公路工程内业表格—承包人用表

1、第一章 承包人用表（ A表）(A01-A32)工程建设项目承包单位合同号监理单位编号施工组织设计报审表A01致（总监理工程师）：现上报工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件： 1施工进度计划、CPM 网络图 /横道图2详细施工方法、顺序、时间3材料、设备、人员进场计划，资金的安排4资金流动计划5项目管理组织设置及人员分工6施工安排和方法总说明7质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等承包人：年月日业主相关部门审核意见：签字：年月日总监理工程师审核意见：签字：年月日业主审批意见：签字：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号动员预付款支付申请表A02致（业主）：根据合同

2、条款第条，我已向业主提交了履约保证金和经过认可的开工预付款保函，现根据合同条款（专用条款）第款，要求支付我在投标书附件中填写的开工预付款总额的%的开工预付款元，请予审核批准。附件： 1履约担保2开工预付款保函3合同协议附件承包人：年月日业主计划部审核意见：签字：年月日业主（或业主代表）审批意见：签字：年月日1/35 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号施工技术方案报审表A03致（驻地监理工程师）：现报上工程的技术、 工艺方案、方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：技术、工艺方案说明和图表承包人：年月日驻地监理工程师审查意见：签字：年月日总监理工程师审查意见：签字：年月日业主工程部审

3、查意见：签字：年月日附注：特殊技术、工艺方案要经业主代表批准，一般的由驻地监理工程师审批。 工程建设项目承包单位合同号2/35监理单位编号施工放样报验单A 04致（测量监理工程师）：根据合同要求，我们已经完成（起止桩号或工程部位）的施工放样工作，清单如下，请予查验。附件： 1测量及放样资料2导线点、水准点调整情况及一览表3控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人：年月日桩号或位置工程或部位名称放样内容备注查验结果：测量员：年月日测量监理工程师意见：签字：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号建筑材料报验单A 053/35致（试验监理工程师）：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报

4、请验证，并准予进场。附件： 1材料出厂质量保证书2材料自检试验单承包人：年月日材料名称材料产地用途（用在何工程或部位）本批材料数量试样来源承取样方式包人试样数量的取样地点日期试试验人员日期验试验结果材料预计进场日期致（承包人） ：上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合 不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上使用。试验监理工程师：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号进场设备报验单A 064/35致（道路结构监理工程师）：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。承包人：年月日设备名称规格型号合同数量进场数量

5、进场日期技术状况拟用何处附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致（承包人） ：以上设备，经查验：1性能数量能满足施工需要的设备2性能不符合施工要求的设备3数量或能力不足的设备道路结构监理工程师：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号安装设备报验单A06-15/35 工程建设项目承包单位合同号监理单位编 号安全生产专项资金使用申请表A 076/35致（驻地监理工程师）：根据规定，我合同段拟申请安全生产专项资金（元）用于，请予审核批准。附件：拟投入安全生产方面的计划、清单、说明等相关材料。承包人：年月日驻地监理工程师审查意见：总监理工程师审核意见：签字：签字：年月日年月日业主相关部门审批

6、意见：业主（或业主代表）审批意见：签字签字年月日签年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编 号工程开工申请单 (标段工程开工 )A087/35致（驻地监理工程师）：根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，现要求该工程正式开工，请予批准。计划开工日期：计划完工日期：附件： 1.施工组织设计报审表2.施工技术方案报审表3.施工放样报验单4.进场材料、设备报验单5.分项工程月进度计划承包人：年月日驻地监理工程师意见：签字：年月日总监理工程师意见：业主相关部门意见：签字：签字：年月日年月日业主（或业主代表）意见：签字：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编 号工程开工申请单 (

7、分项工程开工 )A098/35致（驻地监理工程师）：根据合同要求， 我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，现要求该工程正式开工，请予批准。计划开工日期：计划完工日期：附件： 1 施工技术方案报审表2 施工放样报验单3 进场材料、设备报验单4 分项工程月进度计划承包人：年月日试验工程师意见：测量工程师意见：（检验合格）（符合设计要求）道路结构工程师意见：签字：签字：（检验各项指标合格）年月日年月日签字：年月日驻地监理工程师意见：（同意开工）签字：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号中间检验单A 109/35 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号致（专业监理工程师）：下列工作内容已按

8、合同要求完成，请予检验。工程项目：（按质量评定标准要求填分项工程名称）检验项目地点桩号检查内容要求到现场检验时间备注（按质量评定标准要求检测项目填写）附件：自检资料承包人：年月日道路结构工程师意见：试验工程师意见：测量工程师意见：签字：签字：签字：年月日年月日年月日专业监理工程师意见：签字：年月日10/35工程报验单A 11致（驻地监理工程师）：按合同规定要求，已完成工程，并经自检合格，报请检验。附件：自检资料承包人：年月日查验情况：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备注专业监理工程师意见：签字：年月日驻地监理工程师意见：签字：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号合同外工程单价申

9、报表A1211/35致（驻地监理工程师）：根据第号变更令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容将用申请的单价，请审查核准。附件：工程单价计算表，计算依据及说明。承包人：年月日项目工程驻地监理总监理单位申报业主代表项目号工程师工程师名称内容单价核准单价审定单价核准单价驻地监理工程师意见：总监理工程师意见：业主计划部意见：业主（或业主代表）意见：签字：签字：签字：签字：年月日年月日年月日年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号计日工单价申报表A 1312/35致（驻地监理工程师）：根据第号计日工通知所确定的计日工内容，现报上下列计日工单价，请审查核准。附件：计

10、日工单价计算表，计算依据及说明。承包人：年月日工程及主要材驻地监理总监理申报单位工程师业主代表单位工程师料设备名称审定单价核准单价核准单价驻 地 监 理工 程 师 意总监理工程师意见：业主相关部门意业主（或业主代表）意见：见：签字：见：签字：签字：年月日签字：年月日年月日月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号材料价格调整申报表A1413/35致（驻地监理工程师）：根据合同规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。附件：价格调整计算，有关证明文件及材料。承包人：年月日序材料进调价起调价单位调整值材料名称单 位调整总额号场日期讫日期数量(+、 )123456合计驻地监理工程师意见：总监理工程师

11、意见：签字：签字：年月日年月日业主计划部意见：业主（或业主代表）意见：签字：本次批准的调价总额作为承包人申请付款的年月日依据签字：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号中间计量表A1514/35支付项目编号项目名称起止桩号部位图号中间交工证书号计量草图及几何尺寸：承包人：专业监理工程师：计算公式：计量单位工程数量日期 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号中间计量支付汇总表A16项目编号项目名称凭证编号单位单价本月申报业主审核数量金额数量金额15/35本页小计合计承包人：年月日计量监理工程师：年月日精品文档收集整理汇总 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号合同内工程月计量申报表A17

12、16/35致（计量监理工程师）：兹申报年月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测， 将作为我本期申请工程进度款的依据。附件：中间检验申请单、计量表、工程检验认可书。（注：每一分项工程填一页）承包人：年月日项目工程单申报单 价合 价核定核定总价项目号容位数量（元）（元）工程量（元）内经核实测量，本项合格的可计量的工程量为上表核定数，本期该项合同工程核定完成工作量为元，请按此提出本项工程进度付款申请。计量监理工程师：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号合同外工程月计量申报表A1817/35致（计量监理工程师）：兹申报年月份完成的合同外工程如下表，请予核查确认， 这将是我本期申请付款的依据

13、。附件： 1.工程检验认可书;2.工程计量、计算数据和说明。（注：每一分项工程填一页）承包人：年月日合同外工程名称：变更指令号：单价申请表编号：项目号单批准单价合 价核定核定总价项目工程内容数量（元）数 量（元）位（元）合计经核实测量、计算，本期合同外工程的计量工程量为上表核定数，本期合同外工程的计量总价为元，请据此提出本期付款申请表。计量监理工程师：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号计日工月计量申报表A1918/35致（计量监理工程师）：兹报上本期年月份完成的计日工如下表,请予核查确定，这将是我本期申请付款的依据。附件：计日工程统计表、工程检验认可书。承包人：年月日计日工工程名称

14、：计日工通知单号：计日工单价申报表编号：工程材料批准单价合 价核定核定总价（元）单位数量（元）用量机械名称（元）经核查，确认上述申报， 核定本期计日工计量总价为元，请据此提出本期付款申请。计量监理工程师：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号索赔申请单A20致（驻地监理工程师）：根据合同条款的规定，由于原因，我们要求索赔金额/工期：元 /天，请予核实批准。19/35索赔项目：申报索赔的详细理由及经过：证明文件：索赔金额 /工期：承包人：年月日驻地监理工程师意见：总监理工程师意见：签字：年月日签字：年月日业主相关部门意见：业主（或业主代表）意见：签字：签字：年月日年月日 工程建设项目承包

15、单位合同号监理单位编号复工申请A2120/35致（监理工程师）：鉴定第号工程停工令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明。承包人：年月日监理工程师意见：签字：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号设计变更报审表A2221/35致（驻地监理工程师）：现因（原因），需对（具体项目名称）进行设计变更。附件：变更设计图、说明、工程量清单、工程量变更前后对照资料等。承包人：年月日驻地监理工程师意见（签署明确意见并说明审核总监理工程师意见（签署明确意见并说明审核金金额）：额）：签字：年月日签字：年月日设计代表意见（签署明确意见并说明审核金额，业主相关部门会签意见（

16、签署明确意见并说明审注：工程变更可不填写意见）：核金额）：签字：年月日签字：年月日业主（或业主代表）意见（签署明确意见并说明审核金额）：签字：年月日22/35 工程建设项目承包单位合同号精品文档收集整理汇总监理单位编号精品文档收集整理汇总设计变更审核表变更项目：里程桩号： K KA221 精品文档收集整理汇总施工单位申报监理单位核定设计单位核定业主核定序号施工项目单位申报申报单价申报申报工程量单价工程量单价金额工程量单价金额金额工程量金额（元）（元）（元）（元）（元）（元）（元）（元）23/35合计注：工程量变化的应附详细计算过程。年月日精品文档收集整理汇总24/35 工程建设项目承包单位合同

17、号监理单位编号计日工报审表A23致（驻地监理工程师）：兹申报计日工，请予核查确定。附件：有关说明及计日工统计表、材料单价表等相关资料。承包人：年月日驻地监理工程师意见（签署明确意见并说明审核总监理工程师意见（签署明确意见并说明审核金额）：金额）：签字：年月日签字：年月日业主相关部门意见（签署明确意见并说明审核金额）：签字：年月日业主（或业主代表）意见（签署明确意见并说明审核金额）：签字：年月日 工程建设项目承包单位合同号25/35监理单位编号事故报告单A24致（驻地监理工程师）：年月日，在工程发生事故，现报告如下：1事故发生的工程部位、性质和类型：2事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：

18、3事故责任分析：4现场补救措施及造成损失：5初步处理意见：施工现场负责人：年月日承包人：年月日 工程建设项目承包单位合同号26/35监理单位编号付款申请致（驻地监理工程师） ：兹申请支付 年 月份完成下列工程项目的进度款部付款。附件：各分项的计算、单价、变更、索赔等有关证明资料。承包人：项目号计量证明申请付驻地监理工项目名称款金额程师审核数表号编号100总则200 路基300 路面400 桥梁、涵洞600 安全设施及预埋管线700 绿化及环境保护清单小计计日工及暂定金支不可预见费付工程变更单价变更合同外工程索赔金额迟付款利息材料预付款开工预付款小计开工预付款材料预付款扣保留金违约赔偿金除工程变

19、更价格调整小计本期付款总额驻地监理工程师：年月日总监理工程师：业主有关部门：年月日业主： 工程建设项目承包单位合同号A 25元，作为本期的全年月日总监理工程业主审师审核数核数年月日年月日27/35监理单位编号延长工期申报表A26致（驻地监理工程师）：根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长工期日历天，使竣工日期从原来的年月日延长到年月日，请予批准。承包人：年月日要求延期的原因和理由：延长工期的计算：驻地监理工程师意见：收到日期：年月日签字：总监理工程师意见：业主相关部门意见：收到日期：年月日签字：收到日期：年月日签字：业主：签字：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理单位编号28/35交工报验单A 27致（驻地监理工程师）：现已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工检验。 （下述未完工程将在缺陷责任任期内完成）上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备注附件：交工报告、竣工图、自检资料承包人：年月日驻地监理工程师意见：总监理工程师意见：签字：年月日签字：年月日业主相关部门意见：业主（或业主代表）意见：签字：年月日签字：年月日 工程建设项目承包单位合同号监理