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微型企业财政补助资金支付申请表企业名称企业 负责人企业住所联系电话开户银行银行待添加的隐藏文字内容2账号财政补助资金支付意向用途金额（元）支付对象全称开户银行银行账号金额大写 承诺：本企业将严格按照以上支付意向通过开户银行主动办理财政补助资金的支付结算。 法定代表人： （公章） 年 月 日工商所审查意见审核人： （公章） 年 月 日微企科审查意见审核人： （公章） 年 月 日区县微企办领导意见审核人： （公章）年 月 日 申请企业留存 微企办留存 银行留存备注： 1.一份申请书对应一笔财政补助资金支付事项，金额大小写须一致，内容涂改无效；为便于印鉴核对，请加盖公章于空白处，勿压线、压字。2.本表一式3份，申请企业、微企办、银行各留存1份，请在表头相应单位前打。附件2微型企业自有资金使用情况表单位：万元企业名称注册资金万元自筹万元财政补助万元开户行账号成立时间联系人联系电话序号时间使用项目金额支付方式支付对象开户行银行账号 我单位郑重承诺：以上交易情况真实、客观，无编造、变造、虚设和隐瞒等虚假内容，若出现与真实情况不符的愿意承担相应的责任。 特此承诺。 企业负责人签字： （企业公章） 时间 ： 年 月 日备注： 1、支付方式为现金的，可不填写支付对象的开户行

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