继发性高血压的诊断与治疗

1、整理ppt1 整理ppt2 我国高血压的负担我国高血压的负担 高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血 压 高血压是我国 心脑血管病发生和死亡的 第一危险因素 我国每年 心血管病 死亡300万人， 其中 至少一半与高血压有关 我国每年高血压医药费400亿元 2010年中国高血压防治指南 整理ppt3 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别 收收 缩缩 压压（mmHg）/ 舒舒 张张 压压（mmHg） 正常血压120和80 正常高值120139和/或8089 高血压 140和/或90 1级高血压（轻度）140159和/或9099 2级高血压（中度）160179和/或100109 3级

2、高血压（重度）180和/或110 单纯收缩期高血压140和90 注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别 时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 2010年中国高血压防治指南 整理ppt4 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程 2010年中国高血压防治指南 初诊高血压初诊高血压 评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患 高危- 很高危 中危低危 立即开始 药物治疗 随访监测血压及其他 危险因素1个月 随访监测血压及其他 危险因素3个月 收缩压140 舒张压90 收缩压140 和舒张压90 收缩压14

3、0 或舒张压90 收缩压140 和舒张压180/110mmHg） 3、继发性高血压的临床表现 无诱因或利尿引起的低钾血症表现 腹部血管杂音 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 浮肿、贫血等肾脏疾病表现 打鼾、白日嗜睡、肥胖 病史 整理ppt9 怀疑继发性高血压的临床线索 4、明显靶器官损害 眼底表现2级以上 血肌酐增高或蛋白尿 心脏增大或左室肥厚 5、血管活性物质增高 儿茶酚胺 醛固酮 肾素活性 皮质醇 6、对通常有效的治疗反应差 病史 整理ppt10 1、肾血管性高血压的临床特征 30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 DBP120mmHg占90%，140mmHg占50%， SBP20

4、0mmHg占75% 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 单侧小肾 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重 低钾血症 病史 整理ppt11 2、原发性醛固酮增多症的临床特征 中重度高血压常规治疗效果欠佳 高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或噻 嗪类利尿剂后 高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌 肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状 安体舒通治疗有效 病史 整理ppt12 3、嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索 阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压升高 异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗或心动 过速或焦虑或震颤

5、或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物 模糊或晕厥或呼吸困难 物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、按摸 腹部、麻醉诱导、插管、手术等 不明原因的3级或4级眼底改变 病史 整理ppt13 嗜铬细胞瘤的临床表现 一、心血管系统 1、高血压： 阵发性高血压型：血压骤升200-300/130- 180mmHg 伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、胸 痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视物 模糊、甚至急性左心衰或脑血管意外 发作终止时面色潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小 持续性高血压型：常伴阵发性血压升高 2、低血压、休克 3、心脏 心动过速、心室颤动、左心肥厚、心脏扩大、 心力衰竭 病史 整理pp

6、t14 嗜铬细胞瘤的临床表现 二、代谢紊乱：高浓度儿茶酚胺 兴奋交感神经系统、基础代谢率增高：发热、消瘦 肝糖源分解及胰岛素分泌受抑制：血糖升高 脂肪分解加速：血脂异常 促使血钾进入细胞内和肾素-醛固酮-排钾：低钾血 症 三、其他表现：便秘、肠坏死、排尿诱发血压增高 病史 整理ppt15 Cushing综合征和肾实质性高血压 Cushing综合征综合征常常具有典型的向心性肥胖、满 月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮质醇 测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断常常不难 肾实质性高血压肾实质性高血压常有慢性肾脏病史，发病年龄较 轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全则可 产生相关症状，多伴贫血，血肌

7、酐水平升高等， 诊断也常常并不困难 病史 整理ppt16 继发性高血压的体检要点 测量四肢血压-脉搏 大动脉炎、周围血管病 血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎 眼底检查 小动脉硬化、恶性高血压 体检 整理ppt17 高血压人群 临床筛查 实验室筛查 原发性高血压疑似继发性高血压 临床诊断继发性高血压 影像/功能定位诊断 不同类型继发性高血压 针对性降压治疗 肾上腺性高血压病理诊断 药物针对性降压治疗 继发性高血压的诊断路径 整理ppt18 高血压常规检查高血压常规检查 常规 尿常规 血糖、血脂（TC、 HDL-C、TG） 血钾、肌酐、尿酸 ECG 眼底检查 实验

8、室检查 整理ppt19 高血压相关血管活性物质的监测高血压相关血管活性物质的监测 血浆CA：儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 血浆RAS：血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固 酮 血浆皮质醇（0Am，8Am，4Pm） AGRA：血清抗1-受体抗体、抗AT1-受体抗体 整理ppt20 高血压相关激素筛查指标 24h尿3-甲氧基肾上腺素（MN）+3-甲氧基去甲肾上 腺素（NMN）及血浆儿茶酚胺（嗜铬细胞瘤和肾上 腺髓质增生） 24h尿钾、血浆醛固酮/肾素活性比值（原发性醛固 酮增多症） 24h尿游离皮质醇（皮质醇增多症） 血浆肾素活性（肾动脉狭窄） 高敏TSH、FT4（甲状腺疾病） 整理ppt21

9、内分泌指标的诊断价值 高肾素活性高肾素活性是提示肾动脉狭窄的敏感指标， 尤其是肾素激发试验 血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素活性比肾素活性比是原发性醛固酮症的 敏感指标，敏感性高于血钾和尿钾检测 3-甲氧基肾上腺素（甲氧基肾上腺素（MN）和）和3-甲氧基去甲肾甲氧基去甲肾 上腺素（上腺素（NMN）是儿茶酚胺的代谢产物，可 作为嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生的敏感指 标，MN+NMN敏感性和特异性均高于VMA 整理ppt22 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 原发性醛固酮增多 血钾 24小时尿钾 肾素及醛固酮测定并盐水负荷 试验 肾上腺CT 生理盐水负荷试验：生理盐水负荷试验：2L盐水静 点4小时，不能将

10、醛固酮水平抑 制到280 pmol/L以下为阳性 卡托普利抑制试验卡托普利抑制试验：口服开博 通25mg，2小时后不能将血醛 固酮水平抑制到240 pmol/L以 下为阳性 整理ppt23 嗜铬细胞瘤/肾上腺髓 质增生 血3甲氧基肾上腺素或儿茶酚胺 24小时尿3-甲氧基肾上腺素 （MN)，3-甲氧基去甲肾上腺素 （NMN） 肾上腺CT 全身MIBG-ECT 肾上腺断层MIBG-ECT Cushing综合征24小时尿游离皮质醇 血皮质醇昼夜曲线（8AM，4PM， 0AM） 肾上腺CT 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 整理ppt24 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 肾动脉狭窄肾素活性及激发试验

11、 卡托普利肾脏ECT SCT或MR肾动脉造影 肾动脉造影 肾实质性高血压尿及肾功能检测 肾脏B超 肾穿刺活检-病理-免疫病理 睡眠呼吸暂停睡眠监测 甲状腺疾病FT4、TSH水平测定 整理ppt25 高血压人群 临床筛查 实验室筛查 原发性高血压疑似继发性高血压 临床诊断继发性高血压 影像/功能定位诊断 不同类型继发性高血压 针对性降压治疗 肾上腺性高血压病理诊断 药物针对性降压治疗 继发性高血压的诊断路径 整理ppt26 影像/功能定位诊断 CT肾上腺断层扫描：观察肾上腺增生或肿瘤； 观察肾上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态 增强CT值变化特征，诊断肾上腺增生或肿瘤 CTA显像：肾动脉及主动脉

12、CTA显像，用于观 察肾动脉狭窄及主动脉狭窄病变 125I-MIBG肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺或 异位嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 125I-胆固醇肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺 皮质增生或腺瘤 定位检查 整理ppt27 影像定位诊断 肾上腺CT示右肾上腺腺瘤 肾上腺CT示右肾上腺增生 整理ppt28 2003-2-21肾上腺CT 整理ppt29 影像定位诊断 肾上腺MR示肾上腺增生 整理ppt30 131I-MIBG肾上腺ECT显像 右肾上腺瘤 整理ppt31 131I-MIBG肾上腺ECT显像 左肾上腺增生 整理ppt32 肾上腺131I-MIBG断层ECT显像 双侧肾上腺增生 整理

13、ppt33 肾上腺131I-MIBG断层ECT显像 左肾上腺增生 整理ppt34 肾动脉狭窄MRI显像 女，44岁，发现高血压17年，降压药治疗血压控 制不理想，BP180/120mmHg 整理ppt35 肾动脉造影 年轻女性难治性高血压肾动脉造 影，右肾动脉远端呈串珠样改变， 为肾动脉纤维肌性发育不良肾动 脉狭窄 老年男性难治性高血压肾动脉造影， 左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为 肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 整理ppt36 51岁，女，肾动脉CT血管造影示双肾动脉狭窄，并左肾萎缩 整理ppt37 阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多症 向心性肥胖并高

14、血压：皮质醇增多症 浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压 血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主动脉缩 窄、大动脉炎 继发性高血压的临床表现线索 整理ppt38 儿茶酚胺升高：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 肾素活性升高：肾动脉狭窄、肾实质损害、肾素 分泌瘤、高肾素型高血压 醛固酮升高：肾上腺皮质腺瘤、双侧肾上腺皮质 增生、肾上腺腺癌、ACTH依赖性醛固酮增多症 皮质醇升高：下丘脑-垂体功能紊乱所致ACTH分 泌过多-双侧肾上腺皮质增生、异位ACTH分泌过 多、良性或恶性肾上腺肿瘤 继发性高血压的血管活性物质线索 整理ppt39 肾上腺源性高血压诊断肾上腺源性高血压诊断 易忽略的几个问题易忽略的几个问

15、题 整理ppt40 肾上腺皮质结节样增生发生机制肾上腺皮质结节样增生发生机制 高血压病人肾上腺皮质结节样增生发生率：高血压病人肾上腺皮质结节样增生发生率：50% 肾上腺包膜血管病理改变发生率：肾上腺包膜血管病理改变发生率：86% 推测：肾上腺皮质局灶性缺血，导致节段性萎缩，推测：肾上腺皮质局灶性缺血，导致节段性萎缩， 皮质激素分泌减少，周围细胞代偿性增生，形成皮质激素分泌减少，周围细胞代偿性增生，形成 结节，部分结节分泌激素亢进结节，部分结节分泌激素亢进 整理ppt41 亚临床库欣综合征亚临床库欣综合征 自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临床自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临床 表现

16、表现 有激素分泌过多的表现：体重增加（并不表现为有激素分泌过多的表现：体重增加（并不表现为 肥胖）、高血压等肥胖）、高血压等 发病率要比典型库欣综合征高发病率要比典型库欣综合征高 皮质醇分泌量轻微增加皮质醇分泌量轻微增加: 血、血、24h尿皮质醇尿皮质醇 皮质醇分泌的昼夜节律改变皮质醇分泌的昼夜节律改变: 8Am 4pm 0Am 诊断方法诊断方法:同同cushings 整理ppt42 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 过去的诊断标准：高血压、过去的诊断标准：高血压、低血钾低血钾、高醛固酮、高醛固酮、 低肾素，发病率只占高血压人群的低肾素，发病率只占高血压人群的1% 现在认识到大部分原醛病人

17、现在认识到大部分原醛病人无低血钾无低血钾，过去的诊，过去的诊 断标准大大低估了本病的发病率断标准大大低估了本病的发病率 Mosso报道：原醛伴有报道：原醛伴有低血钾的病人只占低血钾的病人只占16% 近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高 血压人群血压人群525% 有一组文献报道：有一组文献报道：2140 例未选择的高血压病人中，例未选择的高血压病人中， 原醛占原醛占7%（4.9-9.5%) Hypertension 2003;42:161-165Hypertension 2003;42:161-165 整理ppt43 醛固酮瘤醛固酮瘤 醛固酮瘤醛固

18、酮瘤36% 特发性增生特发性增生 42 单侧增生单侧增生7 原醛病理类型的比例发生了改变原醛病理类型的比例发生了改变 整理ppt44 儿茶酚胺增多症儿茶酚胺增多症 儿茶酚胺增多症包括肾上腺嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺增多症包括肾上腺嗜铬细胞瘤、 肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤以及肾上腺髓肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤以及肾上腺髓 质增生三类。其病理生理改变和临床特征质增生三类。其病理生理改变和临床特征 都与儿茶酚胺分泌过多有关都与儿茶酚胺分泌过多有关 整理ppt45 交感嗜铬系统包括交感神经交感嗜铬系统包括交感神经 和嗜铬组织和嗜铬组织 儿茶酚胺包括肾上腺素、去儿茶酚胺包括肾上腺素、去 甲肾上腺素和多巴胺甲肾上腺

19、素和多巴胺 肾上腺素主要由肾上腺髓质肾上腺素主要由肾上腺髓质 产生，还可由肾上腺外的嗜产生，还可由肾上腺外的嗜 铬细胞产生铬细胞产生 去甲肾上腺素主要为交感神去甲肾上腺素主要为交感神 经节后神经元释放的神经递经节后神经元释放的神经递 质，也可由肾上腺髓质产生质，也可由肾上腺髓质产生 多巴胺是神经递质，也可由多巴胺是神经递质，也可由 肾上腺髓质产生肾上腺髓质产生 酪氨酸羟化酶 N-甲 基转 移酶 儿茶酚胺的合成与代谢儿茶酚胺的合成与代谢 整理ppt46 嗜铬细胞瘤的分布嗜铬细胞瘤的分布 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤80-90%位于肾上腺内位于肾上腺内 肾上腺外：腹内多在腹膜后主动脉旁、其次为肾肾上腺外：

20、腹内多在腹膜后主动脉旁、其次为肾 门、肝门等腹外、在胸内、颈部、颅内门、肝门等腹外、在胸内、颈部、颅内 整理ppt47 儿茶酚胺受体和生理效应儿茶酚胺受体和生理效应 肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺素和肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺素和 肾上腺素肾上腺素 肾上腺外的嗜铬细胞瘤只产生去甲肾上腺素肾上腺外的嗜铬细胞瘤只产生去甲肾上腺素 -受体主要介导血管收缩受体主要介导血管收缩 1-受体主要介导心率加快受体主要介导心率加快 2-受体主要介导血管扩张受体主要介导血管扩张 2-受体主要抑制胰岛素分泌受体主要抑制胰岛素分泌 -受体使肾素增加受体使肾素增加 整理ppt48 肾上腺髓质增生的诊

21、断肾上腺髓质增生的诊断 临床表现临床表现: 与嗜铬细胞瘤相同与嗜铬细胞瘤相同 生生 化：化：CA或或VMA增多增多 影影 象象 学：学：CT ECT：髓质功能：髓质功能 ( 断层断层 ） 整理ppt49 高血压人群 临床筛查 实验室筛查 原发性高血压疑似继发性高血压 临床诊断继发性高血压 影像/功能定位诊断 不同类型继发性高血压 针对性降压治疗 肾上腺性高血压病理诊断 药物针对性降压治疗 继发性高血压临床筛查路径 整理ppt50 高血压急症的治疗原则 去除引起急症的直接原因 第一类高血压急症（1小时内降压） 紧急降压：静脉降压药迅速而适当的降低血压 至150/100 mmHg，巩固疗效 （高血

22、压脑病、高血压危象、主动脉夹层、急性左心衰合并肺（高血压脑病、高血压危象、主动脉夹层、急性左心衰合并肺 水肿、妊娠子痫）水肿、妊娠子痫） 维持降压：口服药物维持治疗 第二类高血压急症（24小时内降压） 视血压水平和症状，选择控制血压方式 （急进型或恶性高血压、严重围术期高血压）（急进型或恶性高血压、严重围术期高血压） 整理ppt51 高血压急诊的治疗 紧急降压：先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官 血管扩张药:硝普钠、硝酸甘油 及受体阻断剂：乌拉地尔、柳胺苄心定 CCB：佩尔地平 头23小时使MAP下降25%，或DBP下降达100110 mmHg 1236小时内DBP逐步下降达90mmHg 维

23、持血压：然后口服药 CCB：如波依定、拜新同 B：如倍他乐克、康忻 受体阻断剂：如特拉唑嗪 ACEI：如蒙诺 ARB：如安博维、代文、科素雅 改善微血管循环：活血化淤中药 整理ppt52 硝普钠 扩张全身小动脉和小静脉而迅速降压；降低外 周阻力，降低左室充盈压，改善心肺功能 适用于高血压伴心力衰竭、颅内高压、主动脉 夹层及围手术期高血压等 硝普钠25mg+生理盐水50ml微泵 iv，1 10ml/hr 静滴时间不宜超过72h，避免氰化物中毒 整理ppt53 乌拉地尔（压宁定） 选择性1受体阻滞剂，通过阻滞血管突触后1受体 和兴奋中枢5-HT1A受体而起降压作用，能抑制延髓心 血管中枢的交感反馈防止反射性心动过速，对阻力 血管和容量血管均有扩张作用 可用于伴有肾功能不全和脑卒中的高血压急症 乌拉地尔50mg+50ml生理盐水微泵iv，3 10ml/hr 整理ppt54 维持降压治疗 CCB：如波依定5mg-10mg bid或拜新