困难气道-困难插管的小体会

1、困难插管的小体会困难插管的小体会 病病 例例 患者，男，患者，男，67岁，体重岁，体重75Kg（估算）。（估算）。 诊断：重症吸入性肺炎，诊断：重症吸入性肺炎，AECOPD，慢性心功能不全，高血压病，慢性心功能不全，高血压病3级级 极高危。极高危。 有长期嗜烟嗜酒史。有长期嗜烟嗜酒史。 困难气道的原因困难气道的原因 困难气道的发生有多方面的因素困难气道的发生有多方面的因素 也有不同的分类方法也有不同的分类方法 按病因分类按病因分类 气道解剖生理变异气道解剖生理变异 主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常 表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、

2、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌 骨增生肥大、会厌过长或过大。骨增生肥大、会厌过长或过大。 下颌退缩下颌退缩 下颌退缩与困难插管有关下颌退缩与困难插管有关 下颌退缩的病人下颌退缩的病人下颌间隙较小，下颌间隙较小， 使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移 位位 按病因分类按病因分类 因疾患或创伤致解剖结构畸形因疾患或创伤致解剖结构畸形 许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性 骨质增生、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体骨质增生、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大

3、、扁桃体 周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾病周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾病 上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉 诱导后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等，诱导后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等， 而导致困难气道的发生。而导致困难气道的发生。 内分泌疾病内分泌疾病 肢端肥大症肢端肥大症 扁桃体肥大扁桃体肥大甲状腺肿甲状腺肿 创伤后致解剖结构畸形创伤后致解剖结构畸形 口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道 出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位 头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组

4、织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些 均可引起困难气管插管。均可引起困难气管插管。 按路径分类按路径分类 有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困难气道有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困难气道 认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特定因素认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特定因素 （最终为同一路径）来影响气道（最终为同一路径）来影响气道 凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能导致困凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能导致困 难气道的发生。难气道的发生。 美国美国Michigam大学成立的困难气道诊所，则建议

5、采大学成立的困难气道诊所，则建议采 纳这种新的直观、全面的分类方法。纳这种新的直观、全面的分类方法。 口腔或鼻腔口腔或鼻腔 口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、 舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭 窄、高腭弓、增殖体或扁桃体的增生。窄、高腭弓、增殖体或扁桃体的增生。 鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、 鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。 这些因素限制了导管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入喉镜片、按压及推移舌体和暴这些因素限制

6、了导管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入喉镜片、按压及推移舌体和暴 露、扩大视野均受到影响，因而无法看清喉部组织结构。露、扩大视野均受到影响，因而无法看清喉部组织结构。 咽腔和喉腔咽腔和喉腔 主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、声带组织增厚、会厌和声带固定、会厌和主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、声带组织增厚、会厌和声带固定、会厌和 喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽喉部新生物喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽喉部新生物( (息肉、肿瘤息肉、肿瘤) ) 、疤痕等造成声门移位等。、疤痕等造成声门移位等。 通常，在清醒状态下，患者尚能维持正常通气，但镇静后因上呼吸道肌肉松弛就

7、可造成气通常，在清醒状态下，患者尚能维持正常通气，但镇静后因上呼吸道肌肉松弛就可造成气 道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻塞。道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻塞。 肿瘤和囊肿肿瘤和囊肿 -头与颈头与颈 喉息肉喉息肉 喉乳头状瘤喉乳头状瘤 感染感染 会厌炎会厌炎 会厌脓肿会厌脓肿 气管气管 气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄 气管内肿瘤阻塞气道气管内肿瘤阻塞气道 因邻近部位肿瘤压迫：因邻近部位肿瘤压迫： 甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气管失去了肌肉组织的支撑作用，会导致气管塌陷。甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气管失去了肌肉组织的支撑作用，会导致气管塌陷。

8、颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位，造成解剖变异，插管困难。颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位，造成解剖变异，插管困难。 这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。 四、困难气道的特殊检查四、困难气道的特殊检查 上下切牙间距上下切牙间距 张口度：指最大张口时张口度：指最大张口时 上下切牙间的距离。上下切牙间的距离。 正常值应正常值应3.5cm； 3cm，有困难气管插管，有困难气管插管 的可能的可能； 1.5cm1.5cm无法用常规喉镜进行无法用常规喉镜进行 插管。插管。 下颌骨长度下颌骨长度 主要为下颌体的长度。主要为下颌体的长度。 下颌骨

9、长度小于下颌骨长度小于9cm，易有插管困难。，易有插管困难。 甲颏间距甲颏间距 指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨 切迹间的距离。切迹间的距离。 甲颏间距在甲颏间距在66.5cm之间，插之间，插 管有困难，但可在喉镜暴露下管有困难，但可在喉镜暴露下 插管插管 小于小于6cm（3指），则无法用喉指），则无法用喉 镜进行插管镜进行插管 如果甲颏距很短，喉轴和如果甲颏距很短，喉轴和 咽轴的锐角加大，妨碍其直线咽轴的锐角加大，妨碍其直线 排列排列 胸颏间距胸颏间距 指头部后仰至最大限度时，指头部后仰至最大限度时， 下颌骨颏突下颌骨颏突-胸骨上缘切迹

10、间的距离。胸骨上缘切迹间的距离。 此距离小于此距离小于12.5cm，插管有困难。，插管有困难。 颈部的活动度颈部的活动度 指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围 正常值大于正常值大于90度度 小于小于80度，插管有困难。度，插管有困难。 头颈部运动头颈部运动 (寰枕关节寰枕关节) 寰枕关节正常时，可伸展寰枕关节正常时，可伸展 3535，根据伸展度降低的，根据伸展度降低的 程度分为程度分为4 4级：级： 级伸展度无降低；级伸展度无降低； 级降低级降低/ /； 降低降低2/32/3； 级完全降低；级完全降低； 寰枕关节伸展度降低与困寰枕关节伸展度降低与困 难插管有

11、关。难插管有关。 6.6.口咽结构的暴露度口咽结构的暴露度 (MALLAMPATI 评分评分) 进行评估时病人处于坐位进行评估时病人处于坐位 将口尽量张到最大，伸出舌头将口尽量张到最大，伸出舌头 不能发声不能发声 根据咽腭弓、软腭和悬雍垂的可见度对气道根据咽腭弓、软腭和悬雍垂的可见度对气道 分级分级 MALLAMPATI 评分评分 (SAMSOON AND YOUNG MODIFICATION MALLAMPATI 评分评分 简单易行简单易行 很普及很普及 但但 只能预测50%的困难插管 假阳性高 假阴性高 根据寰枕关节伸展度的分级和马兰帕根据寰枕关节伸展度的分级和马兰帕 蒂分级，蒂分级，Be

12、llhouseBellhouse等提出一种预测气管等提出一种预测气管 插管困难双因素分析表：插管困难双因素分析表： 注：注：A：困难的可能性极小（可能为：困难的可能性极小（可能为1% ）；）；B：困难的可能性存在（：困难的可能性存在（5%）；）；C： 困难的可能性显著（可能为困难的可能性显著（可能为20%）；）；D： 困难的可能性较大（可能为困难的可能性较大（可能为50%）；）；E： 困难的可能性极大（可能为困难的可能性极大（可能为95%）。）。 新的气道检查方法新的气道检查方法 检查门齿长度检查门齿长度 下颌退缩下颌退缩 张口度张口度 Mallampati 评分评分 上颚狭窄度上颚狭窄度 新

13、的气道检查方法新的气道检查方法 新的气道检查方法新的气道检查方法 困难气道处理困难气道处理 1. 立即放入口咽通气道，保持呼吸道通畅，面罩维持正常的通气， 保障正常的氧合水平，排除CO2。 2. 操作者应根据放置喉镜暴露声门的情况估计插管难度。 3. 寻求帮助。 4. 在医生在场以及镇静镇痛条件较好的情况下，使用普通喉镜插 管失败： 改换纤支镜，困难插管喉镜，喉罩或者导管引导器等进行插管。 气管内的组织十分脆弱，反复插管会造成喉部水肿，出血，甚至 引起面罩通气困难。反复盲探插管是导致最终不能通气不能插 管危急情况的常见原因。 置入一代喉罩； 食道气道联合插管；食道气道联合插管； 环甲状穿刺（ 16号针头） 紧急气管切开 食道食道-气管联合导管气管联合导管 已预料困难气道处理流程图已预料困难气道处理流程图 喉镜试显露喉镜试显露 有创方法有创方法 无创方法无创方法 插管成功插管成功 直接插管