急性心梗心电图(1)

1、整理ppt1 急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图 进展进展 整理ppt2 主要内容主要内容 心肌梗死新定义心肌梗死新定义 1 2 3 ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别4 4 几个特殊问题 几个特殊问题5 心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期 心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位 整理ppt3 心肌梗死新定义心肌梗死新定义 u定义：由于定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死心肌缺血引起的心肌坏死 临床分五型：临床分五型： u1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起 冠脉内血栓形成血栓形成，从而导致自发性心肌梗死; u2型：继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、 心律失常心律失常、贫血贫血、呼衰、高

2、血压高血压或低血压低血压)导 致缺血的心肌梗死; u3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或 怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的 心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及 采集血样进行心肌标志测定。 u4型：(4a和4b)：与PCI相关的心肌梗死，其 中将4型心肌梗死分为4a型和4b型; u5型：与CABG相关的心肌梗死。 整理ppt4 u 1型和型和2型心肌梗死的区别在型心肌梗死的区别在 于：于：1型心梗患者的冠脉内膜型心梗患者的冠脉内膜 是不稳定的，是不稳定的，血栓形成血栓形成是心梗是心梗 发生的主要原因，需要进行溶发生的主要原因，需要进行溶 栓、抗栓和抗血小板等积极治栓、抗栓和

3、抗血小板等积极治 疗疗;2型心梗则没有血栓形成，型心梗则没有血栓形成， 扩张冠状动脉和改善心肌供氧扩张冠状动脉和改善心肌供氧 是治疗的主要措施。是治疗的主要措施。 整理ppt5 u4型心肌梗死与型心肌梗死与PCI相关，现在将相关，现在将4型心型心 肌梗死分为肌梗死分为4a型和型和4b型。型。4a型心梗定型心梗定 义为义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球过程所致的心肌梗死，包括球 囊扩张和支架植入过程，标准是：术后囊扩张和支架植入过程，标准是：术后 患者血清肌钙蛋白水平升高超过患者血清肌钙蛋白水平升高超过99% 参考值上限的参考值上限的5倍，并且有其中之一：倍，并且有其中之一： 心肌缺血症状、新

4、的心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造缺血变化、造 影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失 或新的室壁运动异常的影像学证据。或新的室壁运动异常的影像学证据。4b 型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死 ，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血 相关血管有血栓形成，血清心肌标志物相关血管有血栓形成，血清心肌标志物 升高至少超过升高至少超过99%参考值上限。参考值上限。 整理ppt6 u 5型心肌梗死定义为：心肌梗死与型心肌梗死定义为：心肌梗死与 CABG有关，患者的肌钙蛋白要超有关，患者的肌钙蛋白要超 过过9

5、9%参考值上限参考值上限10倍，并伴有倍，并伴有 以下之一：以下之一：ECG新出现的新出现的病理性病理性Q 波波或或LBBB、造影证实新的桥、造影证实新的桥(静静 脉桥或动脉桥脉桥或动脉桥)内堵塞、新的心肌内堵塞、新的心肌 活性丧失或新发的局部室壁运动异活性丧失或新发的局部室壁运动异 常。常。 整理ppt7 诊断模式的转变诊断模式的转变 2011-2-19 3：2模式模式 1+1模式模式 整理ppt8 传统观点传统观点 Text in here 缺缺 血性胸痛的病史血性胸痛的病史 心电图心电图ST-T的动态演变的动态演变 心肌酶学的升高心肌酶学的升高 整理ppt9 最新观点最新观点 +1项心肌

6、缺血证据：项心肌缺血证据： 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 新的新的ST段改变或段改变或LBBB 出现病理性出现病理性Q波波 影像学证实新的活力心肌丧失或新影像学证实新的活力心肌丧失或新 的区域性室壁运动异常的区域性室壁运动异常 Text 心肌生化标记物增高（超过参考心肌生化标记物增高（超过参考 上限值的上限值的99百分位值百分位值 1 整理ppt10 心梗急性期心电图再分期心梗急性期心电图再分期 超急 性期 确定确定 期期 进展期进展期 确定期确定期 超极期超极期T波改变波改变ST段动态改变段动态改变Q波稳定波稳定 整理ppt11 整理ppt12 u一、急性心肌梗死心电图基本图形及机一、急性心

7、肌梗死心电图基本图形及机 理理 冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌 缺血程度的轻重，可发生三种心电图改缺血程度的轻重，可发生三种心电图改 变。变。 1、缺血型：表现、缺血型：表现T波倒置，系由于心肌波倒置，系由于心肌 轻微受损只影响了复极过程，供血恢复轻微受损只影响了复极过程，供血恢复 后，可以变为正常。后，可以变为正常。 整理ppt13 2、损伤性：表现为、损伤性：表现为ST段上升为单向曲线段上升为单向曲线 ，系心肌进一步损伤，产生了，系心肌进一步损伤，产生了“舒张期舒张期 损伤电流损伤电流”、“收缩期损伤电流收缩期损伤电流”或或“ 除极波受阻除极波受阻”。但仍

8、可恢复。但仍可恢复。 3、坏死型：心电图为异常、坏死型：心电图为异常Q波及波及QS波，波， 是由于心肌因最严重的缺血而产生了坏是由于心肌因最严重的缺血而产生了坏 死，不能除极，而心电图只反映了对侧死，不能除极，而心电图只反映了对侧 正常心肌除极的向量。坏死型的心电图正常心肌除极的向量。坏死型的心电图 改变，一般不再恢复。改变，一般不再恢复。 整理ppt14 二、典型心肌梗死发生和衍化顺序二、典型心肌梗死发生和衍化顺序 1.心室某个区域心室某个区域 损伤，面向该损伤，面向该 区域的导联上区域的导联上 ST段抬高；段抬高； 整理ppt15 二、典型心肌梗死发生和衍化顺序二、典型心肌梗死发生和衍化顺

9、序 2.面向梗死区面向梗死区 域的导联上域的导联上 出现出现Q波；波； 整理ppt16 二、典型心肌梗死发生和衍化顺序二、典型心肌梗死发生和衍化顺序 3.面向梗死区面向梗死区 域的导联上出域的导联上出 现倒置现倒置T波；波； 整理ppt17 二、典型心肌梗死发生和衍化顺序二、典型心肌梗死发生和衍化顺序 4.面向梗死区域的面向梗死区域的 导联抬高的导联抬高的ST段段 回落到电位线，回落到电位线，T 波仍倒置。波仍倒置。 整理ppt18 全过程全过程 1. 2. 3. 4. 整理ppt19 三、急性心肌梗死的心电图演变三、急性心肌梗死的心电图演变 1.超急性期（早期）：急性心肌梗死发超急性期（早期

10、）：急性心肌梗死发 生后数分钟或数小时内。生后数分钟或数小时内。 ST段急性损伤性抬高；段急性损伤性抬高；T波高尖。波高尖。 整理ppt20 整理ppt21 三、急性心肌梗死的心电图演变三、急性心肌梗死的心电图演变 2.急性期：心梗后数小时或数日，持续到急性期：心梗后数小时或数日，持续到 数周，是心肌梗死充分发展阶段。是急数周，是心肌梗死充分发展阶段。是急 性心肌梗死最易发生意外的时期。性心肌梗死最易发生意外的时期。 出现异常出现异常Q波（包括波（包括QS波）；波）；ST段呈段呈 弓背向上抬高或与弓背向上抬高或与T波融合形成单向曲波融合形成单向曲 线；线；T波呈对称倒置。波呈对称倒置。 整理p

11、pt22 整理ppt23 整理ppt24 整理ppt25 整理ppt26 三、急性心肌梗死的心电图演变三、急性心肌梗死的心电图演变 3.近期：梗死后数周至数月。近期：梗死后数周至数月。 抬高的抬高的ST段基本恢复至基线，段基本恢复至基线，R波振波振 幅下降；病理性幅下降；病理性Q波存在；波存在； 缺血性缺血性T波逐渐恢复正常或趋于恒定不波逐渐恢复正常或趋于恒定不 变或倒置成冠状，即表现为慢性冠状动变或倒置成冠状，即表现为慢性冠状动 脉供血不足。脉供血不足。 整理ppt27 整理ppt28 三、急性心肌梗死的心电图演变三、急性心肌梗死的心电图演变 4.陈旧期（慢性期）：常在急性心肌梗死陈旧期（慢

12、性期）：常在急性心肌梗死 后后36个月或更久。个月或更久。 ST段基本正常或正常；段基本正常或正常； T波可以恢复正常或倒置变浅；波可以恢复正常或倒置变浅； Q波仍存在或消失、变小。波仍存在或消失、变小。 整理ppt29 整理ppt30 注意注意 uST偏移和偏移和T波形态可以用来判断心梗何波形态可以用来判断心梗何 时发生；时发生； uST段抬高则心梗可能处于急性期；段抬高则心梗可能处于急性期； uST段处于等电位线而段处于等电位线而T波倒置，发生时波倒置，发生时 间难以确定；间难以确定； uST段处于基线水平，而段处于基线水平，而T波直立，为陈波直立，为陈 旧心梗。旧心梗。 u单纯以心电图不

13、能准确判断心梗的发生单纯以心电图不能准确判断心梗的发生 时间。时间。 整理ppt31 整理ppt32 心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位 整理ppt33 心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位 2011-2-19 前间壁前间壁 V1-V3 前前 壁壁 V3-V5 高侧壁高侧壁 I 、avL 广泛前壁广泛前壁 V1-V5、I、avL 下壁下壁 II、III、avF 后壁后壁V7-V9 右室右室 V3r-V5r 整理ppt34 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 2011-2-19 整理ppt35 心脏内部解剖结构心脏内部解剖结构 整理ppt36 冠状动脉供血冠状动脉供血 左室：左室： u前间壁、前壁：前间

14、壁、前壁：LAD u前侧壁：前侧壁：LAD(对角支）和对角支）和LCX（钝缘支）（钝缘支） u下壁：下壁：RCA或或LCX u后壁：后壁：RCA或或LCX u室间隔：前上室间隔：前上23，LAD;后下后下13，RCA或或LCX 右室：右室： u主要来自主要来自RCA 整理ppt37 左主干病变左主干病变 uSTV14抬高伴抬高伴STaVR抬高，且抬高，且STaVR抬高大抬高大 于于STV1抬高（抬高（STaVRSTV10）则为左主）则为左主 干（常伴干（常伴、V56导联导联ST压低）压低） 整理ppt38 前壁心肌梗死前壁心肌梗死 u前壁前壁/前间壁前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形前侧壁出现心肌

15、梗死图形 ，梗死相关血管多为左前降支（，梗死相关血管多为左前降支（LAD） 整理ppt39Company Logo 整理ppt40Company Logo 整理ppt41 下壁心梗分析下壁心梗分析 u(下壁：下壁：RCA或或LCX 导联：导联： II、III、avF uSTaVL压低为压低为RCA梗死；梗死；STaVL不压低或抬不压低或抬 高则为高则为LCX uSTST高为高为RCA梗死，若同时梗死，若同时STV1抬高抬高 ,STV2正常，则为正常，则为RCA近端梗死；近端梗死； STST则为则为LCX梗死梗死 uSTV23无明显压低为无明显压低为RCA；STV23有明显有明显 的压低则为的压

16、低则为LCX uSTV4R抬高为抬高为RCA梗死；梗死；STV79抬高，抬高，RV1 异常增高则为异常增高则为LCX梗死梗死 u下壁心肌梗死伴下壁心肌梗死伴aVR导联导联ST段压低，不论段压低，不论V1 导联导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗段是否压低，均属于高危亚型，提示梗 死面积大，预后不良死面积大，预后不良 2011-2-19 整理ppt42Company Logo 整理ppt43Company Logo 整理ppt44 ST段抬高形态段抬高形态 u新月型（凹面向上型）新月型（凹面向上型） u弓背型（凹面向下型）弓背型（凹面向下型） u斜直型斜直型 u墓碑型墓碑型 u巨巨R波型波

17、型 整理ppt45 新月型抬高新月型抬高 u新月形新月形ST段抬高，亦称段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高段凹面向上形抬高 。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高 幅度幅度1mm10mm，常伴有对应导联的，常伴有对应导联的ST 段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。 Company Logo 此型此型ST段抬高是急性段抬高是急性 心肌梗死常见心电图改变，心肌梗死常见心电图改变， 敏感性很高，但特异性不敏感性很高，但特异性不 强，有许多情况可呈现此强，有许多情况可呈现此 型心电图变化，诸如急性型心电图变化，诸如急性

18、 心包炎，早期复极综合征，心包炎，早期复极综合征， 机体低温，电击复律术后，机体低温，电击复律术后， 颅内出血，高钾血症。颅内出血，高钾血症。 整理ppt46 uST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的 ST段变直烫平、段变直烫平、ST段与段与T波正常连接角消失，波正常连接角消失， 难以察觉地移行到难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区波近肢，以致二者不易区 分，此时分，此时ST段可无明显移位，但间接地使段可无明显移位，但间接地使T波波 变宽。继之，变直的变宽。继之，变直的ST段显著升高，段显著升高，T波仍然波仍然 直立，因而直立，因而T波显得较前更为宽大

19、。波显得较前更为宽大。 u此型心电图改变，此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微段上移程度很轻，波微 小，仅段呈斜直状，这种改变多见于小，仅段呈斜直状，这种改变多见于、 和和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导导联极易漏诊，但往往在相对应的导 联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此， 在具体判断在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意段斜直形抬高时应着重注意ST 段呈斜直状，至于段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件段抬高与否并非必备条件 整理ppt47 u弓背形弓背形ST段抬高是段抬高是AMI早期常见的一种类型早期常见的一种类型 ，系指，系指ST

20、段上凸升高形似弓背形，抬高的段上凸升高形似弓背形，抬高的ST 段下行时又平滑移行于段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限波，两者无明确界限 ，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称 为单向曲线为单向曲线 u此型此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时 性性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高抬高 及偶见高血钾时右胸导联及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。段弓背形抬高等。 Company Logo 整理ppt482011-2-19 整理ppt49 u其其ST段向上凸起并快速上升高达

21、段向上凸起并快速上升高达 8mm16mm之间，凸起之间，凸起ST段顶峰高于其段顶峰高于其 前的前的R波，波，R波矮小。时限狭窄通常波矮小。时限狭窄通常0.04s ，抬高，抬高ST段与其后段与其后T的升肢相融合，因此难以的升肢相融合，因此难以 辨认单独辨认单独T波，且波，且T波常无倒置波常无倒置 急性心肌梗死严重心急性心肌梗死严重心 肌损伤的特殊表现形式，肌损伤的特殊表现形式， 提示冠脉多支病变，梗死提示冠脉多支病变，梗死 面积较大，易导致各种室面积较大，易导致各种室 性心律失常，预后不良，性心律失常，预后不良， 故命名为墓碑形故命名为墓碑形 整理ppt502011-2-19 整理ppt51 巨

22、巨R波型波型 Company Logo 整理ppt52 几个特殊问题几个特殊问题 整理ppt53 缺血性缺血性J波波 定义：定义： u冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重 的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出 现现J波或原来存在的波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时波振幅增高或时限延长时 ，称为缺血性，称为缺血性J波，缺血性波，缺血性J波是心肌严重缺血波是心肌严重缺血 时伴发的一种超急期的心电图改变时伴发的一种超急期的心电图改变 Company Logo 整理ppt54Company Logo 整理ppt55Company Logo 整理ppt56 LBBB时诊断时诊断AMI 推测推测LBBB为新发的患者应考虑为新发的患者应考虑AMI 完全左束支传导阻滞的心电图特点有以下几点完全左束支传导阻滞的心电图特点有以下几点 QRS波群的时限波群的时限0.12秒；秒； QRS波群的形态的改变：波群的形态的改变：V5导联呈宽大、平顶或导联呈宽大、平顶或 有切迹的有切迹的R波。凡是在波。凡是在v