第八章眦角畸形

1、第八章眦角手术内眦圆钝，由水平位的下睑缘和向内下方的上睑缘构成，与泪小管的方向相 符，近内眦部上、下睑缘可见上、下泪点，内眦包围着泪阜，向内延续于内眦韧 带。外眦呈锐角，位于眶外缘内侧 5-7mm，距颧额缝约10mm外眦的位置比内眦 高约1.5-2m m,这种情况东方人比西方人更为明显，所以东方人的睑裂走向略呈 外上斜，称为蒙古样倾斜。在罕见的情况下，内眦可明显高于外眦，称为反蒙古 样倾斜。正常人平均两眼内眦间距为 33.29mm外眦间距为88.98mm眦角的形态，内、外眦高度的变异，两内眦间的距离，以及内、外眦韧带断 离等，都会影响眼的外观。通过设计合理的手术，可以获得改善。第一节 内眦赘皮

2、见先天性眼睑异常。第二节外眦切开及外眦松解术一、外眦切开术外眦切开术通过暂时切开外眦，减轻眼睑对眼球的压迫，以利于某些手术的 进行，或者使眼球后部获得更好的暴露。如白内障摘除术、眼球摘除术时睑裂过 小；结膜囊成形术时须扩大睑裂安放眼模者；眼球后部异物的吸出等。手术步骤：1、2潜多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2、先用直血管钳在外眦部夹一下，可以减少出血。3、将外眦部皮肤绷紧，水平剪开外眦哺皮肤、肌肉及结膜。4、压迫止血。手术完毕后，可不缝合也能自行愈合，如果缝合 1-2针，伤口愈合更快。二、外眦松解术外眦松解术可以松解 5mm左右的组织，有利于缺损的对合。适用于眼睑缺损 达到睑缘长度三分之一

3、及以上，直接缝合发生困难者。断离外眦韧带的上支或下支，或两支都断离，可根据眼睑缺损位于上睑还是 下睑来定。手术步骤：1 、2%多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2 、切开外眦部皮肤及肌肉，不切开结膜。3 、用小拉钩将皮肤、肌肉向上、下牵拉，用血管钳在眶缘内侧探测外眦韧 带，剪刀剪断外眦韧带之上支（上睑缺损）或下支（下睑缺损）。如欲获得更大 松解，可将上下支均剪断。外眦韧带或其一支断离后，即可感到眼睑松解。外眦部皮肤用5-0号丝线间断缝合两针。术后5-7天拆线。如要增加眼睑的松解度，可在拉紧眼睑后，用剪刀在外眦韧带附近作分离， 使其附近的眶与眶缘分离。断离的外眦韧带日后可通过纤维组织再连接起来。

4、第三节外眦成形术外眦切开术只能暂时增加睑裂长度，而外眦成形术可以获得永久性睑裂扩 大。适用于睑裂狭小者，如小睑裂综合症。现介绍三种外眦成形术的方法。一、Von Ammon氏外眦成形术手术步骤：1、2潜多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2、先用直血管钳在外眦部夹一下，可以减少出血。3、作一外眦部切口，至术前预定线处。4、剥离外眦穹窿结膜及附近的球结膜。5、将水平方向的球结膜牵至切口顶端，固定一针6、将睑缘略作修剪，使弧度改善。7、5-0号丝线将结膜创缘与皮肤创缘缝合。用3-0号丝线于外侧结膜处作一褥式缝合，缝线从新的外眦角外4-5mm处皮肤引出，穿一小橡皮片或垫以小棉卷后结扎，以形成新的外侧穹窿

5、。术后5-7天拆线。术中为了减少结膜的张力，剥离的范围要大些，否则术后可因结膜退缩而 使外眦部切开处重新愈合。外眦切口越长，结膜分离的范围就应该更大些。二、Fox氏外眦成形术手术步骤：1 、用美蓝画线，实际外眦点为 AN,作新的外眦点B，一般距实际外眦4- 6mm。沿着上睑缘的弧度向外下约 4mn处作C点，连接AA C与CB。2、2%多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。3 、在上、下睑外四分之一接近睑缘后缘处劈开眼睑，将切口向外下延伸，切开AAC C与BC4、潜行剥离，范围不超过新外眦点 B以便将这一点作为一固定点。5 、经过充分剥离后，C点即向A点退缩，将C点缝于A点，将A，点缝至B 点。6、

6、剥离外侧穹窿结膜及球结膜。7、5-0号丝线将结膜切缘与皮肤切缘缝合。8 、于外侧结膜处作一褥式缝合线至外眦旁皮肤引出，以形成外侧穹窿。术后5-7天拆线。三、Blascovics氏外眦成形术Blascovics氏外眦成形术可延长外眦部的上睑长度。手术步骤：1、2%多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2、 从外眦部顺着上睑的弧度作一向外下方的1cm长的皮肤、肌肉切口，从此 切口的末端作一向外上方的1cm长的切口。3、三角形皮瓣下进行剥离后，剪除长约 0.75cm的皮肤。4、 剥离切口颞侧皮下，剥离范围要向颞侧达到约1cm的距离，否则缝合时会 发生困难。5、用5-0号丝线将颞侧切口与第一切口缝合。6、

7、 再进行外眦部结膜下剥离，将结膜与三角形基部缝合。术后5-6天拆线第四节夕卜眦圆钝的矫正正常人的外眦呈锐角，先天异常或外伤造成局部垂直瘢痕、外眦韧带断离可 使外眦角变得圆钝。涉及外眦韧带的眦角畸形的修复见下节。常用的矫正外眦圆 钝的方法介绍如下。一、箭头样皮肤、肌肉切除适用于外眦部垂直瘢痕所造成的外眦圆钝的矫正。手术步骤：1、2师多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2、距外眦10mm作 一箭头样皮肤、肌肉切除。3、皮下组织用5-0号丝线缝合一针，以减轻皮肤缝合时的张力。4、5-0号丝线间断缝合皮肤切缘。术后5-6天拆线。二、“ 丫 V”成形术手术步骤：1、用美蓝画出“ 丫”形皮肤切口线。2、2%

8、多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。3、沿画线切开皮肤、肌肉，如图潜行剥离。4、将切口缝合成“ V形。第五节外眦韧带断离和外眦移位的矫正夕卜眦韧带因外伤断离，可以造成外眦向上、向下、向内移位。向内移位除造 成睑裂横径缩短外，也使外眦角变圆钝。一、外眦韧带断离的修复方法一外眦韧带复位术手术步骤：1、2%多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2、外眦部作一垂直切口，分离轮匝肌，清除瘢痕组织，暴露外侧眶缘。3、 寻找外眦韧带残端。找到外眦韧带残端后，用3-0号尼龙线将残端缝于外 侧眶缘骨膜的适当位置。若外眦向下移位则缝高些。如果未找到外眦韧带残端， 可用3-0号尼龙线将上、下睑板外侧端缝于眶外缘骨膜上。也

9、可采用下述方法。方法二骨膜替代外眦韧带手术步骤：1、2%多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2、切开近外眦部的上、下睑缘灰线，两切口至外眦部相连，从外眦部向外侧 作一水平切口，分离轮匝肌，暴露外侧眶缘和眶骨。3、在眶骨表面制作1cm长的骨膜瓣，其基部在眶缘，骨膜瓣分离后向内翻， 游离端剪成分叉状，呈“ 丫”形。4、用5-0号尼龙线将骨膜瓣与上、下睑板缝合。方法三异体巩膜替代外眦韧带手术步骤：1、2师多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2、切开近外眦部的上、下睑缘灰线，两切口至外眦部相连，从外眦部向外侧 作一水平切口，分离轮匝肌，暴露外侧眶缘和眶骨。3、将异体巩膜剪成“ Y形，横放置于外眦部“ Y形

10、基部。4、用5-0号尼龙线与眶外缘骨膜缝合，两臂分别与上、下睑板外侧端缝合。方法四不锈钢丝固定复位术手术步骤：1 、2%多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2 、在外眦角沿眶外缘切开皮肤，切口长约2cm清除瘢痕组织，暴露眶外缘。3、钝性分离，找到外眦韧带残端或暴露上、下睑板外端。4、以骨钻在颧骨的眶骨结节钻穿一个小孔。5 、用不锈钢丝穿过眶骨外缘小孔与外眦韧带残端或睑板的外端连接，牵拉外 眦角，使其高于内眦角约2mm结扎。二、外眦角移位的修复夕卜眦韧带断离造成的外眦向上或向下移位，可以通过外眦韧带的修复或者再 结合作一“ Z”成形术加以矫正。有时睑裂横径并不缩短，不一定有外眦韧带断 离，故不一定

11、要作外眦韧带修复，只需作一“ Z”成形术。手术步骤：1、用美蓝在外眦部设计一“ Z”字形切口线，外眦角包括在皮瓣内。2、2蔣1多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。切开皮肤，作皮瓣下剥离，将 两皮瓣互换位置。3、如果皮瓣换位后，外眦不能充分复位，贝嚅分离轮匝肌，暴露外侧眶缘， 将眶隔与眶壁分离，必要时还可断离外眦韧带，然后将两皮瓣互换位置。4、用5-0号丝线间断缝合皮肤。以外眦向上移位为例，设计“ Z”成形皮瓣。方案一：“ Z”形皮瓣的主轴线置于下睑外侧，一臂置于下睑，而另一臂置于 上睑。方案二：“ Z”形皮瓣也可作在外眦部，而不在上、下睑，接近外眦部的皮瓣 较另一皮瓣为小。第六节内眦成形术和内眦

12、移位的修复一、内眦成形术麻痹性睑外翻的各种矫正手术多在外眦部进行，很少有应用内眦成形术者。 但在下睑内侧张力不足，下泪点脱离泪湖的病例，为了改善溢泪症状，增加下睑 内侧部的张力，可作内眦成形术，或同时配合其他手术以矫正麻痹性睑外翻。手术步骤：1、手术前于上、下泪小管插入泪道探针以防损伤泪小管。2、2%多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。3 、从下泪点鼻侧皮肤结膜交接处开始作切口，向内上延伸至内眦角，再转向 外上方延伸至上泪点鼻侧皮肤结膜交接处。4 、鼻侧皮下进行剥离后，用5-0号尼龙线将泪点鼻侧内眦部的切口内层作数 针间断缝合，缝线在结膜面结扎。在作此缝线时一定要防止损伤泪小管。5 、于上泪点鼻

13、侧作一长5mm垂直于上睑缘的皮肤切口，并作基底位于上泪点 与内眦之间的三角形皮肤切除。6 、再从三角形皮肤切除之基底的鼻侧端作一向下睑的5mm长的皮肤松弛切口。7 、将下泪点鼻侧的下睑皮肤向上滑行至上睑皮肤切缘，用5-0号丝线间断缝合。二、内眦移位的修复内眦韧带受伤撕断，眦角常被瘢痕组织收缩牵引向上或向下移位。单纯用眦 角韧带断离整复手术，往往不足以整复眦角的位置，必须使用“Z”成形术予以矫正。手术步骤：1、用美蓝于内眦部设计一“ Z”形皮肤切口线，内眦角包括在皮瓣内。2、2潜多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。3 、切开皮肤，剥离松动皮瓣。寻找内眦韧带残端，使与周围组织及眶睑筋膜 分开，内眦角

14、皮瓣得到充分松动，将两皮瓣互换位置。4、内眦韧带复位（见第七节）。5、用5-0号丝线间断缝合皮肤。以内眦角向下移位为例，设计“ Z”形皮瓣：“ Z”形皮瓣的主轴线位于内侧 上睑，一臂置于上睑，另一臂置于下睑，形成 a与b两个皮瓣，b皮瓣包含移位 的内眦角。a与b皮瓣的大小比例，视移位的程度而定，移位程度大者，a皮瓣应较大。应注意的是，b皮瓣及内眦韧带断端务必与周围组织分离松动，皮瓣换位 后不受牵制；必要时可作外眦切开术，以助内眦角的移动。第七节内眦韧带断离的修复内眦韧带除分上下两股联系上、下睑板外，又分为前后两叶，前叶附着于前 泪嵴，较粗大，后叶附着于后泪嵴，较菲薄，但因与睑板张肌（ Horn

15、er肌）混在 一起，有牵引睑板向后的力量。所以正常眼睑临近内眦角之前，略呈后凹才向前 凸。内眦韧带断离或移位最常见于鼻部及内眦部的创伤，往往伴有鼻骨、上颌骨额突、泪骨和筛骨的骨折和移位，也常伴有外伤所致的鼻泪管损伤及慢性泪囊 炎。常见的体征有内眦角圆钝，睑裂圆而窄，内眦向外、向前移位，泪囊区较对 侧隆起，伴有泪溢。测量内眦到鼻中线的距离比健侧明显增宽，而睑裂的水平长 度却比健侧短。检查中将外眦向外用力牵引时，按于内眦部的食指不能扪及条索 状的内眦韧带。X线和眼眶CT检查有助于确定骨折的范围和移位情况。根据内眦韧带损伤的程度，采用不同的方法予以整复，固定于前泪嵴或后泪 嵴上，以复位于后泪嵴为佳。

16、但由于泪囊的存在，固定于后泪嵴操作时较为困 难，一般固定于前泪嵴。术时采用眶下神经、滑车上及滑车下神经阻滞麻醉。一、内眦韧带缝合复位术适用于单纯的内眦韧带断离不伴有邻近骨折者。手术步骤：1 、在内眦部作一弧形切口，钝性分离，清除瘢痕组织，暴露前泪嵴。2、寻找出内眦韧带断端，将断端用 3-0尼龙线缝于内眦韧带的残余部分上 也可缝于前泪嵴的骨膜上。3、用5-0号丝线缝合皮肤。二、不锈钢丝固定复位内眦韧带适用于内眦韧带断离或移位，伴或不伴有眶内侧壁骨折者。可按以下三种类 型进行修复。第一型：该型是指内眦韧带单纯性撕裂或有小片泪骨移位，将内眦韧带解剖 复位后用不锈钢丝固定在同侧前泪嵴上。手术步骤：1

17、内眦部作一弧形切口，或在原皮肤瘢痕处切开皮肤，分离皮下组织，清除 瘢痕，切开眶内侧壁骨膜，剥离骨膜，暴露前泪嵴和泪囊窝。2 、用骨钻在前泪嵴处钻两个小孔，间距约 2mm钻孔时注意勿损伤黏膜。3 、用30号不锈钢丝从上孔穿入，再从下孔穿出。4 、用圆针将不锈钢丝缝于内眦韧带的断端或上、下睑板的内侧端。5 、将不锈钢丝的两端牢固地旋紧，使内眦韧带复位。6、用5-0号可吸收线缝合皮下组织。7、用5-0号丝线间断缝合皮肤。第二型：该型是指眶内侧壁有粉碎性骨折，内眦韧带附着的骨片同时向外侧 移位。其修复是要把内眦韧带和骨折片复位后用钢丝固定于对侧眶内侧壁。手术步骤：1、在患侧内眦作同样的皮肤切口，暴露骨

18、折的眶内侧壁。2、健侧也作同样的切口，显露眶内侧壁。3、在两侧前泪嵴处各钻两个相对应的小孔。4、患侧皮下找到内眦韧带的断端，用圆针带着细钢丝缝于其上。为了增加牢 度可缝双圈。5、用大圆针带着细钢丝的一端从患侧前泪嵴的上孔穿入，从健侧前泪嵴的上 孔穿出；同法将细钢丝的另一端从下孔引出。6、将细钢丝拉紧后拧紧固定。7、分层缝合皮下组织、皮肤。第三型：该型是指两侧眶内侧壁发生粉碎性骨折所致的内眦韧带移位及小睑 裂所致眦距过宽者。修复应将两侧内眦韧带用钢丝同时拉回到原来的位置。手术步骤：1、可采用两侧内眦部纵行切口或经冠状切口完成内眦韧带的修复。2、暴露眶内侧壁，钻孔，同上法穿入细钢丝，将两侧内眦韧带

19、作褥式缝合。 将细钢丝拉紧后拧紧固定。3、分层缝合皮下组织、皮肤。Mathog 曾介绍了一种专门的钢丝穿鼻技术，首先一根35号柯氏针和微型钻机钻孔，把柯氏针留在骨内，然后用一根导管套入钢针，再抽出钢针；接着在第 一根柯氏针3mm处用相同方法插入另一根套管；最后把固定好内眦韧带的钢丝两 端分别穿入套管，抽出套管后把钢丝拧紧使内眦韧带复位。三、钛钉固定复位术适用于内眦韧带断离不伴有骨折或仅有小片骨折者。手术步骤：1 、同样作内眦部纵行切口，暴露泪嵴和泪囊窝。2 、于前泪嵴处用配套的螺丝起子将钛钉旋入骨壁一部分，摘除泪囊者可旋于 后泪嵴相应处，通常使用5mn长的钛钉。3 、用3-0号尼龙线缝于内眦韧

20、带残端，将缝线缠绕钛钉两圈后收紧，结扎。 也可采用细钢丝缝扎。4 、将钛钉全部旋入骨壁，使内眦韧带复位。5、分层缝合皮下组织、皮肤。钛钉固定复位必须有配套专用工具，其优点在于内眦向后复位的力量强，操 作简单方便，尤其是在固定于后泪嵴时，虽然位置深、术野显露不良，仍能确切固 定。与医用不锈钢相比，前者的生物相容性和抗腐蚀性均远优于后者。其缺点是 缝线易被切割，远期可能出现矫正不足。此外，Callahan曾报道采用特制的螺丝起子将一顶部有孔的不锈钢钉旋入后 泪嵴，缝线穿过该孔再缝于内眦韧带残端后结扎，使内眦韧带复位。内眦韧带复位前应充分清除瘢痕组织，祛除眶内侧壁增生的骨质，以利内眦 复位。如果复位

21、时张力较大，应在外眦部作一小切口，从眶外缘结节上剥起骨膜使 外眦韧带松弛，有利于内眦韧带的复位。如果内眦韧带断离时间较久，内眦部皮肤往往增多，手术时可同时切除一条 梭形或箭头样皮肤，这也可增加使内眦向内复位的力量。在内眦韧带断离伴有泪囊炎的患者，可在行鼻腔泪囊吻合术的同时，用不锈 钢丝修复内眦韧带。先行鼻腔泪囊吻合术，然后离前泪嵴3-4mm在鼻骨上钻两个间距为2mm勺小孔，孔内穿入30号不锈钢丝，从前泪嵴后引出洞，用圆针将钢 丝缝于内眦韧带后两头牢固地拧紧。如果无法行鼻腔泪囊吻合术而摘除泪囊时， 可用剥离器剥离骨膜使后泪嵴显露，于后泪嵴处钻孔，钢丝固定内眦韧带，或采 用钛钉固定，使内眦复位更佳。第八节睑裂走向异常的矫正如前所述，正常人内眦角较外眦角略低，上睑缘的最高点位于上睑缘中央偏 内侧，下睑缘最低点位于下睑缘中央。在临床上，可以