放射诊疗许可申请表(样表)

1、申请编号： （毕节）市（州）（纳雍 ）区（县） （ 2008）年第 004号 放射诊疗许可申请表（样表） 申请项目新办放射诊疗许可证 申请单位（盖章）小河镇卫生院 申请日期2008年1月1日 中华人民共和国卫生部制 填写说明 一、申请单位应当在申请表圭寸面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人 的单位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 V。 五、射线装置的 “主要参数”是指 X射线机的电流（mA ）和 电压（kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性

2、同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有 关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 小河卫生院 负责人 王二 地址 小河镇发展街10号 邮编 618200 联系人 张一电话1234567 传真 1234567 机构总人数 10放射工作人员数6 申请 许可项目 放射治疗口 立体定向（丫刀、X刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60机治疗 后装治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学 PET影像诊断 SPECT影像诊断 丫相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗

3、 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学口 DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其它X射线影像诊断（根据实际情况填写） 提交资料 医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 X线诊断机 SB-208 河南器材厂 005 30 放射科 非密封型 放射性同位素 核素 名称

4、 用途 物理 状态 最大等效 年操作量 (Bq) 最大等效 日操作量 (Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级口 () 乙级口 () 丙级 () 密封型 放射性同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放射源 所在 场所 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 审核机关意见 经办人（签章）审核机关（盖章） 年月日 卫生行政部门 审查意见 经办人（签章）卫生行政部门（盖章） 年月日 发放许可证 日期及编号 日期：年月日 编号：证子（）第号 申请编号： ()市(州)()区(县) ()年第号 放射诊疗许

5、可申请表 申请项目新办放射诊疗许可证 申请单位(盖章)XXX镇卫生院 申请日期2008年1月1日 中华人民共和国卫生部制 填写说明 八、申请单位应当在申请表圭寸面加盖单位公章。 九、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 十、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人 的单位，则填写主要负责人姓名。 十一、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框 中打V。 十二、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA ） 和电压（kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。 十三、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确 定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 十四、

6、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按 照有关标准计算得出 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 XXX卫生院 负责人 XXX 地址 XXX镇XXX街XXX号 邮编 618200 联系人 XXX电话1234567 传真 1234567 机构总人数 XX放射工作人员数XX 申请 许可项目 放射治疗口 立体定向（丫刀、X刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60机治疗 后装治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学 PET影像诊断 SPECT影像诊断 丫相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学口 DSA介入放射诊疗 其他

7、影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其它X射线影像诊断 提交资料 医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 X线诊断机 XXX XX厂 XXX XXX 放射科 非密封型 放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大等效 年操作量 (Bq) 最大等效 日操作量 (Bq) 操作 场所 工作场所 级

8、别(个数) 甲级口 () 乙级口 () 丙级 () 密封型 放射性同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放射源 所在 场所 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 审核机关意见 经办人（签章）审核机关（盖章） 年月日 卫生行政部门 审查意见 经办人（签章）卫生行政部门（盖章） 年月日 发放许可证 日期及编号 日期：年月日 编号：证子（）第号 女人如春天的桃花。阳春三月，春暖花开时，婀娜多情的桃花会竞相开放，如一片片红霞，与如纱的垂柳，形成了桃红柳绿的春日美景。而青春靓丽的美女，正恰如春光明媚中盛开的桃花

9、， 缤纷绚烂，激情四射，充满青春的活力，充满青春的幻想，充满青春美妙的情怀。 青春岁月， 容光焕发的美女，爽朗的笑声，轻盈飘逸的秀发，眉飞色舞的眼神，热情奔放的性格，恰如妩媚鲜艳的桃花，装扮了温暖的春天，惊艳了春天的美丽。无论走到哪里，美女 总会给人赏心悦目的感觉，总是一道靓丽的风景，使春天增添了无与伦比的靓丽，所以说女人如春天如霞的桃花！ 女人如夏日的荷花。“接天莲叶无穷碧，映日荷花别样红。”炎炎烈日下，荷花亭亭玉立，静谧地开放，粉绿相间，分外妩媚。出污泥而不染，濯清涟而不妖”清白闲逸，自由脫俗， 清新淡雅，芬芳四溢的天然美丽。远离喧嚣的尘市，在一方水土里，独享一份圣洁高雅，恬静安然的舒适，

10、柔情似水的缠绵婉约，恰如一个静享清欢的善良女子。 “清水出芙蓉，天然去雕饰 ”女人天生就是清纯、善良、静美、温柔如水的性格，拥有善良的心灵，宽容的心胸。每天只求安静地做好自己，不斤斤计较，不张扬，以一颗博爱之心， 宽容身边的人和事。容忍于心，善存心间，用一颗感恩的心，温暖着身边的人和事，所以说女人如夏日清爽的荷花！ 女人如秋天的菊花。秋高气爽，硕果累累时，到处是丰收的喜悦景象。一场秋雨一场寒时，百花凋谢，万物凋零的时刻，菊花却在风吹雨打中毅然绽放，用顽强的生命力，笑对风雨。多 姿多彩的菊花，傲然开放，装点了秋日的荒凉。“采菊东篱下，悠然见南山。”怡然自得的享受啊！ 而如花的女人，一路走来，吃尽

11、千辛万苦，历经曲曲折折，却毫不畏惧艰难。照顾老人，陪伴孩子，洗衣做饭，工作加班，任劳任怨。宁愿自己吃苦受累，从不抱怨。在平凡的岁月，书 写着女人们的精彩与不平凡。即使韶华远逝，年青的容颜失去光彩，依然在为家人创造着温暖、快乐、幸福的家园，所以说女人如秋霜中绽放的菊花！ 女人如冬日的梅花。在白雪皑皑的冬季，天苍苍，野茫茫之时，大地一片衰败的景象。行走在路上，寒风凛冽，舌U到脸上如刀般的疼痛，但是女人依然在路上坚强地面对、承受。这不正 是无惧风雪、坚韧不拔、顽强不屈的梅花的品格吗？“遥知不是雪，唯有暗香来”梅花以它的弱小娇艳的身躯，凌寒傲雪，装点着寂寞荒凉的冬日！ 在光阴的故事里，女人走过青春岁月，走过三十而立，走过四十不惑此刻，正逐渐走在繁华落幕的路上，肩负着生活无奈的痛苦，品尝着人间聚散离合的悲欢。无论条件多么的艰苦