β受体阻滞剂在围术期是“帮手”不是“打手”-邓硕曾.ppt

1、受体阻滞剂在围术期是“帮手”不是“打手,前言,受体学说对麻醉医生用药意义重大 常用的受体:,受体 “邓”受体 1 、2 1 、2 、3 阻滞剂是帮手,还是打手,受体的分类与作用,1心肌心率、收缩力、 AV传导、AV结不应期 2支气管、外周血管 支气管扩张、 血管扩张 心肌少 3脂肪组织 产热 心肌 收缩力,常用受体阻滞剂,12普洛萘尔(Propranolol,心得安) 7080年代 1 艾司洛尔(Esmolol爱络) 8090年代 阿替洛尔(Atenolol氨酰心安) 8090年代 美托洛尔(Metoprolol倍他乐克) 902000年代,1 阻滞剂 心脏选择性 12 阻滞剂非选择性,常用受

2、体阻滞剂分类,一 经肝代谢 普萘洛尔 美托洛尔 几乎完全由小肠吸收,高浓度下进入CNS（亲脂性） 增加中枢副作用,血浆半衰期短,生物利用度变化大 二 经肾原样排泄 阿替洛尔 索他洛尔 经肠道吸收不完全,不易进入CNS,生物利用度无变化,血浆半衰期长（亲水性） 三 超短效 艾司洛尔 半衰期10min,治疗室上速,作为怀疑CHF病人试验量 经血中和肝脂酶迅速代谢,对阻滞剂应用的顾虑,1负性肌力,频率,传导作用 2心得安全面阻滞受体，品种单一 3与麻醉药协同同作用,影响血流动力学稳定 4心脏手术影响复跳和心功,复苏后出现传导阻滞 5对非心脏手术是否增加心脏事件？ 6黄种人比白种人对阻滞剂敏感？ 7缺

3、乏经验和当今医疗环节复杂(风险,受体阻滞剂不利作用,1 可导致严重心动过缓,窦停搏,房室传导阻滞及心衰 2 可引发支气管收缩,禁用于哮喘和COPD病人 3 非选择性可加重严重外周血管疾病或雷诺氏病 4 中枢副作用:疲劳,压抑,噩梦,失眠,复视和性功能下降 5 长期使用者受体上调,缺血心脏病人不要快速停药,否则可加重心绞痛,发生MI甚至死亡,普萘洛尔(Propranolol)的应用,1 嗜铬细胞瘤术前准备(与苯氧苄胺合用)和术中治疗（与酚妥拉明合用) 2 动脉导管未闭术中降压(与硝普钠合用) 3 甲亢病人术前准备 4 术后心动过速，快速房颤(高血压)的治疗 例一：女,27岁，二尖瓣置换术后血压(

4、140/90)用硝普钠控制，但血压不降，出现快速房颤，给心得安 1mg 好转,普萘洛尔为什么少用了,1 全面阻滞受体，非选择性 2 心得安每支5mg ，国外是1mg(Inderal) 3 药效强，静脉注射不易掌握。 4 副作用大 例二：男，6岁，20公斤，室间隔缺损修补术后，心率180次/分，给予心得安2mg，心率降至60次/分，血压低（70/40）怀疑心包填塞，床旁开胸,艾司洛尔（Esmolol）应运而生,为短效1阻滞剂，半衰期短（10min） 对心衰病人无顾虑，提高了安全性 用于插管拔管降低交感神经反应，必要时与佩尔地平合用(艾洛12mg/kg,佩尔地平1mg) 用于治疗术中室上性心动过速

5、，快速房颤及高血压 作用时间太短，需追加或泵注,1受体阻滞剂的心脏选择性,1心脏选择性是相对的 2大剂量阻滞剂可阻滞2受体 3心肌上存在功能性2 ，阻滞2可防止心肌缺血诱发的心室纤颤，因为激活2胞浆内ca2+增加，产生后电位，诱发心室纤颤,阿替洛尔（Atenolol,1.为长效1阻滞剂：12h 2.为亲水性，很少透过血脑屏障，中枢不良反应少 3.仅有口服制剂，可作冠心病人术前用药术前口服6.2512.5 mg 术前1h与合贝爽1530mg合用 4.无静脉制剂,美托洛尔（Metoprolol,1）有口服倍他乐克缓释片，一天一次平稳释放24h全面保护心脏，一片琥珀美托洛尔为47.5mg 2）为亲脂

6、性可通过血脑屏障，注射剂使用方便 3）可作为冠心病人术前用药(PO 23.547.5mg) 4）用于术中控制心动过速(IV负荷量15mg) 5）与佩尔地平合用用于术中控制降压,PDA降压麻醉记录单,PDA降压麻醉记录单,阻滞剂的重新认识,在欧洲心脏病学23届年会（ESC2001）上，多数学者认为阻滞药用于慢性心衰已从禁忌证变为常规治疗 阻滞剂降低心肌能耗，通过逆向心室重塑，改善心脏内在收缩和舒张过程，改善心脏舒缩功能 阻滞药有广泛离子通道作用，减少钠、钙内流，减少钾外流，具有“以一当三”的抗心律失常作用 阻滞剂可改善动脉粥样硬化，治疗原发性高血压,治疗快速性心律失常药物分类,类别 机制 药物

7、阻断钠通道（钠内流） 利多卡因、普罗帕酮 阻断受体（三者兼有） 美托洛尔、阿替洛尔 阻断钾通道（钾外流） 胺碘酮 、 索他洛尔 阻断钙通道（钙内流） 维拉帕米、地尔硫卓,室颤突然发生 电转复 + 静脉倍他乐克 升高室颤阈值 抗缺血 抗心律失常 恢复窦性心律 预防室颤复发,静脉倍他乐克逆转交感风暴,受体阻滞剂治疗心律失常的适应证,1.围术期心律失常 2.房颤伴快速心室率 3.电复律后室颤复发时的预防性用药 4.高交感性心血管病伴发的快速型心律失常,何谓交感风暴,当机体受到外源性或内源性儿茶酚胺（Catecholamine,Ca）刺激时，体内Ca浓度可增加1001000倍，表现为交感兴奋，交感过度

8、兴奋，交感风暴等不同状态。当Ca与心肌细胞受体结合，通过一系列酶促作用，发生连锁的瀑布反应,交感递质与受体结合后的系列酶促反应,受体阻滞剂的中枢性抗心律失常作用,1受体阻滞剂的使用范围进一步扩大,有心衰症状和射血分数降低的病人 近期或曾经发生心梗的病人，无论射血分数如何均应使用受体阻滞剂,阻滞剂是“帮手”不是“打手,阻滞剂可同时阻滞交感系统和 RAAS 降低心率，减低心肌氧耗，延长舒张期，增加冠脉灌注 阻止儿茶芬胺对心肌的直接毒性，降低猝死率,阻滞剂是“帮手”不是“打手,阻滞剂对心理应激引起的动脉粥样硬化有抑制作用，改善动脉硬化。 有效降低斑块的体积，有效减低内皮细胞损伤指数,阻滞剂是否加重低血糖？ 增加胰岛素用量,2型糖尿病患者交感活性 阻滞剂对伴有高血压的 2型糖尿病有保护作用 美托洛尔降低糖尿病死亡率（21） 对肾功能无影响,阻滞药禁忌证,急性失代偿心衰 出血或休克的心动过速 严重心动过缓或房室传导阻滞 哮喘病人 低血压,1阻滞药使用注意事项,1、从小量开始，逐渐加量至靶剂量 2、小剂量是1阻滞，大剂量则1、2同时阻滞 3