重症病人的评价和认识资料

1、重症病人的评价和认识重症病人的评价和认识 2 课程目的课程目的 早期识别重症早期识别重症病人病人 早期信号早期信号：症状与体征：症状与体征 早期干预的重要性早期干预的重要性 病情严重性的评估与判断病情严重性的评估与判断 常用评分方法常用评分方法 非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分 特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分 重症评分系统的评价重症评分系统的评价 3 第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人 病例病例 病史病史: :7373岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能吸困难。双肺底少量

2、湿罗音。既往冠心病，心功能 iiii级。级。 查体查体: :患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7 c c，血压，血压120/55 120/55 mmhgmmhg，脉搏，脉搏105 105 bpmbpm，呼吸，呼吸33 33 bpmbpm，吸氧，吸氧2 l/min2 l/min， 氧饱和度氧饱和度92%92%。 记录记录: :护理记录显示护理记录显示,2,2天正平衡天正平衡3000ml3000ml 化验：化验：血气分析，血气分析，be -6,be -6,乳酸乳酸 5 5 治疗治疗: : 无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿 4 5 传统的诊治流程传统的诊治流程 病史病史 时间

3、。时间。 治疗治疗诊断诊断检查检查查体查体 耗时漫长，不适用于重症病人！耗时漫长，不适用于重症病人！ 6 早期识别重症病人早期识别重症病人 致死性因素致死性因素 伴随情况伴随情况 基本疾病基本疾病 干预干预方法方法的影响的影响 利于判断利于判断? ? 掩盖病情掩盖病情? ? 7 不易识别的重症病人不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重 8 早期诊

4、断及治疗早期诊断及治疗 时间紧迫，时间紧迫，诊断与治疗常需诊断与治疗常需要同时进行要同时进行 明确重点，哪些生理指标明确重点，哪些生理指标要要首先纠正首先纠正 初步初步判判断断，发现，发现危及生命情况危及生命情况 即使病因即使病因不不清楚清楚 生命支持生命支持，为下一步检查治疗争取时间，为下一步检查治疗争取时间 第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价 10 评价步骤评价步骤 病史病史 查体查体 表格记录表格记录 化验检查化验检查 治疗治疗 11 一一 病史采集病史采集 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？ 第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是

5、可能的病因？什么是可能的病因？ 主要特点 目击者目击者、家属家属、医护医护 主要主要表现表现 更多细节信息更多细节信息 主诉主诉 既往疾病，手术既往疾病，手术 住院过程住院过程 药物和过敏史药物和过敏史 家族史家族史 系统回顾系统回顾 12 二二 查体查体 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？ 第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？ 望，听，触（望，听，触（abcsabcs） 气道气道 呼吸和氧和呼吸和氧和 循环循环 神志神志 按器官系统查体按器官系统查体 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 腹部及消化道腹部及消化道 中

6、枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统 内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统 13 airway airway 气道气道 病因病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统 异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等 看看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动， 三凹征，神志改变 听听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 感觉感觉：气流减少或没有 14 breathing breathing 呼吸呼吸 中枢驱动力缺失中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病肺部疾病：气胸，血胸，copd，哮喘，肺水肿， ards，肺栓塞，肋骨骨折等 看看：紫绀，呼吸节律和频率，

7、呼吸辅助肌肉活动， 三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 听听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等 呼吸急促呼吸急促 涉及呼吸、循环、代谢等多方面涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意必须高度注意 无论何种程度无论何种程度 是反映病情恶化是反映病情恶化 最重要的、独立的，危险指标 16 circulation circulation 循环循环 病因病因： 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变， 心包填塞 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 看看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听听：心脏杂音 感觉感觉：脉搏节律，奇脉等 17 三三 表格记录表

8、格记录 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？ 第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？ 基础生命体征基础生命体征 心率，心律心率，心律 血压血压 呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度 清醒程度清醒程度 病历记录病历记录 查体记录查体记录 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病程记录病程记录 18 四四 化验检查化验检查 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？ 第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？ 血气分析血气分析 动脉或者静脉动脉或者静脉 快速血乳酸快速血乳酸 s

9、cvoscvo2 2 血糖血糖 血常规，生化血常规，生化 胸片胸片 心电图心电图 微生物检查微生物检查 是反映是反映 危及生命状态的最重要指标危及生命状态的最重要指标 20 五五 治疗治疗 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？ 第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？ 与上述步骤同时进行与上述步骤同时进行 确保气道通畅和氧和充足确保气道通畅和氧和充足 建立静脉通道，输液建立静脉通道，输液 评价即时的复苏治疗反应评价即时的复苏治疗反应 完善治疗，评价反应，完善治疗，评价反应， 回顾病情趋势回顾病情趋势 提供器官功能支持治疗提供器

10、官功能支持治疗 选择最适合的场所选择最适合的场所 取得相关专家的建议和取得相关专家的建议和 协助协助 病例病例 病史病史: :7373岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能 iiii级。级。 查体查体: :患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7 c c，血压，血压120/55 120/55 mmhgmmhg，脉搏，脉搏105 105 bpmbpm，呼吸，呼吸33 33 bpmbpm，吸氧，吸氧2 l/min2 l/min， 氧饱和度氧饱和度92%92%

11、。 记录记录: :护理记录显示护理记录显示,2,2天正平衡天正平衡3000ml3000ml 化验：化验：血气分析，血气分析，be -6,be -6,乳酸乳酸 5 5 治疗治疗: : 无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿 21 总结总结 早期识别是防止病情恶化的重点早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精 确诊断之前开始确诊断之前开始 详细的了解病史非常重要详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反应注重指标对治疗的反应 第三部分：第三部分：icuicu

12、评分系统评分系统 24 评分系统的意义评分系统的意义 量化，公平量化，公平 评价疾病严重程度评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配质量控制，资源分配 25 评分系统模型的建立与评价评分系统模型的建立与评价 建立方法建立方法 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行收集各种可能影响预后和病情的因素，进行logisticlogistic 回归

13、分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标评价指标 aurocc 0.8aurocc 0.8 calcal拟合优度检验拟合优度检验 26 icu icu 常用评分系统常用评分系统 非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分 apache ii tisstiss modsmods sofasofa lodslods 特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分 ransonranson ramsayramsay 27 急性生理与慢性健康评分急性生理与慢性健康评分（apacheapache） a acute cute p physiology hy

14、siology a and nd c chronic hronic h health ealth e evaluationvaluation knausknaus 于于19811981年建立第一代，年建立第一代，19851985年提出年提出 apache iiapache ii，至，至20052005年推出第四代。年推出第四代。 apacheapache简便可靠，设计合理，预测准确，简便可靠，设计合理，预测准确， 免费，免费，目前应用目前应用普遍。普遍。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，作为重症患者病情分类和预后的预测系统， 分值越高，表示病情越重，预后越差，病分值越高，表示病情越重，预

15、后越差，病 死率越高。死率越高。 28 apacheapache的结构和使用方法的结构和使用方法 apacheapache由由a a项、项、b b项及项及c c项三部分组成。项三部分组成。 a a项：急性生理学评分项：急性生理学评分 共共1212项。项。 b b项：年龄评分项：年龄评分 从从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个阶段，分别评为个阶段，分别评为0-60-6分。分。 c c项：慢性健康评分。项：慢性健康评分。 凡有凡有所所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或未手术治疗者加行急诊手术或未手术治疗者加5

16、 5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2 2分。分。 29 a 急性生理评分急性生理评分 前前1111项由临床最常用的生命体征、血常规、血液项由临床最常用的生命体征、血常规、血液 生化和血气分析指标构成生化和血气分析指标构成 各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1-41-4分，分， 正常为正常为0 0分。分。 在评价肺氧合功能时在评价肺氧合功能时 如吸氧浓度（如吸氧浓度（fiofio2 2）0.50.5，用动脉氧分压（，用动脉氧分压（paopao2 2）作）作 为评分指标；为评分指标； 如如fiofio2 2 0.5 0.5，则用肺泡，则用肺泡-

17、-动脉氧压差（动脉氧压差（a a）dodo2 2 作为评分指标。作为评分指标。 30 对血液酸碱度的测定首选动脉血对血液酸碱度的测定首选动脉血phph值，如无血气值，如无血气 分析则记录静脉血分析则记录静脉血hcohco3 3。 如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（crcr）项的记分）项的记分 加倍。加倍。 第第1212项为项为glasgowglasgow评分（评分（gcsgcs） 主要反映中枢神经系统功能主要反映中枢神经系统功能 其评分越高，表示病情越轻，正常为其评分越高，表示病情越轻，正常为1515分分 以以1515减去减去gcsgcs实际得分后再计入急性健康评分。

18、实际得分后再计入急性健康评分。 a a 急性生理评分急性生理评分 31 b b 年龄评分年龄评分 从从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个阶段，分别评个阶段，分别评 为为0-60-6分。分。 32 c c 慢性健康评分慢性健康评分 有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾 病病 如行急诊手术或未手术治疗者加如行急诊手术或未手术治疗者加5 5分，择期手术治分，择期手术治 疗者加疗者加2 2分。分。 心血管系统：心血管系统： 休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现， 如心悸、

19、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美 国纽约心脏病协会制定的心功能国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。级标准。 33 c c 慢性健康评分慢性健康评分 呼吸系统：呼吸系统： 慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活 动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧， 高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高 压（压（5.33kpa5.33kpa），或需呼吸机支持。），或需呼吸机支持。 肝脏：肝脏： 活检证实肝硬

20、化，伴门静脉高压，以往有门脉高压活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压 致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷 史。史。 34 c c 慢性健康评分慢性健康评分 肾脏：肾脏： 接受长期透析治疗。接受长期透析治疗。 免疫功能障碍：免疫功能障碍： 接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇 激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白 血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。 35 knausknaus等认

21、为等认为： 患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择 期手术死亡率高，且未手术者的死亡率也高，这可能期手术死亡率高，且未手术者的死亡率也高，这可能 与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关，因此与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关，因此 未手术和急诊手术同样计分。未手术和急诊手术同样计分。 以上以上a a、b b、c c三项之和即为三项之和即为apacheapache评分。评分。 36 生理指标不正常值高限 0 不正常值低限 43211234 1、体温（肛温）(c） 4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-3

22、3.930-31.929.9 2、平均动脉压（mmhg） 160130-159110-12970-10950-6949 3、心室率（次/分） 180140-179110-13970-10955-6939 4、呼吸（次/分） 5035-4925-3412-2410-116-95 5、氧合 a:a-ado2(f!o2 0.5) 500350-499200-349 200 b:pao2(f!o2 0.5) 7061-7055-60 55 6、动脉ph 7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.15 7、血浆钠（mmol/l） 180160-179

23、155-159150-154130-149120-129111-119110 8、血浆钾（mmol/l） 76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5 37 9、血浆肌酐（mg/dl） 急性肾衰评分加倍） 3.52- 3.4 1.5-1.90.6-1.4 0.6 10、hct(%) 6050-59.946-49.930-45.920-29.920 11、白细胞（千/mm3) 4020-39.915-19.93-14.91-2.91 12、glasgow评分（gcs）=15-实测gcs值 a、总急性生理评分（aps）=12项评分总和 c、慢性健康善评分； 器官功能严重

24、不足或免疫力低下 病人的评分； a、不能手术或急诊手术者-5分 b、择期手术者-2分 apache 评分； a+b+c的和 a;aps评分 b：年龄评分 c：慢性健康状况评分 b、年龄评分 年龄（岁） 评分值 44 0 45-54 2 apache 总值评分； 55-64 3 65-74 5 75 6 38 glasgowglasgow昏迷评分昏迷评分(gcs)(gcs) 睁眼睁眼(e)(e)语言语言(v)(v)运动运动(m)(m) 自主睁眼自主睁眼4 4语言正常语言正常5 5遵嘱动作遵嘱动作6 6 语言刺激睁语言刺激睁 眼眼 3 3语言混乱语言混乱4 4疼痛定位疼痛定位5 5 疼痛刺激睁疼痛

25、刺激睁 眼眼 2 2 用词不恰用词不恰 当当 3 3 疼痛刺激屈疼痛刺激屈 曲曲 4 4 不睁眼不睁眼1 1 声音无法声音无法 理解理解 2 2 疼痛疼痛( (异常异常) ) 屈曲屈曲 3 3 无语言无语言1 1疼痛伸展疼痛伸展2 2 疼痛无反应疼痛无反应1 1 病例病例 女性，女性，5656岁。岁。 脑出血，急诊血肿清除术后。脑出血，急诊血肿清除术后。 既往：高血压病。冠心病，心功能既往：高血压病。冠心病，心功能级。级。 查体：昏迷，疼痛刺激仅有肢体伸展反应。体温查体：昏迷，疼痛刺激仅有肢体伸展反应。体温 38.338.3，血压，血压175/85 mmhg175/85 mmhg，hr 160

26、bpm, rr 28 hr 160bpm, rr 28 bpm,fio2 40%bpm,fio2 40% 化验：化验：pao2 65 mmhgpao2 65 mmhg，ph 7.36ph 7.36，na 148na 148，k 3.2k 3.2， cr 1.5 mg/dlcr 1.5 mg/dl，hct 17.8%, wcc 11hct 17.8%, wcc 11。 39 40 生理指标不正常值高限 0 不正常值低限 43211234 1、体温（肛温）(c） 4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.9 2、平均动脉压（mmhg） 160

27、130-159110-12970-10950-6949 3、心室率（次/分） 180140-179110-13970-10955-6939 4、呼吸（次/分） 5035-4925-3412-2410-116-95 5、氧合 a:a-ado2(f!o2 0.5) 500350-499200-349 200 b:pao2(f!o2 0.5) 7061-7055-60 55 6、动脉ph 7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.15 7、血浆钠（mmol/l） 180160-179155-159150-154130-149120-129111-

28、119110 8、血浆钾（mmol/l） 76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5 41 9、血浆肌酐（mg/dl） 急性肾衰评分加倍） 3.52- 3.4 1.5-1.90.6-1.4 0.6 10、hct(%) 6050-59.946-49.930-45.920-29.920 11、白细胞（千/mm3) 4020-39.915-19.93-14.91-2.91 12、glasgow评分（gcs）=15-实测gcs值=15-411 a、总急性生理评分（aps）=12项评分总和 c、慢性健康善评分； 器官功能严重不足或免疫力低下 病人的评分； a、不能手术或急诊

29、手术者-5分 b、择期手术者-2分 apache 评分； a+b+c的和 a;aps评分 b：年龄评分 c：慢性健康状况评分 b、年龄评分 年龄（岁） 评分值 44 0 45-54 2 apache 总值评分；a25 55-64 3 b3 65-74 5 c5 75 6 33 42 apacheapache的临床应用的临床应用 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。评估病情，有利于制定治疗方案。 用评分选择手术时机用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性科

30、研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后预测预后 ln(1/rln(1/rr)= -3.517+( apacher)= -3.517+( apache得分得分0.146)+0.146)+病种风病种风 险系数险系数+0.603+0.603（仅用于急诊手术者）（仅用于急诊手术者） 43 多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分 多脏器功能障碍评分多脏器功能障碍评分(multiple organ dysfunction score )(multiple organ dysfunction score ) marshall 1995marshall 1995年提出，年提出，richard

31、2001richard 2001年改良年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足：不足： 只反映只反映6 6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能 状态状态 对其他影响预后的因素没有考虑对其他影响预后的因素没有考虑 44 modsmods 器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分 呼吸系统呼吸系统pao2/fio2, mm hg301226-300151-22576-15076 血液系统血液系统血小板血小板, 109/l15015010050240 pahr 压力调整心率压力调整心率