中医执业医师西医内科学考点：心脏瓣膜病

1、中医执业医师西医内科学考点：心脏瓣膜病心脏瓣膜病西医病因、病理中医病因病机临床表现及并发症实验室检查及其他检查心脏瓣膜病 诊断与鉴别诊断西医治疗中医辨证论治中医病因病机本病病位在心，多累及心肝两脏，发病尚涉及肾、脾、肺。基本病机为正虚邪入、痹阻心脉。临床表现及并发症( 一) 临床表现1. 二尖瓣狭窄(1) 症状：二尖瓣中度狭窄 ( 瓣口面积 1.5cm2)时始有明显症状。1) 呼吸困难：为最常见的早期症状。多先有劳力性呼吸困难。2) 咯血：可为首发症状。3) 咳嗽：可能与支气管黏膜淤血水肿易患支气管炎， 或左心房增大压迫左主支气管有关。4) 声音嘶哑(2) 体征1) 重度二尖瓣狭窄：常有“二尖

2、瓣面容”，双颧绀红。2) 二尖瓣狭窄的心脏体征： 心尖区可闻及第一心音 (S1) 亢进和开瓣音 ( 提示前叶尚较柔软、 活动度好，如瓣叶钙化僵硬， 则 S1 减弱，开瓣音消失 ); 心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音， 左侧卧位较响，局限，不传导，常可触及舒张期震颤。2. 二尖瓣关闭不全(1) 症状：轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状 ; 严重反流有心排出量减少，首先出现较突出症状是疲乏无力， 肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。咯血少见。后期出现右心衰及体循环淤血症状。(2) 体征视诊：心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动向左下移位，常呈抬举性。叩诊：心浊音界向左下扩大，后期亦可向右扩大。听诊：心尖部

3、第一心音减弱; 心尖部较粗糙的吹风样全收缩期杂音、范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导，并可掩盖第一心音;肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂; 心尖区可闻及第三心音。3. 主动脉瓣狭窄(1) 症状：出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的“三联征”。1) 呼吸困难：劳力性呼吸困难为常见首发症状 ( 晚期肺淤血引起，见于 90%的有症状患者 ); 进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。2) 心绞痛：见于 60%的有症状患者，常由运动诱发，休息后缓解( 心肌缺血所致，极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起，部分同时患冠心病 ) 。3) 晕厥或近似晕厥(2) 体征视诊：心尖搏动

4、向左下移位。触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性 ; 主动脉瓣区可出现收缩期震颤。叩诊：心浊音界向左下扩大。听诊：心尖部第一心音正常; 主动脉瓣区第二心音减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增- 递减型收缩期杂音，向颈部传导，可有收缩早期喷射音，甚至因左室射血时间延长可出现第二心音逆分裂。其他体征：重度狭窄可有收缩压降低，脉压减小，脉搏细弱。后期可有心衰体征。4. 主动脉瓣关闭不全(1) 症状：可多年无症状，甚至可耐受运动 ; 最先的主诉常为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等 ( 与心搏量增多有关 ); 晚期始出现左心室衰竭表现 ; 心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见 ; 常有体位性头昏，晕厥罕见。(2)

5、体征视诊：颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，可见点头运动及毛细血管搏动。触诊：心尖搏动向左下移位并呈抬举性，有水冲脉。叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰明显，呈靴形。听诊：心尖部第一心音减弱; 主动脉瓣区第二心音减弱或消失;主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导，前倾位和深吸气更易听到; 心尖部有柔和的吹风样收缩期杂音;重度关闭不全， 尚可在心尖区闻及舒张中期柔和低调隆隆样杂音，系反流血液冲击二尖瓣前叶所致。可有动脉枪击音及杜氏双重杂音。( 二) 并发症1. 心力衰竭 是风心病最常见的并发症和致死原因， 约发生于 70%的患者。2. 心律失常以心房颤

6、动最常见。3. 栓塞最常见于二尖瓣狭窄伴房颤病人。4. 感染性心内膜炎5. 肺部感染诊断与鉴别诊断诊断1. 二尖瓣狭窄 根据劳力性呼吸困难、咳嗽 ( 咯血 ) 、声音嘶哑等症状，以及二尖瓣面容，心尖区隆隆样 DM，拍击性 S1、P2 亢进，二尖瓣开瓣音等可支持临床诊断 ; 超声心动图检查结果是可靠的诊断依据。2. 二尖瓣关闭不全心尖区出现收缩期杂音， 伴左心房室增大， 诊断可以成立，确诊有赖超声心动图。3. 主动脉瓣狭窄主动脉瓣区喷射性收缩期杂音， 向颈部传导。典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病。4. 主动脉瓣关闭不全有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周

7、围血管征，可诊断为主动脉瓣关闭不全。 急性重度反流者早期出现左心室衰竭， X 线心影正常而肺淤血明显。慢性如合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄，支持风心病诊断。超声心动图可助确诊。中医辨证论治气阴两虚证证候：心悸气短，倦怠乏力，头晕目眩，面色无华，动则汗出，自汗或盗汗，夜寐不宁，口干，舌质红或淡红，苔薄白，脉细数无力或促、结、代。治法：益气养阴，宁心复脉。方药：炙甘草汤加味。气虚血瘀证证候：心悸气短，面色晦暗，口唇青紫，颈静脉怒张， 胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结、代。治法：益气养心，活血通脉。方药：独参汤合桃仁红花煎加减。心肾阳虚证证候：心悸，喘息不能平卧， 颜面及肢体浮肿， 或伴胸水、腹水，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏泻，小便短少，舌体胖大，质淡，苔薄白，脉沉细无力或结、代。治法：温补心肾，化气行水。方药：参附汤合五苓散加减。阳虚水泛证证候：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，咯粉红色泡沫痰， 颜面灰白，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红