[临床医学]急性冠脉综合征的治疗进展.ppt

1、急性冠脉综合征的诊断与治疗,目录,ACS定义 ACS的分类 ACS发病机制 ACS的治疗,ACS的定义,因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。,ACS的定义,斑块的破裂+血栓的形成 ACS 是一组临床综合征,ACS的分类,非ST段抬高 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高 ST段抬高型心肌梗死（ STEMI） 猝死,ACS的分类,为何提出ACS？,急性冠脉综合征,非ST段

2、抬高,ST段抬高,UA,QMI,NQMI,NSTEMI,STEMI,具有共同的发病机制,猝死,三 ACS的发病机制,主要机制 不稳定斑块破裂血小板聚集急性血栓 形成（闭塞性和非闭塞性） 次要机制 斑块破裂后内膜损伤诱发血管收缩或痉挛 可与血栓形成并存也可单独存在粥样斑块同脂 质沉积而急剧增大,动脉粥样硬化:进展性疾病,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:11

3、5-126.,动脉粥样硬化斑块形成,内皮损伤,脂质沉积,泡沫细胞形成,血小板聚集,纤维帽形成,斑块形成,（脂质坏死物）,（纤维帽）,（脂质条纹）,（厚纤维帽）,（薄纤维帽）,（脂核）,（血小板）,斑块破裂引起急性严重事件,低灌注性 脑卒中,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块的进展过程,不稳定 心绞痛、MI,动脉源性 脑卒中,猝死,稳定性 (劳力性) 心绞痛,ASC的病理基础 不稳定斑块破裂,决定斑块破裂的因素,斑块以外的因素,周围动脉压 冠状动脉内舒张压 心率,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓

4、,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,小结,不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死,发病机制：白色血栓形成,冠脉不完全闭塞,诊断：非ST段抬高ACS,患者，王某，男，50岁突发胸骨后压榨性疼痛40分钟急查ECG如下：,诊断：ST段抬高ACS,发病机制：红色血栓形成，冠脉完全闭塞,ACS危险度分层：,为什么要进行危险度分层？ 由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加，因此，估计预后常常需要进行危险度分层。而且，具有高度可能的CAD患者，发生心血管事件的危险性大于只有低度可能性的患者。 评估危险性有助于： 1、选择治疗场所（CCU、病房或门诊） 2、治疗方法选择（血小板 Gpb/

5、a受体拮抗剂和冠脉血管重建） 3、评价患者的预后,危险性分层有那些依据？ 所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低。 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物。 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患者，应尽快获得12导联ECG。 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴性的患者，应当在6-12小时内采取第2份

6、血样标本（即症状发作后9小时）。,心肌标记物的评价 CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊断MI最有效。 肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。 CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。 使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉使用方法，努力协作，缩短测定时间。 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在发病8-12小时应再次测定。,如何

7、进行临床危险度分层（一） 组别 心绞痛类别 发作时 持续 cTnT/ （危险性） ST压低幅度 时间 cTnI 低 初发、恶化劳力型 1mm 20min 正常 无静息时发作 中 A.1个月内出现的 正常 静息性心绞痛 1mm 20min 或轻度 B.梗死后心绞痛 升高 高 A.48小时内反复 发作静息性心绞痛 1mm 20min 升高 B.梗死后心绞痛 ,如何进行临床危险度分层（二） 注解： 陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心绞痛为非梗死区缺血所致时，视为高度危险组； LVEF40%，视为高度危险组； 心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（收缩压90mmHg），

8、为高度危险组； 当横向指标不一致时，按危险度高的指标分类；,ACS的处理流程 胸闷不适或胸痛 非心原性因素 早期心电图评价 急性冠脉综合征 UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注 血清标志物评价 UA NSTEMI STEMI 48小时后评价 UA 非Q波MI Q波MI,ACS治疗,ACS 治疗目标,缓解症状 减少心肌坏死 降低死亡率 治疗并发症,减少血栓负荷 限制血栓进展 预防微栓塞 促进受损血管愈合,急性冠脉综合征的治疗,对于ST抬高的AMI需要在发病后数分钟至数小时内开通血管，使缺血的心肌获得再灌注； 对于UA和non-Q wave AMI治疗的目标是使其活动的

9、血栓在数小时或数天内稳定或不活动。 在稳定的几个月至几年内的治疗目标是治愈病变，措施包括降脂降压治疗糖尿病戒烟，从而防止斑块破裂。,STEACS(AMI)的治疗再灌注 目标： 尽早、 充分、持续开通梗塞冠脉，挽救 濒死心肌 ，保存心功能，降低死亡率。 时间依赖性-“时间就是心肌” 梗塞相关血管再通 方法： 静脉溶栓 直接PCI 急诊CABG 辅助药物治疗,常用溶栓药物 药物 剂量 用法 90min开通率 UK 150-200万U 30min VD 55-64% SK 150-200万U 60min VD 31-55% rtPA 首剂15mg iV 50mg 30min VD 82-87% 35

10、mg 60min VD,新型溶栓药物 rPA：重组纤溶酶原激活剂 TNK-tPA：TNK组织型纤溶酶原激活剂 rSaK：重组葡激酶 特点：高纤维蛋白选择性，半衰期长，出血 副作用少，可静脉冲击量给予。,溶栓治疗的绝对禁忌症 任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史 6月内缺血性卒中史 中枢神经系统损害或肿瘤 3周内严重创伤 1月内胃肠出血 已知的出血性疾病 主动脉夹层,溶栓治疗的相对禁忌症 6个月内有一过性脑缺血 口服抗凝剂 妊娠或产后1周内 外伤性复苏 收缩压180mmHg 严重肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡,胸痛12小时的处理原则 一般不溶栓 积极抗栓，抗心肌缺血治疗 出现下列情况尽早评估血

11、管： 持续性胸痛或伴有复发性缺血发作 左心功能不全（EF40%） 二尖瓣返流 严重低血压 抬高的ST段不恢复并新出现LBBB,溶栓治疗的局限性 疗效随开始用药时间延长而降低 适应症范围窄，仅1/3的病人适合溶栓 IRA开通率低，仅50%达TIMI3级血流 再闭塞和复发缺血事件高 死亡率较高,PCI治疗AMI 优点： IRA开通率95%，其中达TIMI3级者90% 死亡率低（30天死亡率3%） 脑卒中率低 再闭塞率低 适应症宽 局限： 队伍、经验、设备要求高,NSTEACS的治疗 不稳定心绞痛和非ST抬高的AMI的治疗 目的：即刻缓解缺血，预防不良后果； 措施：抗缺血治疗 抗血小板和抗血栓治疗

12、调脂治疗 PCI、CABG,抗缺血治疗的I类建议 持续性胸痛 / 临床上高危特征 有 无 卧床休息 ECG监测 吸氧 SaO2 90% 静脉硝酸甘油 -受体阻滞剂（口服或静脉） 口服-受体阻滞剂 静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑 和肺充血） IABP（持续心肌缺血或血流 动力学障碍时） ACEI（高血压、左心功能降低） ACEI,抗缺血药物的应用,抗缺血药物包括 硝酸酯类 -受体阻滞剂 CCB,抗缺血药物硝酸酯类,作用机制： 扩张冠脉改善心内膜下血流 外源性提供NO扩张冠状动脉 扩张静脉降低心肌耗氧量,抗缺血药物硝酸酯类,用法： 对于ACS患者为尽快控制AP症状，应静脉滴注硝酸甘油或二硝酸异山梨醇

13、酯。 初始剂量应由10mug/min开始，每510分钟增加10mug/min直至AP症状缓解； 应避免血压下降（SBP降至90mmhg以下）， 急性期可24小时持续静点,抗缺血药物硝酸酯类,用法： 当AP症状消失24小时候可改用口服制剂，包括： 硝酸异山梨醇酯10mg tidqid （消心痛） 半衰期45分钟，持续24小时 5单硝酸异山梨醇酯20mg bid， （长效新痛治、丽珠欣乐）半衰期45小时，持续8小时 5单硝酸异山梨醇酯控释剂40mgQd ， （长效异乐定50mg，德脉宁 ）持续18小时 为避免硝酸酯耐药，需每天有68小时的洗脱期,抗缺血药物硝酸酯类,目前尚无随机安慰剂对照试验的资料

14、证明 硝酸酯类可降低UA的心脏事件和死亡率。,抗缺血药物 -受体阻滞剂,作用机制 降低血压、心率、心肌收缩力心肌耗氧量 降低室颤阈减少室性心律失常 降低斑块机械应力防止斑块破裂,抗缺血药物 -受体阻滞剂,用法： 阿替洛尔从6.25mg，bid 开始逐渐加量。 （氨酰心安） 常用剂量25100mg/d 美托洛尔 从2550mg，tid开始逐渐增加剂量。 （美多心安，Betaloc）常用剂量150300mg/d 比索洛尔从2.5mg开始逐渐增加剂量。 （康可、博苏）常用剂量510mg/d,抗缺血药物 -受体阻滞剂,应当注意： -受体阻滞剂个体差异较大，应从小剂量开始逐渐增加剂量直至心率在休息状态下

15、不低于56次/分，并达到AP症状控制满意为止。 不应用于病窦、A-VB、低血压、心功能不良者。 许多临床试验表明：-受体阻滞剂降低了ACS的心脏事件和死亡率。,抗缺血药物 CCB,作用机制： 降低血压减慢心率抑制心肌收缩降低心肌耗氧量 扩张冠脉增加心内膜下血流 抑制血小板聚集,抗缺血药物 CCB,CCB包括： 二氢吡啶类（氨氯地平、硝苯地平、尼卡地平），较强血管选择性，外周血管扩张和反射性交感兴奋 非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米）更多负性肌力、负性变时作用和减慢房室传导作用。,抗缺血药物 CCB,适应症： 用-受体阻滞剂和硝酸酯类后仍有AP发作； 合并高血压； 冠脉痉挛； 不能耐受-受体阻滞

16、剂时可用地尔硫卓或维拉帕米,抗缺血药物 CCB,用法： 氨氯地平（络活喜） 510mg，qd， 半衰期2536小时 （PREVENT试验络活喜使严重AP患者住院和血管重建的危险分别降低35%；46%） 硝苯地平（心痛定） 1020mg，tidqid, 常用量3040mg/d 硝苯地平控释片（拜新同） 30mg，qd 维持24小时恒定血浓度 地尔硫卓（硫氮卓酮） 3060mg，tidqid，常用剂量120320mg/d。 维拉帕米（异博定） 4080mg，tidqid， 常用量120320mg/d。,抗缺血药物 CCB,注意： 氨氯地平需与-受体阻滞剂合用 当地尔硫卓需与-受体阻滞剂合用时，要注

17、意各自的剂量和心率反应； -受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用 在应用第尔硫卓与维拉帕米应注意病窦、AVB和心功能不全等禁忌症。,抗血小板治疗,斑块破裂/血管受损,内皮下胶原暴露,血小板粘附、聚集,噻氯吡啶 氯吡格雷,ADP 肾上腺素胶原 凝血酶 TXA2,ADP受体拮抗剂,ASP,环氧化酶 抑制剂,血小板活化,（GPb/a受体处于与纤维蛋白原结合状态）,整合素 替罗非班 阿昔单抗,GPb/a 受体拮抗剂,抗血小板治疗阿司匹林 机制：抑制TXA2受体激活血小板途径 效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72% 用法： 初始服用 300mg/天 长期服用 75-150mg/天,抗血小板治疗 机制：拮抗血小

18、板ADP受体，抑制其聚集 药物：1、噻氯匹定，起效慢，粒细胞下降， 用于ACS研究少； 2、氯吡格雷，口服2小时起效，不受食 物和制酸剂影响，负荷量300mg，可抑 制血小板聚集率70%；,氯吡格雷 相关研究：CAPRIE CURE PCI-CURE CREDO 结果： 1、75mg/d VS ASA325mg/d：减少终点 事件、心梗和心血管死亡相对危险分别 26%、19.2%、 7.6%； 2、服300mg后75mg /d+ASA75-325 mg/d：主要终点相对危险降低20%， 用药12月内获益持续增加。,氯吡格雷 结果: 3. 在ASA治疗基础上,用药12月,心血管死亡和 MI联合终

19、点相对危险降低31%(PCI-CURE); 4. ASA325mg基础上,PCI前300mg,28天死亡 MI和靶血管重建术相对危险降低18.5%,术前 6-24h给药,则降低38.6%,服药12月 VS 1月,联 合终点相对危险降低27%.,GPb/a受体拮抗剂 机理：阻断血小板聚集的最终通路 阿昔单抗（Abciximab）：单克隆抗体， 血浆半衰期1.0min，生物半衰期数天， 应用：静脉输注12-24小时； 整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半 衰期1.5小时，输注20-72小时； 替罗非班（Tirofiban）：非肽类化合物， 半衰期1.5小时，输注36-96小时。,GP

20、b/a受体拮抗剂 目前主张用于PCI：术前开始使用，术后 用12-96小时，阿昔单抗增加出血，减少 血小板； 未行PCI的ACS，益处不确切，不推荐使 用。,GPIIb/IIIa受体拮抗剂最快速 最直接 最完全 抑制血小板聚集,White HD. Am J Cardiol. 1997;80(4A):2B-10B.,GPIIb/IIIa 血小板聚集的必经之路,替罗非班的作用机理,PCI术后MACE风险和治疗期间血小板抑制率密切相关 -GOLD研究,Steinhubl SR, et al. Point-of-care measured platelet inhibition correlates

21、with a reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention: results of the GOLD (AU-Assessing Ultegra) multicenter study. Circulation, 2001 May 29; 103 ( 21 ): 2572-8,GOLD研究给我们提示：,常规双联抗血小板药物治疗的血小板抑制率60%，不能有效降低MACE事件 强化抗栓，需要更强有力的抗血小板药物 GPIIb/IIIa受体拮抗剂,欣维宁 （盐酸替罗非班氯化钠注射液）,

22、ACCP-8 推荐,对于拟行直接PCI的STEMI患者，建议在冠脉造影前予GP IIb/IIIa受体拮抗剂（2B）,2009中国经皮冠状动脉介入治疗推荐,STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（IIa/B）,抗凝治疗肝素,灭活血浆中凝血因子a,抗凝治疗肝素 机制：肝素抗凝血酶凝血酶复合 物，具有抗a和a活性作用 临床试验结果：降低死亡和MI发生率 降低相对危险度23% 用法：5000U iv，700-1000U/h ，VD APTT：正常的1.5-2.5倍,抗凝治疗低分子肝素,优点： 分子量小（40006000），糖单位数目小； 抑制因子a（凝血酶）的作用弱

23、，抑制因子a作用强，抗a：抗a活性比例高（2：14：1），生物利用度高； 生物半衰期长，抗凝效果呈明显剂量效应关系； 对血小板功能影响小，减少出血； 每日皮下注射12次，不须实验室监测，可由患者在家里使用,调脂治疗他汀 他汀类药物的调脂作用 改善内皮细胞功能 抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增 殖 减少斑块处的炎症反应 结果：稳定斑块,强化治疗组：立普妥20mg,ACS患者PCI后，n=70,常规治疗组： 降脂饮食为主 （如LDL-C150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）,6个月,IVUS,主要终点:通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数,IVUS,Okazaki S, et al

24、. Circulation. 2004; 110: 1061-68,ESTABLISH：ACS患者早期他汀治疗,ESTABLISH:立普妥20mg/天逆转亚洲ACS患者动脉粥样硬化斑块,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,p0.0001,立普妥20mg,常规治疗组,斑块体积变化百分比(%),n=24,n=24,ESTABLISH: 立普妥20mg治疗后斑块体积缩小,基线时 斑块面积8.6mm2,立普妥治疗后 斑块面积6.4mm2,管腔面积 10.0mm2,血管截面 18.6mm2,管腔面积 10.5mm2,血管截面 16.9mm2,斑块面积 8.6mm2,斑块面积 6.4mm2,PCI术前启动阿托伐他汀显著降低30天主要不良心脏事件,44%,P0.00001,术后30天 MACE,Circulation. 2011;123:1622-1632.,高剂量他汀,对照,P0.00001,PCI术后天数,主要不良心脏事件发生率（%）,常用药物及推荐剂量 ACS患者越早应用他汀类药物越好 阿托伐他汀 20-80mg/d 洛伐他汀 10-80mg/d 普伐他汀 10-80mg/d 辛伐他汀 10-40mg/d 氟伐他汀 10-80mg/d,PTCA的适应证,临床： 急性心肌梗死 心绞痛 病变：