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三级贫困证明表格 学校:_ 院(系):_ 专业:_ 班级:_ 姓 名 入学日期 学 号 _号码 本人 _ 家庭详细住址户口类型 城镇 农村 _家庭 _ _ 家庭所在县是否属于国家贫困县是 否 低保户是 否 低收入 是 否 家庭月人均收入/总人口数主要经济 家中是否欠债 是 否 具体说明:特殊情况孤儿 烈属 单亲 父亲是否有疾病 是 否 具体说明:母亲是否有疾病 是 否 具体说明: 家庭成员年龄与本人关系职业工作单位月收 _系 _ 造成家庭经济困难的主要原因 相关部门意见 经办人签字: 村委会或居委会(盖章) 日期: 经办人签字: 乡镇或街道办民政科(盖章) 日期: 经办人签字: 区(县、市)民政局(盖章) 日期: 详细地址 邮编 _ _ 填表日期:_年_月_日 模板,内容仅供参考

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