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医院感染个案调查表调查日期：年月日科室： 病人姓名： 性别：男 女 年龄： 床号： _ 住院号： 入院日期： 年月日入院情况： 危 急 一般入院诊断：1、2、感染部位： 上呼吸道下呼吸道血液消化道泌尿道皮肤与软组织手术切口（A表浅切口 B深部切口 C器官或腔隙）其他（注明部位）感染诊断：1、感染日期年月日（术后天）2、感染日期年月日（术后天）微生物送检：标本名称送检日期病原体名称敏感药物耐药药物医院感染与原发病预后的关系：无影响 加重病情 促进死亡 直接死因爆发流行：是否易感因素：糖尿病肝硬化低蛋白血症肾病肿瘤冠心病免疫功能低下放疗昏迷免疫抑制剂化疗哮喘长期卧床高龄75岁透析激素 WB(计数VX109/L抗菌药物大量应用营养不良其他（)侵害性操作:泌尿道插管时间（)动、静脉插管时间（)气管插管时间（)气管切开时间（)使用呼吸机时间（)引流管：部位（）时间（）胃肠道置管时间（)胸膜腔穿刺时间（)异物植入：部位（)时间（）其他（)手术名称手术类型：1急诊择期手术日期：年月日手术持续时间:时分切口类型：清洁清洁污染污染手术医师姓名:麻醉方法： 全麻 硬膜外麻 腰麻其他（请注明）发生医院感染 前抗菌药物使用情况:（名称剂量X日次X天数给药途径）发生医院感染 后抗菌药物使用情况:（名称剂量X日次X天数给药途径）抗菌药物 局部应用情况：（名称剂量X日次

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