主动报告护理安全不良事件的教育和培训

1、护理安全教育护理安全教育 主动报告不良事件的教育主动报告不良事件的教育 一、概述一、概述 n 2013年第二季度共有6个科室按照护理部的具体要 求对本科发生的护理不良事件和护理差错进行了 上报共收到护理不良事件报告6起。这说明部分护 士长能够正确认识和对待护理不良事件上报，然 而在多次检查中发现有些科室对护理不良事件重 视程度不足、认识上有偏差。 n 导致护理不良事件被深埋在临床工作中，没有及时上报。 通过此课件的学习，让大家了解发生在我们身边的每一起 不良事件。达到经验和教训共享，共同探讨有针对性的、 切实有效的整改措施。同时进一步规范护理不良事件上报 要求。希望大家能统一认识，逐步提高护士

2、长和全体护理 人员对护理不良事件的重视程度。明确及时上报的意义使 护理质量管理与持续改进形成良性循环。提升护士长的管 理能力和水平。 护理不良事件定义护理不良事件定义 n由于技术、服务、管理等方面的失误所出 现的不在计划中的、未预计到的或不希望 发生的事件。 n零缺陷是护理安全管理的理想追求。 构建良性安全文化构建良性安全文化 将个体行为与组织将个体行为与组织 联系割裂开来忽略联系割裂开来忽略 了了“最好的人也会犯错最好的人也会犯错“ “相同的事多次发生相同的事多次发生” 仅仅指责当事人，仅仅指责当事人， 形成形成“责任文化责任文化” 氛围氛围 阻碍了更为安全行阻碍了更为安全行 为的追求为的追

3、求 阻碍了系统对差错的防阻碍了系统对差错的防 范范 认识不良事件的报告系统认识不良事件的报告系统 从错误中学习是病人安全的第一步 不以惩罚为手段的异常事件报告系统 是建立安全医疗体系的第一步 构建良性安全文化构建良性安全文化 n SHEL模式对安全防范作用 n S:护士业务素质和能力 n H：护理工作场所 n E：临床环境 n L：相关当事人及他人 n 应用SHEL模式，了解事故发生原因及事故发生 的影响因素，制定避免事故发生的对策，降低事 故的发生。 报告不良事件报告不良事件国内关注国内关注 n 政府颁布： n 医疗事故处理条例 （2002年） n 中华人民共和国传染病防治法 （2004年）

4、 n 护士条例 （2008年） n 卫生部颁布： n 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定 （2002年） n 药品不良反应报告和监测管理方法 （2004 年） 改变护理管理观念改变护理管理观念 n 处理原则：对事不对人处理原则：对事不对人 n 人谁无过？过而能改，善莫大焉人谁无过？过而能改，善莫大焉 n 没有人愿意故意犯错没有人愿意故意犯错 n 绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构 的组织结构与系统过程中的患者安全的组织结构与系统过程中的患者安全“隐患隐患” n 先从流程与系统层面寻找问题，解决问题，预防先从流程与系统层面寻找问题，解决问题

5、，预防 问题的再次发生问题的再次发生 n 重视每一件小事，透过小事预防大的问题重视每一件小事，透过小事预防大的问题 不良事件不良事件警示作用警示作用 n从教训中吸取经验，及时发现事故隐患或 危险状况，提醒医务人员在工作中的注意 防范，减少同类不良事件的再次发生率。 不良事件报告在护理管理中的作用不良事件报告在护理管理中的作用 n报告作用报告作用 发现隐患发现隐患 警示作用警示作用 信息共享信息共享 流程再造流程再造 加强沟通加强沟通 质量管理质量管理 护理不良事件界定 n 在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到 位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常 而导致的护理人员在工作过程中的某些

6、偶然性失 误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者 是否有伤害，都属于护理不良事件。 护理不良事件分类护理不良事件分类 n 分类： n 1.潜在不良事件：由于及时发现错误，未形成事 实； n 2.无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给 病人机体与功能造成任何损害； n 3.轻度伤害不良事件：有轻微后果而不需任何处 理可完全康复或需处理方可康复； n 4.中度伤害不良事件; n 5. 重度伤害不良事件； n 6. 极重度伤害不良事件。 护理不良事件护理不良事件50项项 n 1.错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。 n 2.错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处 置。 n 3.错用、漏用

7、毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用 药。 n 4.将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后 2小时以上者。 n 5.易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即 给药。 n 6.输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质 、过期液体。 n 7.外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等 n 8.药物错发、误服、误注。 n 9.超常规药物剂量应用致不良反应事件。 n 10.错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病 人检查、诊断、手术延误。 n 11、执行查对制度不认真、打错、发错药。 n 12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。 n 13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过 期血液。 n 14、留置

8、输液导管致局部严重感染或败血症。 n 15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、 丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。 n 16、标本留置不及时。 n 17、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝 剂或采血量不够而重新采取者。 n 18、重要检查标本丢失或混淆。 n 19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本. n 20、术前备皮刮破皮肤。 n 21、未停饮食延误检查治疗及手术者。 n 22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术 时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关 颅时间。 n 23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。 n 24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发 现者。

9、n 25、术中物品清点错误致异物滞留体内。 n 26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。 n 27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。 n 28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。 n 29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生 器材失灵。 n 30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果 n 31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。 n 32、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（ 烧）伤。 n 33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因 护理不当发生坠床、跌倒。 n 34、抱错婴儿，经发现及时换回者。 n 35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。 n 36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病

10、人病情发生 变化为及时发现和处理。 n 37、病人身份识别错误。 n 38、一般情况下不消毒分娩。 n 39、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。 n 40、产妇产后纱布遗留阴道内。 n 41、因无菌操作不严，造成不良后果等。 n 42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 n 43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。 n 44、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的 器械发出 n 45、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用 物影响抢救者。 n 46、在院病人摔倒。 n 47、病人走失或私自离院。 n 48、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为 n 49、病历丢失。 n 50、氧气、氮气、二

11、氧化碳、笑气混淆使用 护理不良事件的发生原因护理不良事件的发生原因 n 1.查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而 在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例 具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名 致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包 装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品 剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不 严，在临床上极易引起不良后果。 n 2.不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反 口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象， 未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。 对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间 拖后或提前2小时，错服、

12、漏服、多服药，甚至擅自用 药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观 察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 n n 3.药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与 一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与 外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过 期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护 理不良事件发生。 n 4 .不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执 行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔 细护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反 手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中； 违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息； 输液时忘

13、松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引 起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮 划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔 ；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士 缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时 巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中， 而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足， 对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解， 对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现 一些不应发生的错误。 6 .护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神 高度紧张，思想压力大，易引起护士

14、的消极倦怠心理， 表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠， 与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 护理不良事件预防措施护理不良事件预防措施 n 1 .严格执行护理三查七对制度。 n 2 .严格执行护理分级制度，密切观察病情变化， 对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人 应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾 向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大 意而发生以外 3 .加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药 与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符， 药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用 及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用 账册医学|教育网整理，严格交接班，

15、做到帐物相 符。 n 4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严 格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。 n 5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效 果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风 险。 6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成 医源性感染。 n 7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、 防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病 人安全。 n 8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作 中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并 逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件 再次发生。 n 9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、 身体和心理等各方面素质，

16、是做好护理工作的保 证。 n 10. 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题 如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理 文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 n 11 .护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧 张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态 做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重 要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此， 保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护 士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分 析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高 护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

17、 上报范围上报范围 1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 2.隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的 经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。 上报程序上报程序 n 1、一般不良事件：当事人立即口头报告护士长和 分管医生，并及时采取补救措施，将损害减至最 低。当事者24小时内填报护理不良事件上报表 及事件经过，签字后上报护理部。（一般不良 事件包括潜在不良事件，无伤害不良事件，轻度 伤害事件） n 2、严重不良事件：事件重大、情况紧急者当事人 立即口头报告护士长、科主任或总值班人员，及 时采取措施，将损害降至最低，必

18、要时组织全院 多科室的抢救、会诊等，同时报告科护士长及护 理部，由护理部上报医院领导。当事科室应在6小 时内填报护理不良事件上报表。护理部于抢 救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查 、核实。（严重不良事件包括中度伤害不良事件 、重度伤害不良事件及极重度伤害不良事件） 处理与反馈处理与反馈 n 1、不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原 因，汲取教训，制定改进措施并有效落实。 n 2、护理部每月对上报的资料进行分析讨论。对上 报事件进行分类，常规分为不可避免、创造条件 可以避免、可以避免3类，重点关注创造条件可以 避免、可以避免事件。制定整改措施，组织整改 n 3、护理部将评析的事件结果

19、反馈给当事人及科室 。每季度召开护理不良事件分析讨论会对护理不 良事件进行总结、分析，匿名通报，并组织全院 护理人员认真学习，严格落实整改措施，消除护 理隐患及缺陷。 护理不良事件报告的意义护理不良事件报告的意义 n 1. 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因 素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全 n 2. 不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系 统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主 管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识 别能力。 n 3. 不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员 能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙 护理不良事件报告的时限护理不良事件报告的时限

20、 n 早发现早报告，一般不良事件的报告时间为 n 2448小时之内：严重不良事件或情况紧急者应 在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在 2448小时内补填不良事件报告表。 护理不良事件报告的原则护理不良事件报告的原则 n 坚持非惩罚性、主动报告的原则。我院鼓励医务 人员主动、自愿报告不良事件。包括报告本人的 或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的， 可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科 室和个人的有关信息，护理部将严格保密。护理 部将定期收集信息，并对其进行分析，每月对信 息进行汇总并反馈给各科室，向各科室提出护理 安全警示信息和改进建议。 事件一：患者使用打火机将颜面部灼伤事件一

21、：患者使用打火机将颜面部灼伤 n 事件经过：事件经过：患者女、李XX、82岁，于2013年4月26日凌 n 晨2点，自行使用打火机烧睡衣上的线头，不慎将自己颜 n 面部灼伤，当班护士听到患者陪护喊声后，立即赶到病房 n ，发现患者颜面部被有脱皮及灼红，立即报告当班医生， n 诊断为面部浅度烧伤，面部局部水泡已破溃，医生给予 n 对症处理。 n 原因分析：原因分析： n 1.打火机放在触手可及的床头柜内，存在安全隐患。 n 2.对吸烟行为及易燃物品，监管不到位。 n 护理部定性护理部定性：一般差错。 n 整改措施：整改措施： n 1.召开全科护士会议，组织学习护理安全管理制度。 n 2.加强健康

22、宣教力度，注意防火、防盗重点宣传，提高患 者的安全意识。 n 3.发现科室存在易燃、易爆及危险物品应及时上交，杜绝 一切安全隐患。 n 4.加强禁烟工作的宣传打击力度，严厉制止病房患者的吸 烟行为。 事件二：右耳外伤事件二：右耳外伤 n 事件经过：事件经过：卡班护士值班时给患儿沐浴，沐浴时未发现患 儿右耳外伤，夜班护士准备给患儿行静脉穿刺时，发现患 儿右耳外伤，立即通知值班医生，并报告护士长。 n 原因分析：原因分析： n 1.责任人给患儿沐浴时，动作不够轻柔、仔细 n 2.当事人责任心不强，观察不够仔细。 n 护理部定性：严重护理差错 n 整改措施：整改措施： n 1.组织全体护理人员对新生

23、儿沐浴流程及方法进行培训。 n 2.加强交接班制度的落实，做好患儿皮肤完整性交接班。 n 3.当事人对此项操作培训考核合格后，方可执行此项操作 ，护士长不定期督查、有记录。 事件三：压疮事件事件三：压疮事件 n 事件经过：事件经过：患者宋XX于2013年5月3日18：00由转入，入 科后予丁字鞋固定右下肢，骶尾部皮肤有一约56cm压 红，予设立翻身卡定时翻身。蒋XX护士上P班，监护室有 两位患者，其中一位当天做了心脏手术患者，P班与N班 交接班时发现右足跟有一13cm水疱未破，发现后立即 予患者右足跟部大棉垫包裹，并交班注意水疱及骶尾部皮 肤情况。 n 原因分析：原因分析： n 1.转科时，未

24、做好专科相关注意事项交接。 n 2.使用丁字鞋流程不熟，未用毛巾或棉垫包裹足跟。 n 3.巡视病房时，未重点观察足跟情况，未询问患者的舒 适度。 n 4.使用气垫床不及时。 n 5.未及时做压疮危险因素评估。 n 护理部定性：护理部定性：一般护理差错。 n 整改措施：整改措施： n 1.及时请专科护理会诊，加强护士使用丁字鞋流程培训。 n 2.对活动能力受限的卧床患者，做好骨突处皮肤的观察护 理及班班交接。 n 3.转科后做好压疮评估。 n 4.常规使用气垫床。 事件四：意外针刺伤事件事件四：意外针刺伤事件 n 事件经过：事件经过：2013年3月7日，护士杨XX在急诊成人输液室 上班，约11:

25、45分，其中一位患者输液完毕，呼唤护士为 其拔针，杨XX为其拔针后，左手反折头皮针，站在板凳 上用右手将空瓶取下，然后走到处置室将输液瓶和空瓶放 好，这时，另一名患者说好像刚才针头刺伤膝盖，杨连忙 将他裤腿卷高，见左膝盖处有一针眼，随即向他道歉并帮 他挤出针眼血迹，用茂康碘进行消毒，下午患者到达医务 科咨询，感控科为其抽取血标本，并于第二天注射药物。 n 原因分析：原因分析： n 1.输液室内空间小，板凳摆放密集，患者间的空间距离不 够 n 2.输液挂钩过高，矮个子护士换瓶取瓶够不着，只能站在 板凳上操作。 n 3.当事人责任心不强，操作粗心大意。 n 4.未认真执行汇报制度 n 5.锐气伤的防护意识不强，对处理和报告流程不熟。 n 护理部定性：护理部定性：一般护理差错 n 整改措施：整改措施： n 及时召开护士会议进行分析讨论，给予科内定性 n 尽量调整输液椅间的距离，输液瓶只悬挂在最下面的挂钩 上。 n 告诫全科护士拔针后注意保护针头，在反折头皮针的同时 勿放在安全区域以外。 n 严格执行汇报制度，发生类似事件及时上报。 n 加强防护意识，科内进行锐器伤处理及报告流程培训一次 。 事件五：患者自行将气管套管拔出事件事件五：患者自行将气管套管拔出事件 n 事件经过：事件经过：护士夏XX于2013年3月16日中午2:00巡视患者 时，患者处于安静休息状态，