中医执业医师《中医内科学》预习知识：鼓胀

1、中医执业医师中医内科学预习知识：鼓胀【概述】一、概念：是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床上以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。二、历史沿革：1、内经首提本病病名。2、金匮要略水气病篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，与臌胀类似。3、诸病源候论认为发病与感受“水毒”有关。4、丹溪心法提出了臌胀的主要病因病机。5、证治要决称之为“膨”、“蜘蛛病”。6、景岳全书又称本病为“单腹胀”。7、医门法律认识到积日久可致臌胀。8、血证论认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。三、讨论范围：根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因

2、导致的旰硬化腹水形成期。至于其它疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现臌胀特征者，亦当按本篇内容辨证施治，同时结合辨病处理。【病因病机】1、病位主要在于肝脾，久则及肾：2、病理变化为气血水互结：气滞、血瘀、水湿内停，而致形成臌胀3、病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主; 本虚指肝脾肾三脏的损伤 ; 邪实指气血水的壅结。一般初起，多为肝脾功能失调，此时正气损伤不著，病势较轻，以标实为多。后期肝脾损伤日渐明显，进而肾气亦虚。肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。如何理解鼓胀“

3、阳虚易治，阴虚难调”?水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品( 如沙参、麦冬、干地黄、芦根、茯苓等) ，以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品( 如小量桂枝或附子 ) ，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过4、本病预后一般较差，治疗颇为棘手。病在早期适当调治，尚可收效。延至晚期邪实正虚， 若复感外邪，病情可致恶化见神昏谵语、痉厥等严重征象。5、中医四大难症：风、痨、臌、膈【诊查要点】一、诊断依据1、初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。2、常

4、伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、 黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、 血痣及蟹爪纹。3、本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、积等病史。二、病证鉴别1、臌胀与水肿的鉴别臌胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白光 白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。2、气臌、水臌、血臌的鉴别腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如

5、鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞;腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停; 脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺， 面颈部赤丝血缕， 是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。【辨证论治】一、 辨证要点：辨虚实、标本之主次。标实当辨气滞，血瘀，水湿初起肝脾失调以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显， 病程相对较短。久病肝脾肾损伤正虚为主。二、治疗要点：标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等法; 本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法 ; 本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。三、证治分类1、气滞湿阻证主症： 腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛 兼症 ：饮食减少，食后胀甚，得嗳

6、气、矢气稍减，小便短少， 舌脉：舌苔薄白腻，脉弦。病机：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。 治法： 疏肝理气，运睥利湿。代表方：柴胡疏肝散 +胃苓汤加减。2、水湿困脾证主症：腹大胀满，按之如囊裹水， 兼症：颜面微浮，下肢浮肿，脘担痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏， 舌脉：舌苔白腻，脉缓。病机：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。 治法：温中健脾，行气利水。代表方：实脾饮加减。3、水热蕴结证主症 :腹大坚满，脘腹胀急，兼症 :烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌脉 :舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。病机：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。治法：清热利湿，攻下逐水。代表方：中满分消丸 +茵陈蒿汤加减。4、瘀结水留证主症：脘腹坚满，青筋显露，胁下结痛如针刺，兼症：面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌脉：舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩或芤。病机：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。治法：活血化瘀、行气利水。代表方：调营饮加减5、阳虚水盛证主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，兼症：面色苍黄，或呈胱白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利， 舌脉：舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。病机：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水。代表方：附于理苓汤或济生肾气丸加减。6、阴虚水停证主症：腹大胀满，或见