流行病学基本知识

1、.1 .2 培训目标培训目标 了解健康管理师学习和了解流行病学及 医学统计学基本知识的意义； 了解健康管理工作常用的流行病学和医 学统计学的基本概念、统计指标和研究 方法。 .3 学习意义学习意义 流行病学和医学统计学是预防医学中的 主干学科 基本概念、基本知识和基本技能的学习 和掌握对健康管理师 科学思维方式的培养 知识结构的完善 专业工作能力的提高 .4 流流 行行 病病 学学 基本知识基本知识 .5 一、基本概念一、基本概念 .6 1.1.现代流行病学的定义现代流行病学的定义: : 研究人群中疾病和健康动态分布及影响因研究人群中疾病和健康动态分布及影响因 素，藉以探索病因和流行规律，拟定

2、并评价防治素，藉以探索病因和流行规律，拟定并评价防治 疾病、增进健康的对策和措施的科学。疾病、增进健康的对策和措施的科学。 对医学其他专业而论，流行病学已成为一门对医学其他专业而论，流行病学已成为一门 方法学。方法学。 .7 1959-19611959-1961年间年间, ,西欧国家西欧国家( (尤其是前尤其是前 西德和英国西德和英国) )出现近万例新生儿短肢畸形出现近万例新生儿短肢畸形, , 数千例残疾儿。数千例残疾儿。 1.1.首先首先, ,临床医发现并先后报道临床医发现并先后报道: : 可能与孕妇服用反应停可能与孕妇服用反应停( (新止吐药新止吐药) )有关。有关。 2.2.儿科医生儿科

3、医生LenzLenz调查了不同国家短肢畸形调查了不同国家短肢畸形 病例数与反应停销售量的关系。病例数与反应停销售量的关系。 .8 表表 反应停销售量与短肢畸形的关系反应停销售量与短肢畸形的关系 - 国家国家 反应停销售量反应停销售量( (公斤公斤) ) 短肢畸形病例数短肢畸形病例数 - 西德西德 30 099 5 00030 099 5 000 英国英国 5 769 3495 769 349 比利时比利时 258 26258 26 奥地利奥地利 207 8207 8 荷兰荷兰 140 25140 25 挪威挪威 60 1160 11 瑞士瑞士 113 6113 6 葡萄牙葡萄牙 37 237

4、2 美国美国 25 1725 17* * - * *7 7例的反应停从国外购入例的反应停从国外购入 .9 3.Daris3.Daris等报告了反应停等报告了反应停 销售量与短肢畸形在时间分布销售量与短肢畸形在时间分布 上的联系（见图）。上的联系（见图）。 .10 短肢畸形例数 反应停销售量（占总销售量的比例） 图 前西德反应停销售总量（虚线） 与短肢畸形病例数（实线）的时间分布 .11 4. 4.回顾性回顾性( (病例对照病例对照) )研究研究 表表 反应停与短肢畸形的回顾性研究反应停与短肢畸形的回顾性研究 - 服用反应停史服用反应停史 病例组母亲病例组母亲 对照组母亲对照组母亲 - 有有 1

5、2 212 2 无无 38 9838 98 - 合计合计 50 10050 100 有服用反应停史的比例有服用反应停史的比例 24.0% 2.2%24.0% 2.2% - OR=15.5 (3.1-105.4) P0.007 OR=15.5 (3.1-105.4) P0.007 .12 5. 5.前瞻性前瞻性( (队列队列) )研究研究 表表 反应停与短肢畸形的前瞻性研究反应停与短肢畸形的前瞻性研究 儿童肢体缺陷儿童肢体缺陷 - - 肢体缺陷肢体缺陷 组组 有有 无无 合计合计 _发生发生%_ %_ 妊娠初妊娠初8 8周周 服用反应停服用反应停 10 14 24 42.00 %10 14 24

6、 42.00 % 妊娠早期未妊娠早期未 服用反应停服用反应停 51 21434 21485 0.24 %51 21434 21485 0.24 % - RR = 175 (102-303) P0.001 RR = 175 (102-303) P0.001 .13 2.2.流行病学的任务：流行病学的任务： 流行病学的任务大体上可以分为三个阶段，流行病学的任务大体上可以分为三个阶段， 第一阶段的任务是第一阶段的任务是“揭示现象揭示现象”，即揭示流行，即揭示流行 （主要是传染病）或分布（主要是传染病）或分布 （其它疾病、伤害（其它疾病、伤害 与健康）的现象。第二阶段为与健康）的现象。第二阶段为“找出

7、原因或影找出原因或影 响因素响因素”，即从分析现象入手找出流行与分布，即从分析现象入手找出流行与分布 的规律、原因或影响因素。第三阶段为的规律、原因或影响因素。第三阶段为“提供提供 措施措施”，即合理利用前两阶段的结果，找出预，即合理利用前两阶段的结果，找出预 防或处置的策略与措施。依序完成上述三个阶防或处置的策略与措施。依序完成上述三个阶 段的任务，才算完整的流行病学工作段的任务，才算完整的流行病学工作。 .14 3.3.流行病学研究方法的概述流行病学研究方法的概述: : 是一种揉和了是一种揉和了社会学社会学和和统计学统计学的宏观医学调的宏观医学调 查分析方法。查分析方法。 利用观察、询问和

8、各种检查手段来调查人群利用观察、询问和各种检查手段来调查人群 中的疾病和健康状况，客观地描述其发生中的疾病和健康状况，客观地描述其发生频率频率和和分分 布布的特点，分析造成这种频率和分布的的特点，分析造成这种频率和分布的原因原因，恰当，恰当 合理解释研究结果并得出合理解释研究结果并得出结论结论。 .15 横断面研究 比例死亡比研究 描述性研究 观察性研究 生态学研究 病例对照研究 队列研究（随访研究） 分析性研究 流行病学研究 临床试验 实验性研究 现场试验 社区干预试验和整群随机试验 理论流行病学 理论性研究 流行病学方法研究 图图101 流行病学研究方法分类流行病学研究方法分类 .16 二

9、、常用指标二、常用指标 .17 （一）率和比（一）率和比 1.比例比例 比例（比例（proportionproportion）是表示同一事物局部与）是表示同一事物局部与 总体之间数量上的比值，分子和分母的单位相总体之间数量上的比值，分子和分母的单位相 同，而且分子包含于分母之中。常用同，而且分子包含于分母之中。常用P=a/(a+b) P=a/(a+b) 来表示。来表示。 .18 2.比或相对比比或相对比 比（比（ratioratio）也称相对比，是表示两个数）也称相对比，是表示两个数 相除所得的值，表示分子和分母间的数量关系相除所得的值，表示分子和分母间的数量关系 但互不包含；说明两者的相对水

10、平，常用但互不包含；说明两者的相对水平，常用 倍数或百分数表示（如：性别比）。倍数或百分数表示（如：性别比）。 相对比相对比= =甲指标甲指标/ /乙指标（或乙指标（或100%100%）。）。 .19 某品牌喜好市场调查某品牌喜好市场调查 年龄组年龄组调查人数调查人数 喜好人数喜好人数 喜好率喜好率() 10%)(10%)下结论要谨慎下结论要谨慎 若若2020，则研究的真实性值得怀疑，则研究的真实性值得怀疑 .81 四四. . 资料分析资料分析 （统计指标）统计指标） 1 1.发病率、死亡率发病率、死亡率 ( (分母：人分母：人- -时、人时、人- -月、人月、人- -年年) ) 暴露人年暴露

11、人年= = 观察人数观察人数观察年数观察年数 .82 2.相对危险度相对危险度(relative Risk, RR) 暴露人群暴露人群( (组组) )某病发病某病发病( (或死亡或死亡) )率率I 概念概念= - = - 非暴露人群非暴露人群( (组组) )某病发病某病发病( (或死亡或死亡) )率率I0 a/N0 c/N1 RR = .83 含义为含义为: :危险性的估计危险性的估计 意义意义: :衡量暴露因素与疾病联系强度的指标衡量暴露因素与疾病联系强度的指标 RR1 RR1 正相关正相关 危险因素危险因素 (RR3) (RR3) RR1 RR1 负相关负相关 保护因素保护因素 RR=1

12、RR=1 无联系无联系 表示暴露者患某种疾病的危险性较无表示暴露者患某种疾病的危险性较无 暴露者高的程度。暴露者高的程度。 .84 3. 特异危险度或归因危险度特异危险度或归因危险度 (attributable risk ，AR) 是指暴露组的发病是指暴露组的发病(死亡死亡)率率I1与与 非暴露组的发病非暴露组的发病(死亡死亡)率率I0之差。之差。 表示暴露者中完全由某暴露因素表示暴露者中完全由某暴露因素 所致的发病率或死亡率。所致的发病率或死亡率。 AR = I1 - I0 或或= I0(RR-1) .85 例例. Doll 和和 Hill调查了英国调查了英国35岁以上男岁以上男 性医生吸烟

13、习惯与肺癌死亡率的关系性医生吸烟习惯与肺癌死亡率的关系: 不吸不吸 烟组暴露人年为烟组暴露人年为15107, 死亡数死亡数1人人, 年死亡率年死亡率 0.07%; 重度吸烟者重度吸烟者(25g/日以上日以上)的暴露人年的暴露人年 为为23415, 死亡数为死亡数为34, 年死亡率年死亡率1.66%。 RR=1.660.07=24 AR=1.66%-0.07%=1.59% 表明：吸烟者中，由于吸烟所致的肺癌表明：吸烟者中，由于吸烟所致的肺癌 发病率为发病率为 1.59% .86 病病 例例 对对 照照 研研 究究 .87 1、定义定义: : 它是选择一组能代表所研究疾病特征的患者它是选择一组能代

14、表所研究疾病特征的患者 作为病例组作为病例组, ,同时选择一组未患该病但与同时选择一组未患该病但与 病例组有可比性的个体作为对照组病例组有可比性的个体作为对照组; ; 用同样的方法调查两组对象过去有无暴露于用同样的方法调查两组对象过去有无暴露于 某种某种( (些些) )可疑病因的历史及其暴露的程度可疑病因的历史及其暴露的程度; ; 通过分析比较两组对象的暴露史的差别通过分析比较两组对象的暴露史的差别 有无统计学显著性意义有无统计学显著性意义; ; 藉以推断暴露因素作为病因的可能性藉以推断暴露因素作为病因的可能性。 .88 2 2、特点、特点: : 是在疾病发生后进行的是在疾病发生后进行的; ;

15、 研究对象是按有病与否分成病例组研究对象是按有病与否分成病例组 和对照组和对照组; ; 属回顾性研究属回顾性研究; ; 由果推因由果推因, ,即发病与暴露的可能关联即发病与暴露的可能关联 只能了解两组的暴露率或暴露水平只能了解两组的暴露率或暴露水平。 .89 二、病例与对照的选择二、病例与对照的选择 ( (一一) )基本原则基本原则: : 1.1.代表性好代表性好: :病例要是以代表总体的病病例要是以代表总体的病 例例, , 对照是以代表产生病例的总体对照是以代表产生病例的总体 2.2.可比性好可比性好: :两组在主要非研究因素两组在主要非研究因素 方面无明显差异方面无明显差异 3.3.诊断明

16、确诊断明确: :金标准或国际、国内统一金标准或国际、国内统一 标准标准, , 对照亦应肯定排除该病对照亦应肯定排除该病 4.4.所选对象都必须具有暴露于调查因所选对象都必须具有暴露于调查因 素或患该病的可能性素或患该病的可能性 .90 ( (二二) )来源来源: : 1.1.医院人群医院人群 病例组病例组: :某个某个/ /几个医院某一时期内几个医院某一时期内 病人最好连续收集新病例病人最好连续收集新病例 对照组对照组: : 同期、同医院其他科病人同期、同医院其他科病人 优点优点: :简单易行简单易行, ,合作良好合作良好 缺点缺点: :代表性不易保证代表性不易保证, , 选择、入院率选择、入

17、院率 等偏倚等偏倚 .91 选择偏倚选择偏倚 患者患者: : 在何医院就诊除与患病性质有在何医院就诊除与患病性质有 关外关外, ,还有经济收入还有经济收入, ,文化水平、文化水平、 职业、依从性职业、依从性 医院医院: : 对入院的病人也有选择对入院的病人也有选择( (胸外、胸外、 肿瘤等肿瘤等) ) 研究者研究者: :诊断标准的选择诊断标准的选择 .92 2.2.一般人群一般人群: : 病例病例: :某地区某地区( (单位单位) )某时期全人群中某时期全人群中 的全部病例或随机抽样样本的全部病例或随机抽样样本 对照对照: :与病例同一人群人中随机选择与病例同一人群人中随机选择 优点优点: :

18、代表性较好代表性较好 偏倚小偏倚小 缺点缺点: :资料不易收集资料不易收集, ,费时费力费时费力( (普查普查 基础、疾病报告、登记基础、疾病报告、登记) ) .93 3.3.两类人群联合应用两类人群联合应用: : 以医院为基础的研究以医院为基础的研究, ,可另设一个可另设一个 人群对照人群对照, ,当病例组分别与医院对照和当病例组分别与医院对照和 人群对照的比较结果相接近，则可靠人群对照的比较结果相接近，则可靠 性性 ，并具有了一般人群的代表性。，并具有了一般人群的代表性。 .94 表表 各危险因素的冠心病比值比各危险因素的冠心病比值比 危险因素危险因素 冠心病组冠心病组 医院对照医院对照

19、OR OR 人群对照组人群对照组 OR OR + - + - + - + - + - + - 高血压史高血压史 84 57 29 98 4.98 29 98 4.9884 57 29 98 4.98 29 98 4.98 冠心病家族史冠心病家族史 33 108 8 119 4.45 11 116 3.2233 108 8 119 4.45 11 116 3.22 吸烟吸烟 85 22 59 34 2.23 58 35 2.3385 22 59 34 2.23 58 35 2.33 饮酒饮酒 69 72 57 70 1.18 59 68 1.1169 72 57 70 1.18 59 68 1.

20、11 精神刺激史精神刺激史 47 94 17 110 3.24 22 105 2.3947 94 17 110 3.24 22 105 2.39 .95 三、资料收集三、资料收集 1 1确定调查项目（拟定调查表）确定调查项目（拟定调查表） 一般项目一般项目: : 外部特征人口学等外部特征人口学等 核对项目核对项目: : 诊断、医院、日期、住院号诊断、医院、日期、住院号 调查项目调查项目: : 研究的因素研究的因素: :客观、定量客观、定量 要求要求: : 项目齐全项目齐全 指标恰当指标恰当 突出重点突出重点 便于统计便于统计 2. 2. 统一标准统一标准: : 诊断、暴露状态划分诊断、暴露状态

21、划分, , 项目调查的执行定义项目调查的执行定义 .96 3.3.培训调查员培训调查员: :减少调查偏倚减少调查偏倚 要求要求: : 客观、实事求是客观、实事求是 任务任务: : 询问填表、收集资料询问填表、收集资料( (病历、病历、 人口登记人口登记) )、收集血标本、收集血标本 4.4.核对质控核对质控: : 调查结果抽样复查、录音核对调查结果抽样复查、录音核对 信息偏倚：信息偏倚：调查时间、环境程序一调查时间、环境程序一 致或接近、理化致或接近、理化( (血清学血清学) ) 指标检测：指标检测：采取盲法采取盲法 .97 四、结果分析四、结果分析 资料的检查、核对、补漏资料的检查、核对、补

22、漏 。可靠性、可靠性、 准确性准确性评价评价。 （一）均衡性检验（一）均衡性检验: : 是检验病例组与对照组在研究因素以是检验病例组与对照组在研究因素以 外的其他主要特征或混杂因子方面有否可外的其他主要特征或混杂因子方面有否可 比性比性(X(X2 2 、 、t)t) .98 举例举例:Doll :Doll 与与HillHill有关吸烟与肺癌的病例对照研究有关吸烟与肺癌的病例对照研究 表表 肺癌病人和配对对照病人的均衡性肺癌病人和配对对照病人的均衡性 - 比较项目比较项目 肺癌数肺癌数 对照数对照数 比较项目比较项目 肺癌肺癌 对照对照 男男 女女 男男 女女 男女总数男女总数 男女总量男女总量

23、 年龄年龄 访问地区访问地区 - 2525 17 3 17 3 17 3 17 3 伦敦伦敦 1035 10351035 1035 3535 116 15 116 15 116 15 116 15 布里斯托尔布里斯托尔 73 7373 73 4545 493 38 493 38 493 38 493 38 剑桥剑桥 36 3636 36 5555 545 34 545 34 545 34 545 34 利兹利兹 58 5858 58 656574 186 18 186 18 74 186 18 186 18 纽卡斯尔纽卡斯尔 263 263263 263 合计合计 1357 108 1357

24、108 1357 108 1357 108 合计合计 14651465 1465 1465 .99 - 社会阶层社会阶层 居住地区居住地区 - 1 39 53 1 39 53 伦敦伦敦 791 900791 900 2 165 172 2 165 172 其他地区其他地区 225 181225 181 自治城市自治城市 3 750 720 3 750 720 其他都市区其他都市区 275 213275 213 4 172 198 4 172 198 农村农村 155 164155 164 5 231 214 5 231 214 外国外国 19 719 7 合计合计 1357 1357 1357

25、 1357 合计合计 1465 1465 1465 1465 - - DollDoll和和Hill, 1952Hill, 1952年年 .100 ( (二二) )研究因素与疾病的联系及强度分析研究因素与疾病的联系及强度分析 资料形式资料形式: : 分组资料分组资料 配对资料配对资料 2 2 值 值: : 相关与否相关与否 OROR及及95%95%可信限可信限: :联系强度联系强度 剂量反应关系分析剂量反应关系分析 统计学分析统计学分析: : .101 比值比比值比(odds Ratio, OR) 病例对照研究不能计算人群病例对照研究不能计算人群( (组组) )中某病中某病 发病发病( (或死亡

26、或死亡) )率，仅能得到暴露者和非暴露率，仅能得到暴露者和非暴露 者的比值比例者的比值比例(odds Ratio)(odds Ratio)。 当病例组和对照组的代表性较好当病例组和对照组的代表性较好, ,人群人群 发病率较低时发病率较低时 OR OR 可作为可作为 RR RR 的估计值。的估计值。 其公式其公式: : a/c ad OR = - = - b/d bc .102 结果统计的基本格式结果统计的基本格式: : 表表1 1 病例与对照暴露史的比较病例与对照暴露史的比较 病例组病例组 对照组对照组 - - 有暴露有暴露a a (80)(80) b b (40) (40) 无暴露无暴露 c

27、 c (20)(20) d d (60) (60) _ _ 计计 a+c b+da+c b+d .103 优点优点: : 1.1.所需样本量小所需样本量小, ,病例容易找到病例容易找到, ,因因 此工作量小此工作量小, ,所需人力物力少所需人力物力少, ,易易 进行进行, ,出结果快出结果快; ; 2. 2.尤其适合一病多因的研究尤其适合一病多因的研究 3.3.适合于病因复杂、发病率低适合于病因复杂、发病率低, ,潜伏潜伏 期长的疾病研究期长的疾病研究 .104 缺点: 1.1.不能计算不能计算RRRR值值 2.2.回忆偏倚（测量偏倚）回忆偏倚（测量偏倚） 易产生易产生, , 不可避免不可避免

28、, ,但可估计其大小但可估计其大小 倾向性倾向性: : 双盲双盲, , 调查录音调查录音 .105 两种研究方法的比较两种研究方法的比较： 队列研究是先确定研究对象是否暴露队列研究是先确定研究对象是否暴露 ( (因因) )发病发病( (果果) ) 又称又称“前瞻性研究前瞻性研究” (prospective study)(prospective study)。 而病而病- -对是先确定是否患病对是先确定是否患病( (果果)暴露暴露 ( (因因) )又称又称“回顾性调查回顾性调查” (retrospective (retrospective study) study) .106 过去过去 现在现在

29、 将来将来 队列研究队列研究: : 从现在暴露追踪到将来的结果从现在暴露追踪到将来的结果 回顾性（病例对照）研究回顾性（病例对照）研究: : 从现在的结果追踪过去某一时期的暴露从现在的结果追踪过去某一时期的暴露 .107 项目项目 病例对照病例对照( (回顾回顾) ) 队列队列( (前瞻前瞻) ) 分分 组组病例病例+ +对照对照 暴露暴露+ +非暴露非暴露 时间方向时间方向 现在现在过去过去 现在现在将来将来 适用范围适用范围 罕见病罕见病 常见病常见病 常见病常见病 病病 因因 可同时调查多种因素可同时调查多种因素 一般单因素一般单因素 样本量样本量 较小较小 一般较大一般较大 发病率发病

30、率 不能直接计算不能直接计算 可直接计算（暴露人年可直接计算（暴露人年) ) 相对危险度相对危险度 用用OROR估计估计 计算真值计算真值 偏偏 倚倚 回忆、选择回忆、选择( (代表性代表性) ) 失访、信息失访、信息 混杂混杂( (可比性可比性) ) 错分错分 论证强度论证强度 较较 差差 较较 好好 实施难易实施难易 简便易行，人财力少简便易行，人财力少 花费大时间长，难组织花费大时间长，难组织 相互关系相互关系 先回顾先回顾 后前瞻后前瞻 提出病因提出病因 验证病因验证病因 结果结果 原因原因 推测推测 因果关系因果关系原因原因 结果结果 观察观察 .108 实实 验验 性性 研研 究究

31、 .109 实验性研究（实验性研究（experimental studyexperimental study）的本）的本 性质是研究者在一定程度上掌握着实验的条性质是研究者在一定程度上掌握着实验的条 件，主动给予研究对象某种干预措施。实验研件，主动给予研究对象某种干预措施。实验研 究又称干预研究（究又称干预研究（interventional trialinterventional trial）。）。 其主要研究类型有：临床试验、现场试其主要研究类型有：临床试验、现场试 验、社区试验和类实验等。验、社区试验和类实验等。 .110 1.临床试验临床试验 临床试验（临床试验（clinical tri

32、alclinical trial）是在临床上评价）是在临床上评价 新药、新疗法疗效的一种试验，目的是观察和论证新药、新疗法疗效的一种试验，目的是观察和论证 某个或某些研究因素对研究对象产生的效应或影响。某个或某些研究因素对研究对象产生的效应或影响。 它是运用随机分配的原则将试验对象（患者）分为它是运用随机分配的原则将试验对象（患者）分为 试验组和对照组，给前者某种治疗措施，不给后者试验组和对照组，给前者某种治疗措施，不给后者 这种措施或给以安慰剂，经过一段时间后评价该措这种措施或给以安慰剂，经过一段时间后评价该措 施的效果与价值的一种前瞻性研究。施的效果与价值的一种前瞻性研究。 .111 定义

33、定义: : 干预措施干预措施 评价评价 试验组试验组- - 效果效果 人人分组分组 不干预不干预 结论结论: : 是否有效是否有效 对照组对照组- - 效果效果 .112 特点特点: : 1. 1.人人( (病人病人) )为研究对象为研究对象 2.2.必须设对照组必须设对照组 3.3.人为的干预性措施人为的干预性措施 4.4.前瞻性研究前瞻性研究 .113 内容内容: : 1. 1.新药物、新疗法的临床新药物、新疗法的临床 疗效评价疗效评价 2.2.评价几种疗法的优劣评价几种疗法的优劣 3.3.新疗法的副作用的评价新疗法的副作用的评价 4.4.病因研究病因研究 .114 2.社区试验社区试验

34、社区试验（社区试验（community trialcommunity trial）也有人称生）也有人称生 活方式干预试验（活方式干预试验（lifestyle intervention lifestyle intervention trialtrial）是以尚未患所研究疾病的人群作为整体进）是以尚未患所研究疾病的人群作为整体进 行试验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考行试验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考 核或评价。社区试验接受干预的基本单位是整个社核或评价。社区试验接受干预的基本单位是整个社 区，有时也可以是某一人群的各个亚群，如某学校区，有时也可以是某一人群的各个亚群，如某学校 的

35、班级。的班级。 .115 社区试验时所选择的两个社区，在各个方面应尽量社区试验时所选择的两个社区，在各个方面应尽量 相似。按随机原则选择一个社区作为实验组进行干相似。按随机原则选择一个社区作为实验组进行干 预，另一个社区作为对照组不进行干预。干预结束预，另一个社区作为对照组不进行干预。干预结束 后，对两个社区进行随访调查，监测疾病的发病率后，对两个社区进行随访调查，监测疾病的发病率 和可疑危险因子的暴露情况。最终两个社区疾病和和可疑危险因子的暴露情况。最终两个社区疾病和 可疑危险因子暴露水平的差异就是干预的结果。可疑危险因子暴露水平的差异就是干预的结果。 .116 诊断试验的评价研究诊断试验的

36、评价研究 .117 女患者女患者 6262岁岁 主诉：眼痛、近视主诉：眼痛、近视 2. 简易前房测定仪简易前房测定仪(+) 3040% 1. 女性女性60岁以上人群岁以上人群 6% 3. 眼压计眼压计(+) 6070% 4. 暗室裂隙灯：前房角暗室裂隙灯：前房角 确诊确诊 .118 一、诊断试验的相关概念一、诊断试验的相关概念 诊断试验：诊断试验： 是对疾病进行诊断的试验方法。是对疾病进行诊断的试验方法。 筛检试验：筛检试验：把病人及可疑有病但实际无病的的人与把病人及可疑有病但实际无病的的人与 健康人区别开来，而诊断试验是进一步把病人与健康人区别开来，而诊断试验是进一步把病人与 可疑有病但实际

37、无病者区别开来。可疑有病但实际无病者区别开来。 筛检筛检是第一步，是第一步，诊断诊断是第二步，是第二步，治疗治疗是第三步。是第三步。 .119 2 2、诊断指标、诊断指标 诊断试验的指标可分为以下三类：诊断试验的指标可分为以下三类： 客观指标客观指标，即能用客观仪器测定的指标，很少依，即能用客观仪器测定的指标，很少依 赖诊断者的主观判断和被诊断者的主诉，如用体温赖诊断者的主观判断和被诊断者的主诉，如用体温 计测定体温、用计测定体温、用X X线片观察肺部或骨骼病变等；线片观察肺部或骨骼病变等； 主观指标主观指标，即完全根据被诊断者的主诉来决定，即完全根据被诊断者的主诉来决定， 如疼痛、乏力、食欲

38、不振等；如疼痛、乏力、食欲不振等； 半客观指标半客观指标 即根据诊断者的主观感知判断，如即根据诊断者的主观感知判断，如 肿物的硬度、大小等。肿物的硬度、大小等。 .120 3. 3. 现状现状: : 进步最快进步最快 问题最多问题最多 临床临床: a. 心中无数心中无数, 撒大网捞小鱼撒大网捞小鱼 b.盲目轻信高、新、尖盲目轻信高、新、尖 c. 诊断策略诊断策略 文献：文献：8595年年: 中华内科相关论著中华内科相关论著120篇篇 金标准金标准 + 四格表：四格表：20篇篇 95 05年年: 180 ( 96) .121 癌胚抗原开始应用时，对结肠癌癌胚抗原开始应用时，对结肠癌 诊断价值很高

39、（诊断价值很高（Se = 85%）。但以后）。但以后 发现其它肿瘤也有，在吸烟者也有近发现其它肿瘤也有，在吸烟者也有近 20%的阳性。的阳性。 对各种诊断方法的检验效能和应对各种诊断方法的检验效能和应 用价值进行科学评价用价值进行科学评价 .122 原发性肝癌的诊断方法原发性肝癌的诊断方法: : 病理（肝穿活检）病理（肝穿活检）最可靠最可靠 损伤、促转移、心理负担伤、促转移、心理负担 血清学：甲胎蛋白血清学：甲胎蛋白 + -+ -丙氨酰转移酶丙氨酰转移酶 快、简、不痛快、简、不痛 .123 ( (一一). ). 基本方法基本方法 将待评价的诊断试验和标准诊断（金标将待评价的诊断试验和标准诊断（

40、金标 准准 Gold standardGold standard）做比较性研究。）做比较性研究。 将受检对象（可疑病例）按标准诊断法将受检对象（可疑病例）按标准诊断法 分为患某病组与未患某病组，用待评价的诊分为患某病组与未患某病组，用待评价的诊 断试验把结果分为阳性和阴性，汇入四格表，断试验把结果分为阳性和阴性，汇入四格表， 然后分别计算各种结果的发生概率。然后分别计算各种结果的发生概率。 二二. . 研究设计研究设计 .124 表表1 1 诊断试验评价四格表诊断试验评价四格表 - - - 计计 - - - - 标准诊断法标准诊断法 诊断试验诊断试验 ( (待评价待评价) ) a + ba +

41、 b c + d c + d 计计 a + c b + d na + c b + d n 阳阳 性性 阴阴 性性 真阳性（真阳性（a a） 真阴性（真阴性（d d）假阴性（假阴性（c c） 假阳性（假阳性（b b） 患某病患某病未患某病未患某病 .125 ( (二二).).评价指标评价指标 真实、可靠、简单、易行真实、可靠、简单、易行 1. 1. 真实性（真实性（validityvalidity）: : 表示测量值与实际值符合的程度表示测量值与实际值符合的程度 a. a. 基本指标基本指标 .126 (1)(1)灵敏度（灵敏度（sensitivitysensitivity,Se,Se） 又称真

42、阳性率，是实际患病且被诊又称真阳性率，是实际患病且被诊 断试验正确判为该病患者的百分比，即断试验正确判为该病患者的百分比，即 患者被判为阳性的概率。患者被判为阳性的概率。 a Se=P+D= a+c 反映检出患者的能力，该值愈大愈好。反映检出患者的能力，该值愈大愈好。 .127 漏诊率漏诊率（omission diagnostic rate,） 又称假阴性率，是实际患病而被诊断又称假阴性率，是实际患病而被诊断 试验错误诊断为非患者的百分比，即患试验错误诊断为非患者的百分比，即患 者被判为阴性的概率。者被判为阴性的概率。 =c/(a+c) .128 (2)(2)特异度（特异度（specifici

43、tyspecificity,Sp,Sp） 又称真阴性率，是实际未患病被又称真阴性率，是实际未患病被 诊断试验正确判为非患者的百分比，诊断试验正确判为非患者的百分比， 即非患者被判为阴性的概率。即非患者被判为阴性的概率。 d Sp=P-D= b+d 反映鉴别非患者的能力，该值愈反映鉴别非患者的能力，该值愈 大愈好。大愈好。 .129 误诊率误诊率（mistake diagnostic rate,） 又称假阳性率，是实际未患病而又称假阳性率，是实际未患病而 被诊断试验错误诊断为患者的百分比，被诊断试验错误诊断为患者的百分比， 即非患者中被判为阳性的概率。即非患者中被判为阳性的概率。 = b/(b+

44、d) .130 b准确度（准确度（accuracy） 是真阳性与真阴性之和占受检是真阳性与真阴性之和占受检 总人数的百分比。总人数的百分比。 a+d accuracy= a+b+c+d .131 表表1 1 诊断试验评价四格表诊断试验评价四格表 - - 标准诊断法标准诊断法 诊断试验诊断试验 - - 计计 患某病患某病 未患某病未患某病 - - 阳阳 性性 真阳性（真阳性（a a） 假阳性（假阳性（b b） a + b a + b 阴阴 性性 假阴性（假阴性（c c） 真阴性（真阴性（d d） c + dc + d - - 计计 a + c b + d na + c b + d n - .13

45、2 例例: 血糖试验诊断糖尿病血糖试验诊断糖尿病 1 - 血糖血糖 糖糖 尿尿 病病 试验试验 有有 无无 计计 - + 95 5 100 _ 5 95 100 - 计计 100 100 200 - Se=95% Sp=95% =5%=5% 准确度准确度95% .133 c预告值（预告值（predictive value, PV） 又称预测值，预检值，检验结果又称预测值，预检值，检验结果 的正确率。的正确率。 阳性预告值（）是阳性结阳性预告值（）是阳性结 果中真阳性所占的百分比果中真阳性所占的百分比,它表示当诊它表示当诊 断试验结果为阳性时患有该病的概率。断试验结果为阳性时患有该病的概率。 +

46、PV = a/(a+b) .134 阴性预告值（）是阴阴性预告值（）是阴 性结果中真阴性所占的百分比，性结果中真阴性所占的百分比， 它表示当诊断试验结果为阴性时它表示当诊断试验结果为阴性时 未患该病的概率。未患该病的概率。 - PV = d/(c+d) .135 血糖试验诊断糖尿病血糖试验诊断糖尿病 2 - 血糖血糖 糖糖 尿尿 病病 试验试验 有有 无无 计计 - + 95 5 100 - 5 95 100 - 计计 100 100 200 - +PV=95% - PV=95% 患病率患病率=50% .136 d d似然比似然比（likelihoodratio,LR）: 是诊断试验的结果在患

47、者中出现的概率是诊断试验的结果在患者中出现的概率 与在非患者中出现的概率之比。与在非患者中出现的概率之比。 在四格表中：在四格表中： 阳性似然比（阳性似然比（+LR）真阳性率假阳性率）真阳性率假阳性率 阴性似然比（阴性似然比（-LR）假阴性率真阴性率）假阴性率真阴性率 .137 血糖试验诊断糖尿病血糖试验诊断糖尿病 3 - 血糖血糖 糖糖 尿尿 病病 试验试验 有有 无无 计计 - + 95 5 100 - 5 95 100 - 计计 100 100 200 - +LR =95% /5%=19 -LR =5%/95%=0.05 .138 血糖试验诊断糖尿病血糖试验诊断糖尿病 4 - 血糖血糖

48、糖糖 尿尿 病病 试验试验 有有 无无 计计 - + 95 5 100 - 5 95 100 - 计计 100 100 200 - Se=95 =5% Sp=95% =5% 准确度准确度= 95% +PV=95% +LR=19 -PV=95% -LR=0.05 P=100/200=50% 真实性评价指标小结真实性评价指标小结 .139 2.2.可靠性指标可靠性指标： 重复性、稳定性、可靠性（重复性、稳定性、可靠性（reliabilityreliability） 又称可重复性（又称可重复性（repeatabilityrepeatability），表示在完全相），表示在完全相 同的情况下，进行重复

49、操作获得结果彼此接近的程同的情况下，进行重复操作获得结果彼此接近的程 度。反映诊断试验的稳定性。度。反映诊断试验的稳定性。 测量中的变异是普遍存在的，几乎不可避免，测量中的变异是普遍存在的，几乎不可避免， 应做出估计。应做出估计。 .140 影响可靠性的因素影响可靠性的因素 (1). 实验所用试剂、仪器和实验所用试剂、仪器和 实验条件变异实验条件变异 (2). 观察者变异观察者变异 (3). 调查对象的生物学变异调查对象的生物学变异 .141 评价可靠性指标评价可靠性指标 (1). 计量资料：计量资料： 可用均数可用均数标准差，或变异系标准差，或变异系 数表示。数表示。 测量值均数的标测量值均

50、数的标(SD) CV= - 100% 测量值均数测量值均数(X) .142 (2). (2). 计数资料计数资料: : 观察符合率观察符合率 卡帕值（卡帕值（Kappa value） Kappa值定义及计算值定义及计算 .143 符合情况的四格表符合情况的四格表 - B 医医 生生 A医生医生 是是 否否 计计 - 是是 a b n1 否否 c d n2 - 计计 m1 m2 N .144 ( a + d ) 观察符合率观察符合率 = (a + b + c + d ) 2(ad-bc) 一步计算一步计算 K= (a+b)(b+c)+(a+c)(c+d) .145 2名眼科医师对名眼科医师对10

51、0张眼底图的诊断结果张眼底图的诊断结果 - A 医医 师师 B医师医师 - 合合 计计 轻或无视网膜病轻或无视网膜病 中或重度视网膜病中或重度视网膜病 - 轻或无视网膜病轻或无视网膜病 46(a) 10(b) 56 中或重度视网膜病中或重度视网膜病 12(c) 32(d) 44 - 合合 计计 58 42 100 .146 46+32 观察符合率观察符合率=78% 100 2(ad-bc) K= (a+b)(b+c)+(a+c)(c+d) 2(46x3210 x12) = - = 0.55 56 x 42 +58 x 44 .147 FleissFleiss（年）提出（年）提出： 符合程度粗略

52、划分为：符合程度粗略划分为： k=0.010.39 缺乏缺乏 k=0.400.74 一般一般 k=0.751.00 较好较好 .148 . . 评价指标间的相互关系评价指标间的相互关系 真实性与可靠性关系真实性与可靠性关系 二者不是必定相关的。真实性好，不二者不是必定相关的。真实性好，不 一定可靠性也好。特别要注意，可靠性虽一定可靠性也好。特别要注意，可靠性虽 好，但并不真实的结果好，但并不真实的结果。 .149 2. 2. 灵敏度与漏诊率、特异度与误诊灵敏度与漏诊率、特异度与误诊 率互为补数。率互为补数。 约登指数约登指数(Youdens Index , YI 又称正确指数又称正确指数) Y

53、I=Se+Sp-1 (或或=1-) 其值其值01,其值愈大，真实性愈好。其值愈大，真实性愈好。 .150 3. 灵敏度与特异度灵敏度与特异度 提高其中一个，必降另一个提高其中一个，必降另一个, 恰当地选择截断点，兼顾恰当地选择截断点，兼顾Se和和Sp 表表: 不同血糖水平的不同血糖水平的Se和和Sp .151 糖尿病诊断试验的灵敏度与特异度之间的关系糖尿病诊断试验的灵敏度与特异度之间的关系 口服葡萄糖口服葡萄糖100克克 2h后的血糖水平后的血糖水平(mg%) 灵敏度灵敏度(%) 特异度特异度(%) 70 98.6 8.8 80 97.1 25.5 90 94.3 47.6 100 88.6

54、69.8 110 85.7 84.1 120 71.4 92.5 130 64.3 96.9 140 57.1 99.4 150 50.0 99.6 160 47.1 99.8 170 42.9 100.0 .152 4. 患病率对灵敏度、特异度及患病率对灵敏度、特异度及 预告值的影响预告值的影响 P 与与 Se Sp P 与与 PV .153 表表. 血糖试验诊断糖尿病血糖试验诊断糖尿病 - 试验试验 糖糖 尿尿 病病 计计 有有 无无 - 95 45 140 +PV=68% +LR=19 5 855 860 -PV=99% -LR=0.05 - 100 900 1000 P=10% .15

55、4 小结小结 : - 评价指标评价指标 患患 病病 率率 % % 50 10 - Se 95 95 Sp 95 95 +PV 95 68 -PV 95 99 +LR 19 19 -LR 0.05 0.05 AC 95 95 YI 0.9 0.9 - .155 酸性磷酸酶对诊断前列腺的阳性预告值酸性磷酸酶对诊断前列腺的阳性预告值 (Se=70% Sp=94%(Se=70% Sp=94%） - 患病率（患病率（1/101/10万）万） 阳性预告值（阳性预告值（% %） - - 一般人群一般人群 35 0.4 35 0.4 7575岁以上男性岁以上男性 500 5.6 500 5.6 临床触及前列腺

56、结节临床触及前列腺结节 5000 93.05000 93.0 _ .156 5. 预告值与似然比预告值与似然比 正确率正确率 PV : 直观易理解直观易理解 但受患病率影响但受患病率影响 LR: 率比率比 不如不如PV直观直观 , 但稳定但稳定 推荐使用推荐使用 .157 . . 设计要点设计要点: : 1. 1. 必须用金标准进行盲法比较必须用金标准进行盲法比较 金标准金标准: : 盲法盲法: : 双向双向 , ,确诊对象和判读试验结果确诊对象和判读试验结果 2. 2. 研究对象的代表性和来源研究对象的代表性和来源 病例：各种分型病例：各种分型( (轻、中、重轻、中、重) ) 对照：疑似诊断组对照：疑似诊断组 鉴别诊断意义鉴别诊断意义 3 3. 选择适当的截断点选