丘脑病变例分析

1、丘脑病变丘脑病变2例例 分析分析 病例病例1 患者，女性患者，女性26岁。岁。 于于2001年年7月无明显诱因出现头痛月无明显诱因出现头痛、恶恶 心、呕吐，心、呕吐，在当地医院行在当地医院行CT检查示：检查示： 右丘脑右丘脑出血出血。10天后病情好转，行脑天后病情好转，行脑 血管造影检查示：右侧丘脑血管畸形。血管造影检查示：右侧丘脑血管畸形。 血管造影（血管造影（6年半前）示：血管畸形年半前）示：血管畸形 病例病例1 采取什麽治疗措施？ 患者于患者于2001年年9月月13日当地省人民医院行日当地省人民医院行刀治刀治 疗。疗。 2007年年5月患者开始出现头痛，月患者开始出现头痛，2008年年2

2、月开始出月开始出 现视力进行性下降，头痛加重伴呕吐，于天坛医院现视力进行性下降，头痛加重伴呕吐，于天坛医院 行行MRI检查示：梗阻性脑积水。检查示：梗阻性脑积水。 刀治疗后刀治疗后患者病情一直较平稳。患者病情一直较平稳。 术前影像学检查术前影像学检查 病例病例1 入院时查体： 简要病史回顾：脑血管畸形 入院后行血管造影检查入院后行血管造影检查 术前血管造影示：畸形血管团消失术前血管造影示：畸形血管团消失 术前诊断术前诊断 1 梗阻性脑积水梗阻性脑积水 3 丘脑AVM 2 丘脑囊性病变丘脑囊性病变 （右侧）（右侧） 手术入路的选择手术入路的选择 采用何种手术入路？ 采用右锁孔开颅经胼胝体前路经侧

3、脑室入路丘脑病变切除术 手术开颅示意图手术开颅示意图 病例病例1锁孔开颅锁孔开颅 骨孔骨孔 骨瓣骨瓣开窗范围开窗范围 硬膜硬膜剪开范围剪开范围 病例病例1影像示意图影像示意图 A B C D E 术前术前 术后术后 A代表胼胝体膝代表胼胝体膝BC代表胼胝代表胼胝 体切口体切口 D代表中央前沟位置代表中央前沟位置 病例病例1简单手术流程简单手术流程 第一步第二步第三步第四步 在右额中 线旁开 1cm做一 4cm直切 口，后方 至冠状缝 沿右侧纵裂 分离双侧胼 周动脉，切 开胼胝体 2cm进入右 侧脑室体部 在脉络丛外 侧沿脉络膜 下分离，打 开囊肿壁， 有浅黄色囊 液流出 打开囊肿下 壁，可见大

4、 脑大静脉， 使囊肿分别 与侧脑室、 大脑大静脉 池相沟通。 术后术后7天天MRI检查检查 术前术前术后术后 术前术前术后术后 术前术前术后术后 病例病例1术后情况术后情况 病例病例2 患者，男性，患者，男性，28岁。岁。 简要病史： 查体： 术前影像术前影像术前术前MRI 术前术前CT 术前术前DTI检查检查 内囊后肢中上下走形的纤维束内囊后肢中上下走形的纤维束 肿瘤肿瘤 内囊后肢中上下走形的纤维束内囊后肢中上下走形的纤维束 肿瘤肿瘤 内囊后肢中上下走形的纤维束内囊后肢中上下走形的纤维束 肿瘤肿瘤 术前诊断术前诊断 治疗治疗 采用哪种手术入路？ 采用右额开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑肿瘤切

5、除术 开颅示意图开颅示意图 骨瓣骨瓣开窗范围开窗范围 硬膜硬膜剪开范围剪开范围 左额开颅左额开颅 影像示意图影像示意图 切开后界切开后界 中央前沟中央前沟 病例病例2简单手术流程简单手术流程 第一步第二步第三步第四步 沿中线在左 额做一弧形 切口，向后 至冠状缝 沿纵裂分离， 切开胼胝体 约2厘米， 进入左侧侧 脑室 在丘脑后部及 丘纹静脉内侧 切开，有暗黑 色血性液流出， 清除血肿后， 可见在丘脑后 部外侧， 血肿外侧壁 有异常血管 团，仔细分 离后电凝切 除。 病例病例2术后情况术后情况 术前术前双眼上视不能双眼上视不能 左侧睑裂较右侧小左侧睑裂较右侧小 术后术后双眼可上视双眼可上视 左侧

6、睑裂恢复正常左侧睑裂恢复正常 病例分析病例分析 两例患者均为丘脑后部病 变，病例1考虑丘脑囊性 病变压迫中脑导水管，导 致梗阻性脑积水，从而产 生了颅高压症状，导致视 力下降。结合术前MRI囊 性病变位于丘脑表面，从 上面入路可直接到达囊壁 的边缘，没有重要的结构， 损伤最小，所以考虑为最 佳入路。 前中央沟前中央沟 切开后界切开后界 冠状缝冠状缝 病例分析病例分析 病例2考虑丘脑后部的海 绵状血管瘤伴出血，术前 患者右侧肌力减退，考虑 患者内囊后肢的皮质脊髓 束及其它纤维束受压移位， 行DTI检查示内囊后肢纤 维束被推向后外侧，不宜 采用行三角区入路。经侧 脑室上面入路可在丘脑后 部内侧切开

7、，可以避开被 推挤向后外侧的纤维束。被推挤向后外侧的纤维束被推挤向后外侧的纤维束 病例总结病例总结 两个病例均行经胼胝体前经侧脑室入路病变切除术，对脑组织损伤小，均取得 了良好的效果。病例1经锁孔开颅，在术区显露和操作方面跟病例2比较无明显 差别，经锁孔开颅胼胝体前经侧脑室入路对于丘脑后部病变的切除不失为一种 较好的手术入路。 经胼胝体入路文献回顾经胼胝体入路文献回顾 经胼胝体人路是Apuzzo在1982年首先提出的它适合于三脑窒前部肿瘤 切除，因为仅切开胼胝体前部，不会引起功能障碍。 引自：ApuzzoML, Chikovani OK, Gott PS, et al. Transcallos

8、al approaches for lesio - ns affecting the third ventricle: surgical considerationsand consequenc - es J . Neurosurgery, 1982, 10: 547554. Dandy 首先采用经纵裂胼胝体入路到达三脑室。 引自：Dandy WE.Diagnosis,Localization and removal of tumors of the third ventricle.Bull johns Hopkins Hosp, 1922,33:188-189 经胼胝体前入路要点经胼胝体前入

9、路要点 马振宇等以冠矢交点作为开颅的后界，在冠状缝向前2cm之间，向双耳连 线垂直分离纵裂，纵行切开胼胝体2cm。 引自：马振宇，张玉棋，罗世褀.经胼胝体穹窿间入路切除儿童第三脑室肿瘤.中华神经外科杂 志，2000，16：207-209. Shucart 推荐在中线从冠状缝到双侧外耳道的假想连线，这条线正好位 于室间孔的上方。 引自：Shucart W.Anterior transcallosal and trnscortical approaches.in:Apuzzo MLJ ed.Surgery of the third ventricle.Baltimore:Williams and

10、Wilkins,1987.303-325. 经胼胝体前入路要点经胼胝体前入路要点 在右侧半球内面以中央前沟为界,三脑室前部肿瘤在前面切开,后部肿瘤可 在后面切开2厘米;超过2. 5 厘米,术后易出现缄默症和失联合综合症。有 限的胼胝体切开( 2. 5cm) ,术中对扣带回,穹窿的损伤以及 补充运动区:丘脑,底节的血循环受到干扰有关。 引自：Woiciechowsky C,Vogel S,Lehmann R, et al. Transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle: an anatomic and clinica

11、l study J . Neurosurgery, 1995, 36: 117122. Rhoton认为切开胼胝体会引起记忆丧失，不只与手术入路有关,还与术中 切除病变时的操作累及到隔区、乳头体、穹窿、丘脑前部的病变有关。 引自：Wen H T,Rhoton A L ,Oliveira E. Transchoroidal approach to the third ventricle :an anatomic study of the choroidal fissure andits clinical applicatio J.Neurosurgery ,1998 ,42(6) :120512

12、17. 丘脑相关解剖丘脑相关解剖 丘脑肿瘤约占颅内肿瘤的 1。内侧和下方邻第三 脑室和下丘脑，外邻内囊。 肿瘤切除时如损伤周围结 构将导致不良后果。 丘脑肿瘤相关手术入路丘脑肿瘤相关手术入路 丘脑肿瘤相关的手术入路：经额叶皮质造漏经侧脑室前角入路 顶叶皮质造漏经侧脑室体后部和三角区 胼胝体前部入路经侧脑室顶叶、大脑半球间裂入路经侧脑室三角区内侧壁入路 要熟练掌握每种手术入路的适应症和禁忌症，结合每一个患者的实际情况和术者的经验做出合理的选择。 丘脑肿瘤相关手术丘脑肿瘤相关手术 手术入路的选择手术入路的选择 采用何种手术入路？ 采用右锁孔开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑病变切除术 手术开颅示意图手术开颅示意图 病例病例1锁孔开颅锁孔开颅 骨孔骨孔 骨瓣骨瓣开窗范围开窗范围 硬膜硬膜剪开范围剪开范围 治疗治疗 采用哪种手术入路？ 采用右额开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑肿瘤切除术 开颅示意图开颅示意图 骨瓣骨瓣开窗范围开窗范围 硬膜硬膜剪开范围剪开范围 左额开颅左额开颅 病例分析病例分析 病例2考虑丘脑后部的海 绵状血管瘤伴出血，术前 患者右侧