干部病房内科大查房课件

1、干部病房内科大查房1 干部病房内科大查房 汇报人: 干部病房内科大查房2 患者，成树堂 ，男 ，89岁。 主因“反复胸闷、胸痛22年，再发加重11小时”入院。 病例汇报 干部病房内科大查房3 22年心绞痛病史，症状位于心前区，呈刺痛，范围约手掌 大小，持续约数秒钟至数分钟休息后即缓解， 多次在我院住院治疗，诊断为“冠心病”，给予冠心病二 级预防治疗，症状好转出院，院外未正规服用冠心病二级 预防治疗。 病史 干部病房内科大查房4 病史 2013年03月08日03时，患者睡眠中突发胸闷、胸痛，为压 榨样疼痛，无大汗淋漓、濒死感，无黒朦、晕厥，无咳嗽、 咳嗽、端坐呼吸，含服“速效救心丸”后症状无明显

2、好转， 到我院急诊科就诊。 行心电图提示下壁导联呈qR型，ST段抬高约0.05mV， 化验心肌酶谱提示肌酸激酶478U/L，磷酸肌酸激酶同工酶 43U/L，肌钙蛋白7.94ng/ml， 给予静滴“硝酸甘油”后症状缓解， 为进一步诊治，以“冠心病”收入我院心脏内科。 干部病房内科大查房5 查体：BP94/60mmHg，一般情况差，平车推入病房，神志 清楚，对答切题，口唇轻度紫绀，颈软，颈静脉无怒张， 双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心界不大，心率61次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，中上腹轻 压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢 无水肿。 干部病房内科大查房6 病史 既

3、往病史：既往病史： 1. 前列腺增生 2. 肾功能不全 3.高尿酸血症 4.痛风关节炎 干部病房内科大查房7 初步诊断： 1.急性下壁心肌梗死 1.1心功能级（NYHA） 2.前列腺增生 3.肾功能不全 干部病房内科大查房8 诊断依据： 1.患者存在年龄、性别的冠心病危险因素； 2.有心绞痛表现，位于心前区，呈刺痛，范围约手掌大 小，此次因症状再发加重来院，症状持续不缓解； 3.化验心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，心电图提示下壁 心肌梗死。 干部病房内科大查房9 诊断分析 结合患者症状、心肌酶谱、心电图改变，诊断急性下壁心 肌梗死明确， 需与主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸 鉴别。 干部病房内科

4、大查房10 主动脉夹层 主动脉夹层临床特点：（1）既往有有高血压级动脉粥样 硬化病史。（2）突然出现剧烈撕裂样疼痛，休克；（3） 脉搏、血压不对称，血管杂音、心脏杂音及其他脏器缺血 的症状和体征。（4）心电图非特异性ST-T改变，（5）X 线胸片可有上纵膈增宽，主动脉增宽延长及外形不规则。 主动脉内膜钙化影与外膜间距达10mm以上。（6）超声心 动图示主动脉根部内径可40mm，主动脉壁回声带间距可 15mm，主动脉腔内有分离的内膜片真假双腔征象，多平 面经食道超声心动图可清楚显示主动脉壁双重回声、剥脱 内膜飘带样声影、内膜破口位置及真假腔血流等；（7） 主动脉造影、CT及MRI:可清楚显示被撕

5、裂的内膜片及主动 脉夹层真假二腔。 干部病房内科大查房11 急性肺栓塞 急性肺栓塞特点：首发表现为低氧血症，体征为呼吸加快 、脉搏快，血压下降甚至休克。血气提示低氧血症。D-二 聚体500ug/L.肺部螺旋CT、肺动脉造影、肺动脉CTA可 证实。 干部病房内科大查房12 张力性气胸 特点为胸壁外伤、突然用力、憋气或咳嗽后突然出现剧烈 刀割样、针刺样胸痛，有时可放射至肩、臂、颈、心前区 及上腹部。查体发现气管向健侧移位。患侧胸部饱满，叩 诊为鼓音。呼吸动度减弱或消失、呼吸音、语颤减弱或消 失。X线可见患侧肺纹理消失，透亮区增加，肺压缩。 干部病房内科大查房13 诊疗流程及策略 干部病房内科大查房

6、14 制定治疗计划 1.完善三大常规、心肌酶谱、超声心动图、动态心电图等 检查，综合评估慢性病理生理状态及急性病理生理改变。 2.给予抗凝、抗栓、稳定斑块、预防心肌重塑等冠心病二 级预防治疗； 3.请示上级医师指导进一步诊治。 干部病房内科大查房15 一般处理 卧床休息保持安静，防止不良刺激，消除焦虑。 进行血压、呼吸、心电监护、准备好除颤仪随时可使用。 吸氧，记出入量等。 开放静脉通道 同家属和患者进行积极沟通 干部病房内科大查房16 入院后用药 阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片双联抗血小板； 单硝酸异山梨酯片扩冠； 培哚普利片预防心肌重塑； 瑞舒伐他汀钙片稳定斑块； 曲美他嗪片优化心肌能量代谢；

7、 磺达肝癸钠注射剂抗凝； 血栓通注射剂改善循环。 因心律慢、血压低，暂未加用受体阻滞剂和ACEI或ARB 类。 干部病房内科大查房17 复查心肌损伤标志物检查 心肌酶谱提示谷草转氨酶(100U/L)； 乳酸脱氢酶(522U/L)； a羟丁酸脱氢酶(489U/L)； 肌酸激酶(722U/L)； 磷酸肌酸激酶同工酶(36U/L)； 肌钙蛋白I(25.66ng/ml)。 干部病房内科大查房18 超声心动图提示主动脉瓣钙化并轻度返流；左房扩大（左 房（40.1mm）伴左室舒张功能减退；二尖瓣轻度返流；节 段性室壁钙化，活动减弱；左心收缩功能不全（EF44.6% ）；轻度肺动脉高压伴三尖瓣轻度返流。 干

8、部病房内科大查房19 3月13日转入干部病房 转入后诊断 1. 急性下壁心肌梗死 1.1心功能II级 2. 前列腺增生 3. 肺部感染 4. 肾功能不全 5.高尿酸血症 6.痛风关节炎 干部病房内科大查房20 转入后 继续完善相关检查 给予抗凝、扩冠、保肝、护肾、维持血压稳定、优化心肌 能量代谢、调脂、稳定斑块、维持水电解质、酸碱、内环 境稳定等。 干部病房内科大查房21 进一步检查 (2013-03-14 11:19)行超声检查提示：检查印象：胆囊腔 内胆汁淤积；左肾多发囊肿；前列腺增生；双侧胸腔及腹 盆腔内目前未见明确积液声像；膀胱内目前残余尿量约 81ml；肝部分显像，胰腺显像不清（气体

9、干扰）；胆管脾 右肾输尿管膀胱目前未见异常声像。 (2013-03-14 11:56)行X线检查提示：检查印象：考虑两 肺感染。(2013-03-24 22:40)行X线检查提示：检查印象 ：1、两肺感染治疗后（较前片好转）。2、不除外右侧少 量胸腔积液。 干部病房内科大查房22 动态心电图 最小心率30次/ 分，最长R-R间期2.07秒，动态心电图观 察24小时内可见P波之后出现连续QRS波脱落，且P-P间期 相等，ST,AVF,V4-V6呈斜上抬高0.05-0.10mv， T,AVF,V4-V6低平，倒置，QRS,AVF呈QS型，余未 见异常。诊断为1、高度房室传导阻滞（大部分呈2:1，

10、3:1下传）；2、病理性Q波3、ST段异常；4、心率变异程 度升高。 干部病房内科大查房23 定期复查心肌损伤标志物、肝肾功等指标。 干部病房内科大查房24 发现突出的并发或继发问题 低血压心功能不全表现 肾功不全 肺部感染 痛风关节炎 心律失常、心动过缓 肝损伤 干部病房内科大查房25 相应治疗方案 停用单硝酸异山梨酯，加用多巴胺， 不用受体阻滞剂和ACEI或ARB类。 抗感染 保肾 保肝 减少尿酸生成、促进尿酸排泄 清除氧自由基 为可能安装起搏器作相应准备 补救性PCI作准备 干部病房内科大查房26 动态观察病情变化及治疗干预结果 干部病房内科大查房27 心肌损伤标志物 干部病房内科大查房

11、28 干部病房内科大查房29 干部病房内科大查房30 干部病房内科大查房31 干部病房内科大查房32 干部病房内科大查房33 干部病房内科大查房34 干部病房内科大查房35 肝损伤标志物 干部病房内科大查房36 干部病房内科大查房37 干部病房内科大查房38 干部病房内科大查房39 干部病房内科大查房40 干部病房内科大查房41 干部病房内科大查房42 干部病房内科大查房43 干部病房内科大查房44 肾功不全指标 干部病房内科大查房45 干部病房内科大查房46 干部病房内科大查房47 干部病房内科大查房48 干部病房内科大查房49 干部病房内科大查房50 复查动态心电图 动态心电图：最小心率5

12、2次/分，最长R-R间期1.62秒。动 态心电图观察24小时内可见ST,AVF,V4-V6呈水平下 降0.025-0.10mv，T,AVF,V4-V6低平，倒置，诊断： 心肌供血不足2.心率变异程度正常。 干部病房内科大查房51 目前情况及治疗效果 主诉稳定好转，精神、情绪状态稳定，饮食增加。 查体无新发体征 复查心肌酶谱已明显下降，但目前血压不稳，以升压药维 持血压， 肝酶回复正常 肾功无继续恶化 肺部感染控制 前列腺增生小便困难症状无继续加重 干部病房内科大查房52 讨论 干部病房内科大查房53 该患者在诊断及治疗过程中的问题： 患者诊断急性心肌梗死明确，按照指南治疗，但序贯出现 血压低、肝酶高、心动过缓、心律失常等，有多器官功能 不全、衰竭趋势。 干部病房内科大查房54 会诊目的： 1.明确患者病理生 理状态及其变化规律 2.有效治疗方案 干部病房内科大查房55 需上级医生指导的问题如下 干部病房内科大查房56 根据急性冠脉综合征及心肌梗死处理流程，该患者在心脏该患者在心脏 内科未给予急诊内科未给予急诊PCIPCI及溶栓，请杨主任介绍一下，目前急及溶栓，请杨主任介绍一下，目前急 性冠脉综合征处理流程指南结合该老