（推荐）GP-IIb-IIIa-受体拮抗剂研究新进展

1、GPb/a 受体拮抗剂临床应用的新进展,GPb/a受体拮抗剂在STEMI的应用 GPb/a受体拮抗剂在NSTE-ACS的应用,血小板粘附,血小板聚集,血小板激活,血小板凝块,血栓形成过程中血小板的激活及药物干预,氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑,安步乐克,阿斯匹林,UFH/LMWH、华法令、水蛭素,GP IIb/IIIa受体拮抗剂,溶栓剂,主要抗血小板药物作用机制,抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗,2008年ESC ：STEMI 最新指南建议,STEMI 的治疗 - ACCP 8,溶栓治疗 不推荐使用GP IIb/IIIa inhibitor（ abciximab）+ 半量reteplase

2、 or tenecteplase + low-dose IV UFH 三联治疗(Grade 1B). 不推荐使用streptokinase + 任何GP IIb/IIIa inhibitor (Grade 2B). 直接（紧急）PCI治疗 推荐在PCI 术中给以 abciximab (Grade 1B). 推荐在冠脉造影前给以 GP IIb/IIIa inhibitor (Grade 2B). 推荐剂量为：abciximab 0.25 mg/kg IV bolus followed by 0.125 g/kg/min (maximum, 10 g/min) for 12 h； eptifiba

3、tide 为 180 g IV boluses (10 min apart) followed by 2.0 g/ kg/min infusion for 1224 h；tirofiban is 25 g/kg IV bolus followed by 0.15 g/kg/min for 24 h. 不推荐在PCI 术前给以溶栓剂作易化治疗 (Grade 1B).,推荐溶栓治疗，不推荐溶栓 + GP IIb/IIIa inhibitor ( 1B ) 推荐直接 PCI，术中使用abciximab ( 1B ) 推荐冠脉造影前给以 IV GP IIb/IIIa inhibitor（包括tirof

4、iban）( 2B ),3个国家24个中心 STEMI n=1398 院前（救护车/指定医疗中心）诊断,随机,高负荷剂量替罗非班组，HBD替罗非班25ug/kg iv 3 min 0.15ug/kg/min iv 18-24h 阿司匹林 500mg 肝 素 5000IU 氯吡格雷 600mg,安慰剂组 阿司匹林 500mg 肝 素 5000IU 氯吡格雷 600mg,PCI,替罗非班25ug/kg iv 3 0.15ug/kg/min iv 18-24h,急性心肌梗死行介入治疗的患者院前应用替罗非班的疗效（Ongoing Tirofiban in Myocardial Infarction E

5、valuation 2 Trial，ON-TIME 2）,PCI后1小时残留的ST段偏移 PCI后TIMI帧数和心肌梗死终止（定义为肌酸激酶没有升高） 30天后MACE发生率、死亡率、出血率等,ESC 2008,实 验 结 果, ST段的偏移, TIMI帧数 心梗终止,实 验 结 果, 30天后MACE发生率、死亡率、出血率等,症状发生后早期诊断（ 75 min）的患者的 MACE 与安慰剂组相比无显著性差异 症状发生后早期诊断并给以替罗非班预治疗的获益最大,结 论,对On-TIME 2试验的两个研究阶段进行综合分析的结果显示在STEMI患者中，早期院前给予替罗非班可导致显著的ST段回落，心肌

6、梗死终止的比例明显增高。 另外，临床结果发现替罗非班组患者 PCI术后心血管事件发生率 显著降低，而患者的出血发生率没有明显的增加，因此提高了临 床的净获益，但仍需进行严密监测。 在症状发生后院前早期给予替罗非班治疗尤其有效，因此，不应 延迟至患者在到达导管室后才给药。,抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗,2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南,极高危患者（符合以下1项或多项） 严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30min，濒临MI表现。 心肌生物标志物显著升高和/ 或心电图示ST段显著压低（ 2 mm）持续不恢复或范围扩大。 有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心源性休克表现。 严重

7、恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。,中/高危患者(符合以下1项或多项）： 心肌生物标志物升高。 心电图有ST段压低（ 2 mm）。 强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛。 有MI病史。 造影显示冠状动脉狭窄病史。 PCI后或CABG后。 左心室射血分数（LVEF） 40。 糖尿病。 肾功能不全（肾小球滤过率60ml/min）,对极高危患者推荐行紧急 PCI( 2h内）,对中/高危患者推荐行早期 PCI(72h内）,NSTE ACS的危险分层 / PCI治疗推荐：,A,B,B,B,UA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。,在实施诊断

8、性CAG前或PCI术前即可给药均可。,STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。,接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变（如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险。,2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南 PCI术的药物治疗：,UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。,B,2007年 ESC和ACC/AHA指南的比较,ACC/AHA指南推荐 （A）,对于选择早期有创策略的患者，建议

9、在诊断性冠脉造影之前（上游）开始强化的抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、和/或静脉内GP IIb/IIIa抑制剂（首选依替巴肽或替罗非班） 对于选择早期保守策略、后因缺血作择期PCI的患者，建议在诊断性冠脉造影之前(上游)静脉内给以 GP IIb/IIIa抑制剂（首选依替巴肽或替罗非班）,ESC指南推荐 （a-A）,对于中等和高危的患者，建议在口服抗血小板的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为初始的治疗，以及此后择期PCI 的上游治疗 对于选择早期有创策略的患者，在施行诊断性冠状动脉造影之前（上游）应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷或静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂,对于中高危的

10、患者，均建议在使用口服抗血小板基础上，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 尽管欧/美指南的推荐力度有差别，但从指南可以看出，在中高危的NSTE ACS患者中， GP IIb/IIIa受体拮抗剂作为常规抗血小板药物使用的趋势已更加明朗,NSTE-ACS 的治疗 - ACCP 8,对于中、高度缺血风险（持续胸痛、血流动力学不稳定、TNI阳性、或ECG动态改变）、且计划行早期介入策略的患者，推荐如下： A. 使用clopidogrel (300 mg po bolus, followed by 75 mg/d) 或小分子 IV GP IIb/IIIa inhibitor (eptifibatide

11、or tirofiban)作上游治疗 Grade 1A B. 同时使用上述两者作上游治疗，但按体重和肾功能调整GP IIb/IIIa inhibitor 的剂量(Grade 2A). C. 除非患者已经知道冠脉造影结果、且计划在24小时内行PCI，不推荐用 abciximab 作起始治疗(Grade 1A). 对于中、高度风险、计划行早期药物或延迟介入策略的患者，推荐如下： A. 使用clopidogrel 作上游治疗 Grade 1A B. 使用clopidogrel 和小分子 IV GP IIb/IIIa inhibitor 两者作上游治疗 (Grade 2B). 对于行PCI治疗的患者，

12、推荐同时使用clopidogrel 和 IV GP IIb/IIIa inhibitor (Grade 1A), A. 术前2小时给以clopidogrel 负荷剂量 600 mg ，此后 75 mg/d (Grade 1B) B. 未行上游治疗的PCI患者推荐给 GP IIb/IIIa antagonist (abciximab or eptifibatide)Grade 1A ；不推荐使用tirofiban 替代abciximab (Grade 1B).,推荐早期作缺血风险评估 中度、高度风险的患者， 除非已知冠脉造影结果、且计划在24小时内行PCI 可选 abciximab外 不论采取何

13、种治疗策略（早期介入、早期药物、延迟介入） 都推荐给以小分子 IV GP IIb/IIIa（tirofiban/ eptifibatide ）治疗,2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南,应用普通肝素剂量的建议： 与 GP IIb/IIIa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素 未与 GP IIb/IIIa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素,剂量：50 70 U/kg，ACT 200,剂量：60 100 U/kg，ACT : 250 350 s,确诊为高危NSTE ACS（n=160） 阿司匹林：300mg负荷，100mg/d维持 氯吡格雷：300mg负荷，75mg/d维持 依诺肝素： 1 mg/kg每

14、12小时皮下注射1次,早期应用组（n=80） 冠脉造影前46 h开始应用欣维宁 10mg/kg 负荷3min, 0.15g/kg/min 维持24-36h,即刻应用组（n=80） PCI中导丝通过冠脉病变后开始应用欣维宁 10mg/kg 负荷3min, 0.15g/kg/min 维持24-36h,随机分组,高危急性冠状动脉综合征介入治疗早期或即刻应用欣维宁对主要事件的影响 - 周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院,Chin Med J 2009;122(15):1732-1737,研 究 结 果,PCI后180d内的MACE,随着年龄增加，180 d MACE发生率可增加 1.2倍； 合并高血

15、压的患者，MACE发生率增加 4.2倍； 合并2型糖尿病的患者，MACE发生率增加高达 13.6倍； 替罗非班的应用时机是排列第4位的危险因素，术中应用替罗非班的MACE发生率是术前早期应用的 2.4倍。,MACE相关危险因素的多元回归分析：,研 究 结 果,出血并发症和血小板减少症的发生率,高危 NSTE ACS患者PCI术前早期应用欣维宁能较早地强化抗血小板治疗，有降低MACE发生率、改善预后的趋势。 欣维宁的两种应用时机影响预后的差异未达到显著性水平，可能与样本量不够大、或者欣维宁的应用剂量有关，确切原因有待进一步研究。,总 结,最新的指南和研究表明：对STEMI患者 和中/高危的NST

16、E ACS患者应该在口服抗血小板药物的基础上，给以GP IIb/ IIIa受体拮抗剂，尤其是选择PCI 治疗者，能够降低MACE发生率、改善预后 给以GP IIb/ IIIa受体拮抗剂治疗的时机越早（比如入院前给以、冠脉造影前给以），能较早地强化抗血小板治疗，患者获益更大 给以GP IIb/ IIIa受体拮抗剂并不明显增加大出血的发生率，因而是安全的 替罗非班的应用范围及指南的推荐级别已有很大提高，值得临床积极使用,国内首个GPb/a受体拮抗剂欣维宁,欣维宁的药代动力学参数,半衰期：约为 2h3h 达峰时间：静脉注射 5min 血小板抑制率93% 作用可逆：停药1.5 4h，血小板功能迅速恢复

17、,欣维宁的使用方法,ACS 的药物治疗（UA/NSTEMI） 0.4g/kg/min 静脉滴注30min ；0.1g/kg/min 48108h 体重60公斤：28 ml/h 30分钟；7 ml/h 72h ACS的介入PCI治疗（UA/NSTEMI/STEMI） 10g/kg iv（5分钟内）；0.15g/kg/min36h 体重60公斤：12 ml iv（3分钟） ；11 ml/h36h 严重肾功能不全 肌肝清除率小于30 ml/min时，剂量50% 老年或女性病人不推荐调整剂量,欣维宁的应用范围,ACS AMI、中/高危UA和NSTEMI PCI术中 血栓负荷较重者 慢血流、无血流者 斑

18、块负荷重，预扩后远端栓塞风险高者 溃疡或瘤样扩张病变者 PCI术后 血栓形成风险高者：置入多枚支架、糖尿病、多支病变、长支架 血小板增高症或者血小板功能亢进者 等待外科手术者 术前10天停ASA、术前1周停氯吡格雷；术前4h停欣维宁,欣维宁的使用时机和持续时间,使用时机 越早越好 持续时间 ACS患者至少48h，PCI 患者术后至少36h 个体化 给药早，剂量足，监测及时，持续时间个体化,动脉穿刺注意事项 部位合适 不预先扩张隧道 一针见血，禁止穿刺血管后壁 动脉迂曲者使用长鞘 操作注意事项 动脉硬化严重者使用超滑导丝 关键部位，透视下操作导丝、导管和其它进出血管的器械 支架、IVUS或OCT后一定做造影 穿刺部位止血（一定造影后进行） 缝合止血者：更换鞘管前充分扩张隧道 封堵止血者：不过度牵拉封堵伞 压迫器止血者：位置准确，力度合适，观察严密 隧道出血的预防,体会-使用欣维宁时PCI操作的注意事项,体会-使用欣维宁的其它注意事项,用药期间尽量减少皮下、肌肉注射和动静脉穿刺操作，必须进行时，注射后要充分压迫止血 预计手术期间可能需要导尿、大静脉或心包穿刺置管者，应在使用欣维宁前至少24h进行，不得已进行导尿或其它有创操作时，要选择型号小的导管，操作非常小心，尽量避免额外损伤。 用药期间必须行经鼻气管插管或插鼻胃管时，应尽量使用小型号导管且谨慎操