儿科学：结核病

1、儿童结儿童结 核核 病病 2021-5-122 2021-5-123 2021-5-124 2021-5-125 l1. 掌握小儿结核病的诊断 l2. 掌握小儿结核病的治疗 l3. 掌握原发型肺结核的临床特点、 诊断和治疗 l4. 了解小儿结核病的发病机理 2021-5-126 l 概述 l Intruduction 2021-5-127 目前全世界已有目前全世界已有1/3的人受到结核菌感染，每年的人受到结核菌感染，每年 200万死于结核病。因结核病死亡者居各种病因死亡万死于结核病。因结核病死亡者居各种病因死亡 的第的第 7 位。结核病人位。结核病人70%在亚洲，印度第一，中国在亚洲，印度第一

2、，中国 第二。中国占第二。中国占1/4，中国每年死亡，中国每年死亡13万人。据万人。据1990年年 全国第全国第3次结核病流行病学抽样调查，次结核病流行病学抽样调查，014岁小儿平岁小儿平 均感染率为均感染率为96。 结核病有死灰复燃趋势。结核病有死灰复燃趋势。 2021-5-128 2021-5-129 2021-5-1210 我国属结核病流行区，全国结核病感 染3.3亿人，结核病人600万，11.3万新病 人/年。小儿感染率9.6%。每年3月24日为 世界结核病日。 2021-5-1211 1979年1990年2000年 儿童结核 年感染率 0.85%0.8%0.72% 儿童结核 患病率

3、241.7/10万172.1/10万91.8/10万 2021-5-1212 l1 传播途径传播途径：最常见的传播途径是呼吸 道 l2 易感人群易感人群：人群普遍易感，年龄越小， 越易发病 l3 传染源传染源：活动性或未经治疗的结核病 者，特别是痰涂片阳性者 1 2021-5-1213 传染途径：传染途径： （1）呼吸道呼吸道传染；传染； (2) 消化道传染；消化道传染； （3）其他：皮肤传染）其他：皮肤传染 经胎盘或经胎盘或 吸入羊水感染吸入羊水感染 2021-5-1214 2021-5-1215 2021-5-1216 2021-5-1217 2 2、结核杆菌的生长特点、结核杆菌的生长特点

4、 （为需氧菌）（为需氧菌） 2021-5-1218 人型；牛型；人型；牛型； 鸟型；鼠型；鸟型；鼠型； 2021-5-1219 2021-5-1220 2、迟发性变态反应 是宿主对结核菌及其产物的超常 免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞 为效应细胞。引起细胞坏死及干酪样改 变。甚至形成空洞。 2021-5-1221 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 2021-5-1222 2021-5-1223 2021-5-1224 1、容易感染 2、对结核菌高度敏感 3、淋巴系统广泛受累 4、早期血行播散，肺外结核多见 5、儿童肺结核病菌检出率低 2021-5-1225 l1.1.病史及临床表现病史及临床表现

5、l (1)(1)结核中毒症状：结核中毒症状：长期低热、轻咳、 盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等 (2)(2)结核病接触史结核病接触史 (3)(3)卡介苗接种史卡介苗接种史 (4)(4)发病前有无急性传染病史发病前有无急性传染病史 (5)(5)既往有无结核过敏表现既往有无结核过敏表现 2021-5-1226 l2. 2. 结核菌素试验结核菌素试验 结核杆菌纯蛋白衍生物 （Protein purified devivative PPD） （1）试验方法：皮内注射 0.1ml(5)PPD 。 左前臂掌侧面中、下1/3交 界处皮内， 6-10mm皮丘， 48-72小时后观测结果。 2021-5-1227

6、l红晕及硬肿 纵横两者的平均直径 5mm 阴性 5mm 阳性 （+） 10mm-19mm 中度阳性 （+） 20mm 强阳性 （+） 有水疱、破溃 极强阳性 （+） 2021-5-1228 l（2）、临床意义 1)阳性反应 接种卡介苗后 年长儿一般阳性反应无明显临床表 现，表示曾患过结核 婴幼儿未接种卡介苗者阳性反应 多表示体内有新的结核病灶 2021-5-1229 强阳性反应者示体内有活动性结核病 由阴性反应转为阳性反应，或强度由原 来10mm，且增幅6mm示新近 有感染 2021-5-1230 l 2)阴性反应 变态反应前期(初次感染后4-8W内) 未感染过结核 假阴性反应 由于机体免疫功

7、能低下 或受抑制所致 技术误差或所用结核菌素已失效 2021-5-1231 l(3)接种卡介苗后阳性反应与自然感染阳性的 主要区别： 颜色 质地 厚度 边缘 自然感染 深色 硬 厚 清 BCG 淡红 不硬 薄 不清 15mm 强阳性 持续时间 自然感染 多见 多见 7-8天仍存 BCG 少见 少见 2-3天消失 2021-5-1232 l3.实验室检查实验室检查 l （1） 结核杆菌检查 痰涂片 清晨空腹胃液培养 脑脊液 l 浆膜腔液 l 找到结核杆菌是确诊手段 2021-5-1233 （2 2） 免疫学诊断及分子生物学诊断免疫学诊断及分子生物学诊断 1） 酶联免疫吸附试验(ELISA) 2）

8、 聚合酶链式反应(PCR) 3） 结核杆菌早期分泌性目标抗原（ESAT） 4） 定量特异的干扰素检测 2021-5-1234 l（3）血沉：多增快，反映结核病的活动 性 2021-5-1235 4.4.影像学检查影像学检查 （1） X线检查 X-Ray Examination （2） 胸部CT Chest CT Scanning （3） 磁共振影像（MRI） 2021-5-1236 原发综合征原发综合征 （支气管淋巴结结核）（支气管淋巴结结核） 2021-5-1237 原发综合征（支气管淋巴结结核）原发综合征（支气管淋巴结结核） 2021-5-1238 l5.其他辅助检查 l（1）纤维支气管镜

9、检查 l（2）周围淋巴结穿刺液涂片检查 l（3）肺穿刺活体组织检查或胸腔镜活体 组织检查 2021-5-1239 l痰或胃液中抗酸染色阳性，或有以下痰或胃液中抗酸染色阳性，或有以下2 2条以上条以上： l1 与成人结核接触史 l2 咳嗽持续大于2周 l3 结核菌素试验反应：未接种过卡介苗的小儿， PPD反应大于10mm;接种过卡介苗的小儿,PPD反 应大于15mm l4 放射检查发现符合结核病变 l5 抗结核治疗有效 （2月后体重增加10%；症 状减轻） 2021-5-1240 1 发热、咳嗽持续发热、咳嗽持续2周以上周以上 2 胸部胸部X线检查：有各型肺结核表现线检查：有各型肺结核表现 3

10、活动性结核病接触史活动性结核病接触史 4 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 5 痰液、胃液结核杆菌涂片或培养阳性痰液、胃液结核杆菌涂片或培养阳性 6 抗结核治疗有效抗结核治疗有效 7 除外肺部其他疾病除外肺部其他疾病 8 肺组织病理检查符合肺结核特征肺组织病理检查符合肺结核特征 临床诊断：具有临床诊断：具有1、2项，及项，及3、4、6、7中任何中任何2项项 确诊：确诊： 具有具有1、2项，及项，及5或或8者者 2021-5-1241 l哮喘哮喘 l百日咳百日咳 l喉梗阻喉梗阻 l支气管异物支气管异物 l纵隔占位、血管环等纵隔占位、血管环等 2021-5-1242 2021-5-1243 202

11、1-5-1244 2021-5-1245 2021-5-1246 2021-5-1247 2021-5-1248 2021-5-1249 2021-5-1250 2021-5-1251 2021-5-1252 2021-5-1253 2021-5-1254 强化治疗阶段强化治疗阶段： 联用3-4种杀菌药物 目的：迅速杀灭细菌、防止耐药菌株产生， 为化疗的关键阶段。 时间：短程疗法 2个月 长程疗法 34个月 2021-5-1255 2021-5-1256 2021-5-1257 2021-5-1258 2021-5-1259 l1. 控制传染源 l2. 普及卡介苗接种 l3. 预防性抗结核治疗

12、 2021-5-1260 l适应征：适应征： l（1） 暴露于活动性结核病人的婴幼儿 l（2） 小于3岁的结核感染的儿童 l（3） 结核菌素试验阳性需长期使用肾上腺皮质激素 l 或其他免疫抑制剂者 l（4） 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 l（5） 结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳者 l（6） 结核菌素试验阳性，有结核中毒症状者 l用法：异烟肼 10mg/kg/day,疗程6-9月 2021-5-1261 l思考题: l如何诊断儿童结核病？ lPPD试验阳性的临床意义？ l何谓DOST？ 如何对结核病进行抗结核治疗？ 2021-5-1262 2021-5-1263 定义定义 ： 2021-

13、5-1264 2021-5-1265 病理 部位： 2021-5-1266 2021-5-1267 2021-5-1268 症状轻重不一 轻者可无症状 临床表现临床表现 2021-5-1269 2021-5-1270 2021-5-1271 诊断诊断 2021-5-1272 2021-5-1273 2021-5-1274 原发性肺结核继发性肺结核 多发于多发于儿童成人 部位肺上叶底部 或下叶上部 肺尖 或锁骨下 局部反应较少，渗出为主强烈、易于坏死、 液化、形成空洞 淋巴结易受累多不累及 播散易引起血行播散多见支气管播散 愈合钙化多见纤维化多见 2021-5-1275 鉴别诊断 2021-5-1276 右肺中叶大叶性肺炎右肺中叶大叶性肺炎 2021-5-1277 2021-5-1278 图1见病变部位的支气管黏膜充血水 肿、可见黏性分泌物附着 2021-5-1279 图2见上叶后段支气管开口狭窄 2021-5-1280 图3见黏液栓形成 2021-5-1281 图4见息肉样新生物致开口闭塞 2021-5-1282 20