缺血性卒中个案

1、缺血性脑卒中护理个案一般资料 :张某某，女， 57 岁, 汉族，浙江杭州人，已婚，育有二女，小学文化程度，城镇 医保，初步诊断拟“脑梗死；心房颤动；风湿性心脏病”于2017-11-16 ， 16:04 收治入院，入院时因右侧肢体无力取被迫体位。主诉：突发言语不能伴右侧肢体无力 4 天现病史 ；患者 4 天前无明显诱因下出现语言不能， 右侧肢体无力， 至当地医院予以输液治疗 （具体不详）， 大约 5 小时后患者完全恢复正常， 但 1 小时后右侧肢体无力较前加重， 右侧 上下肢不能活动，言语不能，当地医院查头颅CT示“左侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙软化灶”，予以阿司匹林抗血小板聚集，胞磷胆碱、依

2、达拉奉、前列地尔改善循环等治疗， 在当地医院住院期间未见好转，为求进一步诊治，遂来我院就诊。日常生活状况 ：患者神志清，精神可，软食，食欲佳，二便正常，睡眠情况良好，无烟酒 及其他特殊嗜好，日常活动受限， ADL评分 50 分， Katz 指数 E 级。查体：P：77次/分 R：12次/分 BP：153/92mmHg 患者神志清， 精神可， GSC评分 13分。 无紫绀， 心肺听诊无殊。 失语，部分理解障碍， 反应稍迟顿，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm， 对光反应灵敏，眼球活动自如，吞咽功能待查，口角左歪，右侧鼻唇沟变浅，颈软，右侧肢 体肌力 1 级，左侧肢体肌力 5 级，右侧巴氏征阳性，左侧

3、巴氏征阴性，肢体深感觉无减退， 浅感觉尚存，两肺呼吸音清，辅助检查 ：查头颅 CT示“左侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙软化灶”，心超示 : 风湿性心脏病， 二尖瓣中重度狭窄伴重度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，双房增大，心包少量积 液。既往史 ：患者三年前有脑梗死病史，在我院诊治， 出院后未遗留后遗症。在我院住院期间发 现风湿性心脏病，心房颤动，出院后长期服用华法令1/2# 或 1#抗凝，近 3 个月未复查凝血谱；患者有右侧锁骨骨折外科手术史。家族史 ：否认家族遗传病史过敏 : 无婚育史 ：适龄结婚，育有二女，配偶与子女均体健。心理社会状况 ；患者情绪低落，对疾病的认识缺乏，应对无能，健康信念

4、受损，家庭运作过程改变。Marjory Gordon 功能性健康型态模式 ：1、健康感知与健康管理型态：患者过去有脑梗死，风湿性心脏病，心房颤动病史，长期服 用华法令，但缺乏对疾病及药物的认识，偏瘫致健康维护行为能力低。2、营养与代谢型态：患者 BMI： 21.90 ，皮肤有弹性，营养状态良好，皮肤组织完整，出汗 较少。3、排泄型态：患者入院后大小便颜色，量均正常。4、活动与运动型态：患者 ADL100分，右侧肢体肌力 1级，左侧肢体肌力 5 级，日常生活不 能自理，需他人照护。5、休息与睡眠型态：患者入院后睡眠情况较好，觉醒期患者精神状态尚可。6、认知与感知型态：患者意识良好，定向正常，反应

5、稍迟顿，理解能力部分障碍，肢体深 感觉尚存，失语，不能表达自身感受。7、自我感受与自我概念型态：患者情绪低落，对预后有担心焦虑，但能配合治疗和护理。8、角色与关系型态：患者能适应病人角色，家人对其关心，家属关系和睦。9、压力与压力应对型态：患者能适应医院环境，在医护人员的指导下，能配合治疗护理及康复活动。10、性与生殖型态：患者适龄结婚，育有二女，配偶、孩子体健，夫妻关系和睦。11、价值与信念型态：患者文化背景与种族背景无殊，无宗教信仰，家庭为其主要的精神支 柱。能配合治疗、护理等。一主要护理问题：1、躯体移动障碍：与右侧肢体偏瘫有关2、自理缺陷： 与脑出血所致肢体偏瘫有关3、语言沟通障碍：

6、与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关5、有发生坠床 / 跌倒的危险6、有失用综合征的危险：与运动障碍及长期卧床有关7、有误吸的危险： 与大脑中枢病变及神经受损有关8、焦虑： 与偏瘫，失语及担心疾病预后有关9、知识缺10、潜在并发症： 心梗 卒中相关性肺炎二 . 护理目标1. 病人住院期间能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行肢体功能的康复训练，躯体活 动能力逐渐增强，能够自己独立完成坐起，翻身侧卧等动作，能够在他人搀扶下下地行走。2. 患者在入院一周内左侧肢体能掌握床上梳头、漱口、饮食等基本生活能力，能够在他人 协助下进行大小便，坚持功能锻炼

7、，使患者自理能力得到提高 ,ADL 评分达到分以上。3. 患者能采取有效的沟通方式表达自己的需求，如写字，描画，肢体语言等，能掌握语言 功能训练的方法并主动配合康复活动，进行有效的沟通。4. 患者住院期间避免发生压疮，并教会患者独立翻身，保持皮肤清洁干燥，饮食营养等知 识，避免出院后压疮的发生。5. 患者住院期间避免发生跌倒、坠床等不良事件，教育患者本人及家属识别生活中潜在的 危险因素，积极规避意外伤害。6. 病人住院期间早期进行康复锻炼，保持患侧肢体良肢位，配合理疗、按摩等辅助治疗， 防止肢体废用、痉挛的出现与发展。7. 患者住院期间不发生误吸等不良事件，并能掌握预防误吸的方法。8. 对患者

8、关心和安慰，鼓励患者表达自己的感受， 鼓励患者坚持康复训练， 树立信心， 能够 积极配合康复治疗，焦虑评分低于 50 分。9. 尽早进行健康教育， 使患者入院后三天内能够了解与疾病有关的知识及预防并发症和规范 用药的健康知识，促进个人健康管理行为。10. 患者住院期间严密监控，及时发现病情变化，预防心梗发生；住院期间可进行保护性隔 离，避免呼吸道感染，避免发生卒中后相关性肺炎。三、主要护理问题及护理措施（一 ） 躯体活动障碍：与右侧肢体偏瘫有关1. 生活护理： 评定病人的日常生活活动能力， 并根据自理程度给予相应的协助。 帮助病人建 立舒适卧位，协助定时翻身、拍背；每天全身温水擦拭1 2 次，

9、促进肢体血液循环，增进睡眠；病人需在床上大、小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间；指导病 人学会和配合使用便器； 鼓励和帮助病人摄取充足的水分和均衡的饮食， 养成定时排便的习 惯，保持大便通畅；注意口腔卫生，每天口腔护理2 3 次，保持口腔清洁；方便和协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足病人基本生活需求。2. 运动训练：运动训练应考虑病人的年龄、性别、体能、疾病性质及程度，选择合适的运动 方式、 持续时间、运动频度和进展速度。 瘫疾病人肌力训练应从助力活动开始，鼓励主动活 动，逐步训练抗阻力活动，每天 34次,每次 1020 分钟1 。训练前应告知病人并帮

10、助做 好相应准备，如合适的衣着、管路的固定等。训练过程中应注意生命体征、皮温、颜色以及 有无局部疼痛不适；同时应注意保护或辅助。3. 用药护理：病人常联合应用溶栓、 抗凝、脑代谢活化剂等多种药物治疗。 护士应熟悉病人 所用药物的药理作用、用药注意事项、不良反应和观察要点，遵医嘱正确用药：1 ）溶栓和抗凝药物：应严格掌握药物剂量， 监测出凝血时间和凝血酶原时间，观察有无黑 便、牙龈出血、 皮肤瘀点瘀斑等出血表现。密切观察症状和体征的变化，发现异常应及时报 告医生处理。2 ）甘露醇：选择较粗大的静脉给药，以保证药物120130滴/min 的滴速 2 ，注意观察用药后病人的尿量和尿液颜色，准确记录

11、24 小时出入量；观察有无脱水速度过快所致头痛、 呕吐、 意识障碍等低颅压综合征的表现， 并注意与高颅压进行鉴别。 监测血清电解质和酸碱 平衡情况， 观察有无低钾血症、 低钠血症、 低氯性碱中毒。 低钾血症常表现为肌无力， 腹胀、 恶心、呕吐以及心律失常。低钠血症可出现无力、恶心，肌痛性痉挛，嗜睡和意识淡漠。低 氯性碱中毒表现为呼吸浅慢，手足抽搐、肌痉挛，烦躁和谵妄。利尿过快过猛（如使用大剂 量呋塞米）还可导致有效血容量不足，出现恶心、直立性眩晕、口干、心悸等症状。此外， 呋塞米等强效利尿剂具有耳毒性， 可引起耳鸣、 眩晕以及听力丧失， 应避免与链霉素等具有 相同不良反应的氨基糖苷类抗生素同时

12、使用。（ 二）自理缺陷：与脑出血所致肢体偏瘫有关1. 协助病人床上梳头、漱口、大小便及生活护理，将日常用品放置随手可及处。2. 按摩和被动运动患肢，鼓励指导和协助病人肢体功能锻炼，肯定病人进步，加强信心。3. 给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要设施。4. 鼓励病人摄入充足营养，保证身体需求。（三）语言沟通障碍1. 专家会诊： 组织专业语言治疗师会诊， 制定全面详细评估患者目前的语言能力及语言障碍 类型，并根据失语类型针对性地制定完整的康复训练计划。2. 心理支持： 心理干预能够将病人的语言锻炼治疗带入到良性的循环当中， 提高失语症的治 疗效果 。病人常因不能清楚表达自己的感情和需求而感到

13、烦躁、自卑，护士应当耐心解 释，关心、体贴尊重病人，避免挫伤其自尊心的行为。鼓励家属与患者多交流，指出患者取 得的进步，并给予鼓励，提高患者的训练积极性和信心。3. 环境准备： 给患者及家属解释不能说话的原因， 取得患者和家属的理解和积极配合， 为患 者提供安静、 隐私的交流环境和语言康复训练环境， 给患者自由交谈的机会， 并给予患者充 足的尝试、反应时间。4. 沟通方法指导： 鼓励病人采取任何方法与医护人员交流， 给患者清楚简单的指导， 先易后， 可借助符号，描画，图片，表情，手势，交流板，交流手册或PACE技术等简单有效的双向沟通方式。5. 语言康复训练： 在专业语言治疗师的指导下协助病人

14、进行床旁训练， 具体方法有： 肌群运 动训练，发音训练，复述训练，命名训练，刺激法训练等。6. 语言康复训练应当根据病人的病情轻重和情绪状态，循序渐进地进行训练，切忌复杂化、 多样化，避免产生疲劳感、注意力不集中，厌烦或失望情绪，使其体会到成功的乐趣，从而 坚持锻炼。（四）皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1. 采取舒适体位，床铺平整干净，勤整理勤换洗，避免皮肤机械性刺激。2. 协助患者翻身，保证翻身频率至少每 2 小时一次，翻身时不得拖、拉、拽等动作。3. 瘫痪病人垫气垫床或按摩床，抬高患肢并协助被动运动，必要时对骶尾部及足跟等部位 给予减压贴保护。4. 给予高维生素、高热量饮食，补充足够

15、的水分，保证足够的营养供给。5. 使用海绵垫，保证良肢位，保证 30 度侧卧，经常变换体位，减少身体的摩擦力和剪切 力。6. 保持皮肤清洁干燥，定期清洁，可用润肤露、凡士林等保护皮肤，减少对皮肤物理刺激。7. 每天观察并记录皮肤状况、预防措施，遇病情变化时重新评估。8. 交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况，做好压疮预防工作。9. 和患者及家属宣传有关知识， 提高患者的依从性， 积极参与配合护理， 并做好出院后的预 防压疮的照护。（五）有发生坠床 / 跌倒的危险1. 向家属及患者讲解预防跌倒知识，挂明显标识牌。2. 拉床栏，留专人陪护，做好安全护理。3. 将呼叫器置于患者随手可及处，向其演

16、示用法。4. 患者常用物品放置随手可得距离内。5. 病室地板保持干燥，协助患者床上大小便。6. 加强巡视，及时给予患者帮助。7. 慎用热水袋，慎用热水泡脚，防止烫伤。8. 患者沐浴或进入卫生间需要有人陪伴，以防跌倒和和外伤。（六）有失用综合征的危险： 与运动障碍及长期卧床有关1. 早期康复干预：告知患者及家属早期康复的重要性、 训练内容与开始的时间。患者只要 意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展后， 48h 即可进行；主要内容包重视患侧刺激、保 持正确肢位、体位变换、床上运动训练等。2. 恢复期康复训练 :主要包括转移动作训练、坐位训练、站立训练、步行和实用步行训练、平衡共济训练、 日常生活训

17、练等。 上肢功能训练一般采用运动疗法和作业疗法相结合； 下肢 功能训练主要以改善步态为主。 具体方法有踝关节选择性背屈和跖屈运动、 患侧下肢负重及 平衡能力训练等。运动训练应该循序渐进，持之以恒。3. 综合康复治疗：根据病情，指导患者合理采用针灸、理 疗、按摩等辅助治疗，以促进运 动功能的恢复。（七）有误吸的危险 : 与大脑中枢病变及神经受损有关1. 尽早进行吞咽障碍筛查，评估患者病情、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能，检查结果阳性者， 需要语言治疗师再次评估。2. 患者取半卧位，床头抬高 20-30 ，鼓励患者咳嗽、咳痰及做呼吸锻炼。3. 患者进营养丰富的软食，细嚼慢咽，病人进食时取坐位，进食时旁边

18、有他人看护，患者 吞咽功能康复后，逐渐过渡到正常饮食。4. 定期进行口腔护理，饭后漱口，观察口腔及粘膜变化，防止口腔炎症。5. 建立误吸应急程序流程； （1）当发现患者发生误吸后，立即使患者采取侧卧位；（2）扣拍背部， 必要时负压吸引快速将吸入物排除或根； （3） 若误吸物排出， 及时清理口腔内痰液、 呕吐物 ;（4） 分析误吸原因，制定预防措施；（ 八）焦虑： 与偏瘫，失语及担心疾病预后有关1. 关心尊重病人，鼓励其表达自己的感受，树立病人积极康复的信心。2. 多于病人及家属沟通， 耐心解答病人和家属提出的问题， 尽量满足病人的合理要求， 减 少病人的思想顾虑。3. 避免任何刺激和伤害病人的

19、言行，创造良好的康复氛围。4. 鼓励病人和家属主动参与治疗、护理及康复活动。（九）知识缺乏1. 疾病预防指导：指导患者进食进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂、低热量清淡饮食，多 食新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，保持能量供需平衡，戒烟、限酒；告知改变不良生 活方式，坚持每天进行 30 分钟以上的慢跑、散步等运动，合理休息和娱乐；对有 TIA 发作 史的病人， 指导在改变体位时应缓慢，避免突然转动颈部，洗澡时间不宜过长，水温不宜过 高，外出时有人陪伴，气候变化时注意保暖，防止感冒。2. 疾病知识指导： 告知病人和家属疾病发生的基本病因和主要危险因素、 早期症状和及时就 诊的指征；指导病人遵医嘱正确服用降压、降糖和降脂药物，定期复查。3. 康复指导： 告知病人和家属康复治疗的知识和功能锻炼的方法， 帮助分析和消除不利于疾 病康复的因素， 落实康复计划， 并与康复治疗师保持联系， 以便根据康复情况及时调整康复 训练方案。4. 鼓励生活自理鼓励病人从事力所能及的家务劳动， 日常生活不过度依赖他人； 告知