患者就医感知价值调查问卷

1、医院名称： 病人来源：门诊 住院 患者看病感受调查问卷 本次调查研究的目的是了解患者的就医感受，您的意见不仅对提高医院的医疗服务水平有非常重要的作用，而且对广大患者享受更好的医疗服务有很大的帮助，请您把真实的情况和想法告诉您们！ 本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，同时您的回答也将予以保密，请您放心填写并如实回答本问卷的每一个问题！ 衷心感谢您的支持！ 一、个人信息（请根据您的实际情况，在方框“”内打勾“”） A1. 您的性别： 男 女 A2. 您的年龄： 1318岁 1829岁 3039岁 4049岁 5060岁 60岁以上 小于12岁（由家属代填） A3. 您的住地： 城市 乡镇

2、 农村 A4. 您的文化程度： 小学及以下 初中 高中、中专、中技 大专、本科 硕士及以上 A5. 家庭人均月收入： 500元以下 500-1500元 1501-3000元 3000-5000元 5000元以上 A6. 您的职业是： 教师 公务员 事业单位工作人员 学生 个体经营者 专业技术人员 军人 务农人员 商业、服务业人员 生产、运输设备操作人员 待业 其他_ A7. 您的付费方式： 自费 城市医保 农村医保 A8. 您在本医院看病的次数： 1次 2-5次 很多次（6次以上） A9. 在您以往所有的看病经历中，是否有不愉快的经历： 完全没有 有，但影响不大 有，产生比较大的影响 有非常不

3、愉快的经历 A10. 请问您是否拿出了充裕的时间来医院看病： 时间很紧张 时间比较紧张很充裕 比较充裕 一般A11. 请问您来医院看病是否找了熟人： 否 是 A12. 请问您对您自己病情的判断是： 非常严重 比较严重 一般 比较轻 非常轻 二、影响看病感受的因素（您看病或者选择医院时最看中哪些因素） 请根据您的实际感受为各个项目的重要性程度打分，1分表示不重要，5分表示最重要。请在相应分数上面打勾“”或者画圈“”. 就医感受项目 不重要 一般 较重要 很重要 极其重要 B1. 疾病治疗达到预期效果 1 2 3 4 5 B2. 检查结果可靠 1 2 3 4 5 B3. 医疗设施齐全、先进 1 2

4、 3 4 5 B4. 医生具有良好的技术水平 1 2 3 4 5 B5. 住院天数合理 1 2 3 4 5 B6. 医院有规范的治疗过程 1 2 3 4 5 1 就医感受项目 极其重要 很重要 一般 较重要不重要 B7. 护士具有良好的技术水平5 4 3 1 2 诊断结果准确B8. 5 4 3 1 2 B9. 治疗风险小5 3 4 1 2 医院标识指示清晰、便于理解B10. 5 3 4 1 2 B11. 医生按统一规范治疗同一疾病5 4 1 2 3 B12. 排队等待时间合理5 4 1 2 3 看病的程序合理方便B13. 5 4 2 3 1 病人了解治疗过程的规范性B14. 5 4 2 3 1

5、 医院的布局合理B15. 5 4 2 3 1 导医人员的服务专业完善B16. 5 4 2 3 1 病人有选择医生的主动权B17. 5 4 2 3 1 医护人员形象良好，令人舒适B18. 5 4 2 3 1 B19. 医生能准确地告知病人疾病的情况5 4 2 3 1 B20. 就诊环境能确保病人隐私，不受他人干扰5 4 3 1 2 B21. 医疗价格合理5 4 3 1 2 病人可以参与自己治疗方案确定B22. 5 4 3 1 2 医生表达条理清晰，语言通俗易懂B23. 5 4 3 1 2 B24. 门诊室和病房不过于拥挤5 4 3 1 2 医生态度认真、诚恳、关心B25. 5 4 3 1 2 医

6、院的技术、水平高B26. 5 4 3 1 2 国内其他地区的患者会到此医院来看病B27. 5 3 4 1 2 医生看病时的规范程度B28. 5 4 1 2 3 医院对病人的定期回访B29. 5 4 2 3 1 护士态度耐心、细致B30. 5 4 2 3 1 B31. 账单清楚准确5 4 2 3 1 B32. 医生向患者详细地解释治疗方案的优缺点5 4 3 2 1 B33. 医院付费流程清晰简便5 4 3 1 2 交通（含停车）便利B34. 5 4 3 1 2 B35. 医疗费用收取标准公开透明5 3 4 1 2 B36. 医生对病人有足够的沟通交流时间5 4 1 2 3 医院环境舒适卫生B37

7、. 5 4 2 3 1 门诊室和病房服务设施完备清洁B38. 5 4 2 3 1 医院知名度很高B39. 5 4 3 1 2 B40. 医院的口碑很好5 4 3 2 1 三、看病感受调查（您在本次看病过程中的感受） 请根据您的实际感受，在答案所代表的数字下打钩，每题只选择一个答案！ C1. 您对本次治疗效果感觉如何？ .很理想 5 4.比较理想 3 不太理想 1.很不理想 2. .一般 您认为本医院给您治疗的风险程度如何？C2. 很高5. 比较高 一般 2. 1.很低 比较低 3. 4. 2 C3. 您认为医生在诊疗过程中是否遵守着统一的标准规范？ 1.很不遵守 2.不遵守 3.一般 4.比较

8、遵守 5.非常遵守 C4. 您认为医院设备的先进程度如何？ 1.很不先进 2.不先进 3.一般 4.比较先进 5.很先进 C5. 您认为医生的技术水平如何？ 1.很不好 2.不太好 3.一般 4.比较好 5.很好 C6. 您对本医院治愈好您的疾病所花费的时间长短感觉如何？ 1.很不合理 2.不太合理 3.一般 4.比较合理 5.很合理 C7. 在自由选择医生方面，您认为该医院是否令人满意？ 1.很不满意 2.不太满意 3.一般 4.比较满意 5.很满意 C8. 您认为在挂号、看病、付款等过程中排队等候时间的长短是否合理？ 1.很不合理 2.不太合理 3.一般 4.比较合理 5.很合理 C9.

9、您认为医生对您的疾病诊断结果如何？ 1.非常不可靠 2.不太可靠 3.一般 4.比较可靠 5.非常可靠 C10. 您认为导医人员的服务如何？ 1.很不专业 2.不太专业 3.一般 4.比较专业 5.很专业 C11. 您认为医生是否给你足够的申述病情和诊治时间？ 1.很少 2.比较少 3.一般 4.比较多 5.很多 C12. 您认为医院医生和护士的个人形象好不好？ 1.很不好 2.不太好 3.一般 4.比较好 5.很好 C13. 您认为医生是否主动、热情的跟您进行沟通？ 1.根本没有 2.没有 3.一般 4.比较好 5.很好 C14. 您认为就诊环境有没有保证你的隐私？ 1.完全没有 2.不太有

10、 3.一般 4.比较好 5.很好 C15. 您认为医生的态度（语气、动作等）如何？ 1.很不好 2.不太好 3.一般 4.比较好 5.很好 C16. 您认为医院环境是否卫生？ 1.很不卫生 2.不太卫生 3.一般 4.比较卫生 5.很卫生 C17. 您认为医院门诊室、病房等是否拥挤？ 1.很拥挤 2.比较拥挤 3.一般 4.比较宽敞 5.很宽敞 C18. 您是否能够清楚的理解医生跟您说的话？ 1.很不清楚 2.不清楚 3.一般 4.比较清楚 5.很清楚 C19. 您认为医院交通（包括停车）情况是否便利？ 1.很不方便 2.不太方便 3.一般 4.比较方便 5.很方便 C20. 您认为医院的看病

11、流程设置是否合理方便？ 1.很不方便 2.不太方便 3.一般 4.比较方便 5.很方便 C21. 您认为医疗费用的收取标准是否公开透明？ 1.很不透明 2.不太透明 3.一般 4.比较透明 5.很透明 C22. 您认为护士的态度（语气、动作等）如何？ 1.很不好 2.不太好 3.一般 4.比较好 5.很好 C23. 您认为医疗价格是否合理？ 1.很不合理 2.不太合理 3.一般 4.比较合理 5.很合理 3 C24. 您认为账单是否清楚准确？ 1.很不清楚准确 2.不太清楚准确 3.一般 4.比较清楚准确 5.很清楚准确 C25. 您是否有足够的权利表达自己想法、参与诊疗方案确定？ 1.完全没

12、有 2.有一点 3.一般 4.比较多 5.有很多 C26. 您认为医院的付费流程是否清晰简便？ 1.很不清晰简便 2.不太清晰简便 3.一般 4.比较清晰简便 5.很清晰简便 C27. 您认为该医院的知名度如何？ 1.很低 2.比较低 3.一般 4.比较高 5.很高 C28. 您认为该医院的口碑（声誉）如何？ 1.很不好 2.不太好 3.一般 4.比较好 5.很好 C29. 您认为该医院的技术水平如何？ 1. 在本地区比较差 2. 在本地区水平一般 3. 在本地区是很好的 4. 在全省是很好的 5. 在全国是很好的 C30. 您在该院治疗过程中，对医院的总体评价如何？ 1.很差 2.比较差 3

13、.一般 4.比较好 5.很好 C31. 如果还有同等级的其他医院可供选择，您下次还会到这家医院来看病吗？ 1.绝不会 2.不太会 3.可能会 4.应该会 5.一定会 四、疾病信息获取情况调查（您怎样获取自身疾病的信息） 请根据实际情况，在答案所代表的数字下打钩，每题只选择一个答案！ D1. 您疾病的信息，是否主要从医生那里得到的？ 1.完全不是 2.不是 3.有一些是的 4.很多是的 5.完全是 D2. 您是否会经常向医生或者护士询问一些您病情上的事情？ 1.完全不会 2.不太会 3.可能会 4.应该会 5.完全会 D3. 如果医生告诉您关于疾病的信息，您觉得您会更容易了解自己的病情： 1.完全不同意 2.不同意 3.中立 4.同意 5.完全同意 D4. 如果您知道更多与疾病相关的知识，您就不会感到担心和不安了： 1.完全不同意 2.不同意 3.中立 4.同意 5.完全同意 D5. 您与医生的沟通之间是否存在障碍？ 1.没有 2.有一点 3.一般 4.比较多 5.很多 D6. 您是否会将有关自己病情的信息说给其他人听？ 1.不会 2.不太会 3.可能会