耳鼻喉科(慢性扁桃体炎)临床思维与决策

1、临床思维与决策试题（考官用） 病例摘要 男性，30岁，公务员，以“反复咽痛伴发热 3 年。”为主诉入院。患者自诉近 3 年来常在受凉感冒或劳累等免疫力下降时出现咽 痛症状，病伴有发热，自测体温 38 摄氏度左右，每次均在给予抗炎 药物静点（具体药物及使用方法不详）后症状缓解，近 3 年来反复发 作约 5-6 次/年。今日患者为求进一步检查及治疗就诊于我科门诊， 经 检查提示慢性扁桃体炎， 建议患者住院手术治疗， 故门诊以此诊断收 住我科，病程中，患者一般情况可，神志清，精神可，饮食及睡眠情 况可，大小便正常，近期体重无明显改变。查体： T36.5， P80次/分，R20次/分，Bp120/80

2、mmHg，专科 检查：扁桃体慢性充血， II 扁桃体表面不平，瘢痕，与周围组织有 粘连，有时可见隐窝口封闭，呈黄白色小点，其上盖有菲薄黏膜或粘 连物。隐窝开口处可有脓性分泌物或干酪样分泌物， 挤压时分泌物外 溢。舌腭弓及咽腭弓充血。 下颌淋巴结肿大。 化验：血、尿、便常规、 生化检测、血沉、 CRP、凝血均正常。胸部正位片未见异常。一、病史特点归纳（ 15 分）1、男性， 30岁，公务员， 反复咽痛伴发热 3 年。2、患者自诉近 3年来常在受凉感冒或劳累等免疫力下降时出现 咽痛症状，病伴有发热，自测体温 38 摄氏度左右。3、辅助检查：化验：血、尿、便常规、生化检测、血沉、 CRP、凝血均正常

3、胸部正位片未见异常。二、诊断及依据（ 15）诊断：慢性扁桃体炎诊断依据：1. 患者青年男性， 30 岁。2. 患者自诉近 3 年来常在受凉感冒或劳 累等免疫力下降时出现咽痛症状，病伴有发热，自测体温 38 摄氏度 左右，每次均在给予抗炎药物静点（具体药物及使用方法不详）后症 状缓解，近 3年来反复发作约 5-6 次/年。3.专科检查：扁桃体慢性充 血，II扁桃体表面不平，瘢痕，与周围组织有粘连，有时可见隐窝 口封闭，呈黄白色小点，其上盖有菲薄黏膜或粘连物。隐窝开口处可 有脓性分泌物或干酪样分泌物， 挤压时分泌物外溢。 舌腭弓及咽腭弓 充血。下颌淋巴结肿大。三、鉴别诊断要点（ 15）答三点，每点

4、 5 分1扁桃体角化症 为扁桃体隐窝口上皮细胞过度角化， 形如黄白色角状或尖形砂粒 样角化物，触之坚硬，根基牢固，不能拭掉，可无明显自觉症状，或 感觉咽部不适或异物感，可同时发生于咽后壁、咽侧束和舌根等处。 病程较长，多发生于 30 岁以前的青年。病因尚不明确，一般不需特 殊治疗。2. 扁桃体肿瘤 一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡， 均应考虑肿瘤的可 能性。如扁桃体肉瘤，早期可局限于扁桃体黏膜下，表面光滑，主要症状为一侧扁桃体迅速增大，常有颈淋巴结转移，以青年人较多见， 活检可确诊。3. 扁桃体症状性肥大系某些全身性疾病的局部表现， 如患白血病时， 扁桃体可呈对称 性肿大。有时咽部症状可

5、为其首发症状。 根据周围血象及骨髓象进行 诊断。四、治疗原则和措施（ 15）给分不能超过 15 分1、非手术治疗：（ 5 分）（1）保持口腔清洁每天睡前刷牙，饭后漱口，以减少口腔内细 菌感染的机会。（2）含漱法可选用含碘片，每次 12 片，每日 34 次含化。 用淡盐水漱口，简单又方便，可于饭后及睡前，取温开水一杯，加少 许食盐，口感有咸味即可，反复漱口，每次 5 分钟左右。（3）药物治疗可长期服用维生素 C，每次 1 片，每日 3 次。体 质虚弱常易发作者， 应在医生指导下使用提高机体免疫力功能的制剂。 非急性发作时，不要滥用消炎药。（4）体能锻炼参加体育锻炼，增强体质和抗病能力。2、手术治

6、疗（ 5 分）（1）扁桃体过度肥大，妨碍呼吸、吞咽者。（ 2）反复急性发作，每年 45 次以上，有扁桃体周围脓肿病史。4）由于扁桃体炎而导致的肾炎、风湿等病，应在医生指导下择期手术。五、专业知识提问（ 15）选一1、进一步需做那些检查？ （15 分 ）1. 血清抗链球菌溶血素“ O”、抗链激酶和抗透明质酸酶滴度的 动态观察等，对诊断有一定的参考意义。2. C 反应蛋白、肾功3. 颈部淋巴结彩超、心脏彩超慢性扁桃体炎的分型？（ 15）慢性扁桃体炎， 是由于细菌及分泌物积存于扁桃体窝导致的， 按 其病理变化可分三型：1、增生型、见于儿童，扁桃体淋巴组织增生、 淋巴滤泡增多、 结 缔组织增加、扁桃体

7、慢性充血肥大。2、纤维型、见于成人，桃体淋巴组织萎缩间质内纤维瘢痕组织 增生，隐窝口阻塞，扁桃体变小而坚韧。3、隐窝型、主要病变，涉及扁桃体隐窝内淋巴滤泡呈慢性炎症， 淋巴组织疤痕化， 由于隐窝口被瘢痕组织阻塞引流不畅以致隐窝明显 扩大，会有大量脱落上皮细菌、淋巴细胞和白细胞聚集形成浓栓，因 病情重易产生并发症，又称慢性脓毒性扁桃体炎。慢性扁桃体炎的适应症？（ 15）1）扁桃体过度肥大，妨碍呼吸、吞咽者。2）反复急性发作，每年 4 5 次以上，有扁桃体周围脓肿病史3）长期低热，全身检查除扁桃体炎外无其他病变者。4）由于扁桃体炎而导致的肾炎、 风湿等病， 应在医生指导下择期 手术。非手术治疗适应

8、证：（1）急性炎症期及患急性病、上呼吸道感染和有流行病的时期。（2）造血系统疾病、 凝血机能减退、 高血压、心脏病、 肺结核等患 者不宜手术。（3）妇女月经期及经前 35 日不做手术。（ 4）有干燥性或萎缩性咽炎的患者如不十分必要可不手术， 否则， 术后咽炎症状加重。六、伦理、人文及职业素养提问（ 15）选一 慢性扁桃体炎基本病因及诱发因素？ 慢性扁桃体炎常因急性扁桃体炎反复发作， 扁桃体隐窝引流不 畅，病毒等定植所致。 有研究表明慢性扁桃体炎患者可同时存在需氧 菌和厌氧菌感染，链球菌是最主要需氧菌致病菌。诱发因素：频繁接 触细菌等病原体和抵抗力下降可诱发该病。 日常生活中， 致病微生物 可通

9、过与同龄患者密切接触传播。临床思维与决策试题（考生用） 病例摘要 男性，30岁，公务员，以“反复咽痛伴发热 3 年。”为主诉入院 为主诉入院。患者自诉近 3 年来常在受凉感冒或劳累等免疫力下降时出现咽 痛症状，病伴有发热，自测体温 38 摄氏度左右，每次均在给予抗炎 药物静点（具体药物及使用方法不详）后症状缓解，近 3 年来反复发 作约 5-6 次/年。今日患者为求进一步检查及治疗就诊于我科门诊， 经 检查提示慢性扁桃体炎， 建议患者住院手术治疗， 故门诊以此诊断收 住我科，病程中，患者一般情况可，神志清，精神可，饮食及睡眠情 况可，大小便正常，近期体重无明显改变。查体： T36.5， P80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，专科 检查：扁桃体慢性充血， II扁桃体表面不平，瘢痕，与周围组织有 粘连，有时可见隐窝口封闭，呈黄白色小点，其上盖有菲薄黏膜或粘 连物。隐窝开口处可有脓性分泌物或干酪样分泌物， 挤压时分泌物外 溢