小卒中的防治PPT课件

1、 二级预防的重点？ 小卒中小卒中/TIA是卒中的重要先是卒中的重要先 兆！更是卒中二级预防的最兆！更是卒中二级预防的最 佳时机！佳时机！ 小卒中/TIA 病情进展 卒中二级预防 缺血性脑血管病缺血性脑血管病 大卒中，完全性脑梗死 (NIHSS3分) 致残性致残性 小卒中：NIHSS3分 非致残性非致残性 仅遗留轻度神经功能缺损仅遗留轻度神经功能缺损 TIA： 短暂性脑缺血发作 不遗留神经功能缺损不遗留神经功能缺损 什么是小卒中什么是小卒中? 什么是什么是TIA? 小卒中小卒中(Minor stroke): 缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较轻，主要以缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能

2、缺损较轻，主要以NIHSS3作为作为 其定义标准；其定义标准； TIA：2011最新最新TIA中国专家共识定义中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂 性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在1 h内完全缓解；内完全缓解； 小卒中和小卒中和TIA均貌似良性病变，因其均貌似良性病变，因其“非致残性非致残性”的特点，的特点， 极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。 TIA的新定义的新定义 2009年6月，

3、美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓 或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍 核心内容核心内容 时间限时间限 定定 组织学界定组织学界定诊断诊断临床干预临床干预预后预后 TIA与脑梗死的与脑梗死的 关系关系 传统 定义 症状持续 时间 24小 时内 未提及 侧重症状持续 时间 等待症状自行缓 解，干预不够积 极 暗示是一 个良性过 程 与心绞痛和心 梗的关系不统 一 新定 义 是否有组 织学损伤 无时间 限定 脑、脊髓或视 网膜未发生梗 死 鼓励使用神经 影像学观察有 无组织学损伤 促进对急性缺血 进行早期积极干 预，如溶栓 暗示可引 起

4、严重的 神经功能 缺损 类似心绞痛与 心梗的关系 新定义新定义 vs 传统定义传统定义 短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年） 小卒中/TIA后7天内卒中复发风险高达812! Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1个月 3个月 卒中发生率（%） 牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者 小卒中/TIA后 小卒中小卒中/TIA是神经内科急症是神经内科急症! 小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高! 0 5 10 15 20 25 30 35 0123456789101112131

5、4 Days Percentage of patients 小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、 尽早启动抗血小板治疗 4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内 Neurology 2005; 64: 817-20. 中国有多少小卒中/TIA患者？ Stroke. 2010;41:2491-2498 中国国家卒中登记 2007-2008 前瞻性 住院 队列 瑞士洛桑卒中登记 2003-2008 前瞻性 住院 队列 中国近38%的小卒中/TIA患者，其

6、发病率是 大卒中的4倍多 Registry of the Canadian Stroke Network RCSN, /pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf) RACE登记，未发表数据； 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 TIA 加拿大加拿大 中国中国 目前我国小卒中目前我国小卒中/TIA的诊治领域存在的诊治领域存在“低估、误判低估、误判”现象严重；住院率仅约为现象严重；住院率仅约为6%，远低于发达，远低于发达 国家国家30%左右的比例。左右的比例。 中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比中国与加拿大两国医院登

7、记患者中急性脑血管病事件构成比小卒中小卒中/TIA存在急诊低估现象，亟需重视！存在急诊低估现象，亟需重视！ l前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入 591位小卒中/TIA门诊患者，分别给予 早期干预和延迟干预两种方案； l随访1个月，早期干预组更多使用积 极抗血小板、降压、手术干预等治疗， 其中49%患者使用含阿司匹林、波立维 的抗血小板治疗，延迟干预组该比例 仅为10%； l与延迟治疗相比，早期干预组未增 加颅内出血或其他出血风险 早期积极干预，较延迟干预显著降低 90天卒中复发风险达80%！ Rothwell PM, et al. Lancet. 2007;370:1432-1442. 早

8、期积极干预，显著减少住院天数、住院花费 和6个月致残率 Lancet Neurol 2009;8:235-43 运用TIA24小时诊所启动紧急干预， 显著降低卒中复发风险 Lancet Neurol 2007;6:953-60 2010中国卒中指南指出：二级预防应该 从急诊室开始实施！ 二级预防应该从急诊室二级预防应该从急诊室 开始实施！开始实施！ 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154160 Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969 90天内的卒中发生率天内的卒中发生率 FASTER：尽早启

9、动积极的波立维75mg +阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险 FASTER: Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence 快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发 卒中复发率卒中复发率 （%） （n=21） 3.8% AR （95% CI: 9.41.9; p=0.019） 阿司匹林81mg/天+安慰剂 阿司匹林81mg/天+波立维75mg/天 （n=14） 10.8 7.1 0 5 10 15 FASTER：早期联合使用波立

10、维75mg与ASA未显著 增加颅内出血风险 n (%)风险差异风险差异 (95%) P* 未用氯吡格雷未用氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 (n=194)(n=198) 颅内出血颅内出血021% (-0.4 to 2.4)0.5 颅外出血颅外出血 重度重度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0 中度中度02 (1.0%)1% (-0.4 to 2.4)0.5 轻度轻度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0 所有有症状出血所有有症状出血06 (3.0%)3% (0.6 to 5.4)0.03 所有无症状出血所有无症状出血27 (13.9%)61 (30.8%)

11、16.9% (8.8 to 25)0.0001 Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. EARLY研究：卒中/TIA后24h内早期使用ASA+缓释双嘧达 莫有降低血管事件风险的趋势 Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966 前瞻性、随机、开放研究前瞻性、随机、开放研究：卒卒 中中/TIA后后24h内给药内给药 l Late initiation group（n=260）： ASA7天，继而ASA+双嘧达莫90天 l Early initiation group （n=283） ：ASA+ 双嘧达莫7

12、天，继而ASA+双嘧达莫90 天 联合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h内 早期联合治疗显著优于ASA单药治疗 Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966 联合EARLY和FASTER研究分析结果 *结果主要来自结果主要来自FASTER研究数据的贡献研究数据的贡献 对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者 早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著 新近个月内有TIA或卒中合并 症状性颈动脉狭窄的患者，并 经TCD证实存在MES 发病7天内的缺血性卒中/TIA； 有供应相应脑区的颅内外大动 脉狭窄；MES阳性 入选标准 随机分为波立维

13、组和安慰剂组，波立维 组在第一天给予300mg负荷剂量，接下 来每天给予75mg，总共治疗天总共治疗天，研 究期间所有患者都接受阿司匹林每日 75-160mg治疗 给药方案 51 38 37 44 25 20 0 10 20 30 40 50 60 基线基线第第1天天第第7天天 CARESS: :波立维波立维联合联合ASA治疗治疗7天显著降低天显著降低MES阳性率达阳性率达 37.3%37.3% 主要终点事件主要终点事件: 在第在第2天和第天和第7天天MES+的病人数的病人数 RRR 25.2% p = 0.078 RRR 37.3% p = 0.011 MES+（阳性）的病人数阳性）的病人数

14、 ASA 75 mg QD ASA75mg +波立维波立维75mg QD 1. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 223340. 对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者 治疗组 联合治疗单药治疗 (波立维 + ASA) (ASA) 特征 (n=51)(n=56) 任何出血2 (3.9)1 (1.8) 致命性出血00 大出血包括颅内出血00 小出血2 (3.9)1 (1.8) 任何再发血管事件 TIA/缺血性卒中5 (9.8)12 (21.4) 狭窄同侧的TIA/缺血性卒中4 (7.8)11 (19.6) 缺血性卒中缺血性卒中04 (7.1) 心

15、肌梗死1 (2.0)0 值用 n (%)来表示. 所有比较的P0.05. CARESS CARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发 波立维联合ASA组未发现大出血/致命性出血 波立维波立维75mg联合联合ASA治疗第治疗第2天，天， MES的阳性率显著降低达的阳性率显著降低达42% 基线 Day 2 Day 7 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% D127D127 单药治疗 ASA 75mg 联合治疗 波立维75mg + ASA 75mg 67.3% 54.0% 51.0% 56.5% 31.1% 23.3% 意向性治疗分析 RR 42%, p=0.025 MES

16、阳性患者比例 Published Online March 23, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0 发病7天内的颅内外动脉狭窄伴MES阳性患者 波立维波立维75mg联合联合ASA治疗治疗7天，进一步降低天，进一步降低MES阳性率达阳性率达 54.4% 基线 Day 2 Day 7 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% D127D127 单药治疗 ASA 75mg 联合治疗 波立维75mg + ASA 75mg 67.3% 54.0% 51.0% 56.5% 31.1% 23.3% MES阳性患者比例 意向性治疗分析 RR

17、54.4%, p=0.006 RR 42%, p=0.025 Published Online March 23, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0 Meta-analysis of number of patients with recurrent stroke in CARESS and CLAIR Meta-analysis of number of patients with at least one microembolic signal in CARESS and CLAIR 结合 CARESS 9: 48997 MATCH亚组分析提示起

18、病7天内给予 波立维+ASA联合治疗有获益趋势 Diener H, Lancet 2004;364:331-337 5945 ASA + 氯吡格雷氯吡格雷 更优更优 安慰剂安慰剂 + 氯吡格雷更氯吡格雷更 优优 安慰剂和氯吡格雷 阿司匹林和氯吡格雷 随机分组后的时间（月） 累计事件发生率 （%） 高危患者 图4 Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率 阿司匹林和氯 吡格雷 安慰剂和氯 吡格雷 联合治疗联合治疗3个月内的出血风险未增加个月内的出血风险未增加 1.Bath PMW, et al.Stroke.2010;41（4）:732-8 2. Sacco RL, et al.

19、 N Engl J Med. 2008;359:1238-1251 急性期使用ASA+缓释双嘧达莫联合治疗疗效和 波立维相当，但头痛发生率显著高于波立维 l PRoFESS急性缺血性卒中亚组纳入1360例卒中发生卒中发生60 岁 111 血压SBP 140 或 DBP90mmHg 111 临床症 状 单侧无力222 不伴无力的言语障碍111 症状持 续时间 60 min222 10-59 min 111 糖尿病有111 双重双重TIATIA（7d7d）有有-2 22 2 影像检查影像检查 同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%-2 2 DWIDWI检查出现高信号检查出现高信号-2 2 总分0

20、-70-90-13 ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险； 若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。 Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069 ABCD2与卒中复发风险 Lancet. 2007;369:283-292 以ABCD2评分分层为基础的急诊医疗模式， 有助降低卒中发生风险 Stroke. 2010;41:2601-2605 长期风险评估-ESSEN评分 ESSEN评分主要针对血管危险因素，无评分主要针对血管危险因素，无ABCD评分系统的评分系统的 症状持续时间，所以对短期危险性预测价值不大，主要症状持续时间，所以对短期危险

21、性预测价值不大，主要 用于脑卒中的长期危险评估用于脑卒中的长期危险评估 TIA就诊门急诊接诊 影像检查、风险 评估( (ABCD评分评分) ) 入院治疗 出院 出院前出院前ESSEN评分评分 ESSEN : Essen Stroke Risk Score 危险因素危险因素分值分值 75岁岁2 高血压高血压1 糖尿病糖尿病1 既往既往MI1 其他心血管疾病（除外心房颤动和其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1 PAD1 吸烟者吸烟者1 既往缺血性卒中既往缺血性卒中/TIA史史1 最高分值最高分值9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 极高危 高危：卒中危险4% 低危：卒中危险4% ESSEN3分，应使用更强的抗血小板药波立维长期预防分，应使用更强的抗血小板药波立维长期预防 卒中复发卒中复发 1. 2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160 “从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采 用Essen脑卒中危险评分脑卒中危险评分。” 需要更强的抗血小 板药物波立维 4种评分预测卒中复发的ROC曲线 l