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文档简介

1、放射性药品使用许可证申请表申请单位（签章）申请许可证类别 申请日期年月日精选word范本!填表须知1、请用正楷书写或打字填写本表，一式三份。字迹不清，填写项 目不全恕不受理。2、申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室） 为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室） 超过两个时，可复印此页使用。3、申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。医疗机构名称：法人代表：地址：联系人：联系电话：使用放药科（室）名称使用放药类别科（室）联系电话申请原因：医 疗 机 构 自 查 情 况保证申明本申请书中填写的内容及所提交的资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负 相应的法律责任，并

2、承担由此产生的一切后果。申请人（签名）法定代表人（企业负责人）（签字）使用放射性药品科（室）主要情况（一）使用科（室）名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称学历 学位全日制教育毕业 院校 系及 专业在职教育姓名年龄职务技术职称学历 学位全日制教育毕业 院校 系及 专业在职教育人 员 情 况主任医师（人）副主任医师（人）主治医师（人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况科（室）总面积（M2）制剂配制室面积（M2）质检室面积（M2）检验、诊断、病房面积（M ）放射性药品使用情况药品名称使用（配制、 研制）方式药品名称使用（配制、 研制）方式配 制 设 备 仪 器质 检 仪 器使用放射性药品科（室）主要情况（二）使用科（室）名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称学历 学位全日制教育毕业 院校 系及 专业在职教育姓名年龄职务技术职称学历 学位全日制教育毕业 院校 系及 专业在职教育人 员 情 况主任医师（人）副主任医师（人）主治医师（人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况科（室）总面积（M2）制剂配制室面积（M2）质检室面积（M2）检验、诊断、病房面积（M ）放射性药品使用情况药品名称使用（配

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