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1、 浙江省医师多点执业备案审核表 姓 名性 别 照 片身份证号码医师资格证号码医师执业证号码执业类别执业范围执业级别技术职称取得时间 第一执业地点医疗机构名称 新增执业地点医疗机构名称 起止时间年 月 日至 年 月 日第一执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见 （盖 章） 年 月 日新增执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见（盖 章） 年 月 日备 注 注：1本表一式四份，分别由第一执业地点医疗机构及核发第一执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门留存。2省外医师在我省多点执业,“第一执业地点医疗机构执业登记的卫生行

2、政部门意见”栏可以不填写。浙江省医师多点执业注册申请审核表 姓 名性 别照片身份证号码医师资格证号码医师执业证号码执业类别执业范围执业级别技术职称取得时间第一执业地点医疗机构名称新增执业地点医疗机构名称起止时间年 月 日至 年 月 日第一执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见（盖 章）年 月 日新增执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见（盖 章）年 月 日备 注注：本表一式四份，分别由第一执业地点医疗机构及核发第一执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门留存。浙江省医师取消多点执业注册申请审核表姓 名性 别身份证号码医师资格证号码医师执业证号码技术职称第一执业地点医疗机构名称注册卫生行政部门医师注册日期第二执业医疗机构名称注册卫生行政部门医师注册日期第三执业地点医疗机构名称注册卫生行政部门医师注册日期拟取消注册执业地点取消注册原因医师本人意见申请人签名： 申请日期： 年 月 日拟取消注册的医疗机构的意见负责人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日第一执业地点医疗机构执业登记卫生行政部门审批意见（盖章） 年 月 日注：审核表一式四份，分别由取消执业的医疗机构及核发该机构执业许可证卫

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