荐所有患者住院期间以及出院后常规考虑口服受体阻滞剂,对于高血压、急性心力衰竭、

34、房室传导阻滞或严重心动过缓的患者，应避免静脉给予受体阻滞剂,降脂治疗,如果无禁忌证，推荐尽早开始高强度他汀*治疗并长期维持,推荐将LDL-C降至1.8mmol/L以下，如果基线LDL-C水平在1.8-3.5mmol/L（70-135mg/dl）之间，推荐至少降低50,推荐所有STEMI患者尽快获得脂质参数,对于应用最大耐受剂量他汀LDL-C1.8mmol/L且风险仍较高的患者，应考虑其他降LDL-C药物治疗,新推荐 IMPROVE-IT，FOURIER,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/

35、eurheartj/ehx419,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；LVEF：左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；SBP：收缩压；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,高强度他汀定义为瑞舒伐他汀20-40mg和阿托伐他汀40-80mg,整理课件,30,STEMI患者ACEI/MRAs的常规管理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARBs：血管紧张素II受体拮抗剂；MRAs：醛固酮受体拮抗剂；LVEF：左心室射血分数,ACEI/ARBs,对于有心力衰竭、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死证据的STEMI患者，推荐发病24h内开始ACEI治疗,对于有心力衰竭、左心室收缩功能障碍的患者，如果不能耐受ACEI，考虑换为ARB类药物，优先选择缬沙坦,如果无禁忌证，所有患者应考虑服用ACEI,MRAs,对于已经接受了ACEI和-受体阻滞剂治疗，LVEF40且存在心