扩大翼点入路治疗额颞部对冲伤36例术后护理

1、扩大翼点入路治疗额颞部对冲伤3 6例术后护理在颅脑损伤中以后枕着地的额颞部对冲伤多见，占75%- 85%1, 由于脑组织在颅腔内剧烈移动 , 不仅原发性损伤严重 , 其 继发性损伤如颅内血肿、脑水肿等也很严重 , 治疗上比较棘手 , 而手术治疗又起着关键性作用。我院 1999年 10月2008年 10 月采用扩大翼点入路开颅手术治疗 36 例额颞部对冲性颅脑损伤 术后加强护理工作 , 积极预防各种并发症 , 存活 26 例, 死亡 10例。 取得良好的效果 , 现将护理体会报道如下 :1 资料与方法1.1 一般资料 男27例,女9例;年龄20-73岁,平均51.3岁;其中,车祸伤 25例,坠落

2、伤 9例,木棍砖头击伤 2例,加速性损伤 6例,减速性 损伤 29例,旋转伤 1例;入院时间 0.5 -20.0 h, 平均5.5 h 。着 地部位:枕部 26例,颞枕部 4例,记录不详 6例。其中 ,闭合性颅 脑损伤33例,内开放性颅脑损伤3例;入院时GCS计分35分 10例,68分25例、9分1例；入院时双侧瞳孔散大2 h者4例,2 h以下者5例，一侧瞳孔散大者12例，瞳孔稍大于健侧不规则形， 光反应迟钝者 6例,双瞳等大等圆者 9例,伴有肝破裂 1 例,肋骨 骨折8例（5 例有气胸）, 四肢骨折 5例,腰椎压缩性骨折 2例,进 行性血压不稳 3 例, 创伤性湿肺误吸伴呼吸困难 9例。1.

3、2 CT 表现额颞部严重脑挫裂伤 3 例,脑肿胀硬膜下血肿 29 例,硬膜下 血肿伴脑内血肿 3例, 硬膜下血肿伴硬膜外血肿 3例,单纯硬膜下 血肿 4例,伴有对侧硬膜下血肿 3例, 硬膜外血肿 2 例, 血肿量 30140 ml。其中，环池缩小者22例,4例环池压闭，鞍上池消失 者 6 例,4 例为弥漫性脑肿胀。侧裂池蛛网膜下腔出血 14 例, 大 脑纵裂出血 5例, 环池周围出血 6例。 11 例有颅骨骨折 ,CT 片上 均显示侧脑室受压 , 中线结构移位均超过 1 cm。1.3 手术方式本组全部采用静脉复合 +气管插管麻醉 , 采用扩大翼点入路 : 即发际内中线旁开 3 cm, 向后延伸

4、至顶结节前 , 转向颞部 , 下方至 耳屏线上 1 cm, 前方至颧弓中点 , 呈“?”型 , 颅骨钻孔 79 个, 去除骨瓣 , 骨窗下界平颧弓 , 后达乳突 , 前达颞窗及额骨隆突后部 2, 蝶骨嵴向内咬除 , 显露蝶骨平台及颞窗、颞底去骨瓣可达 3 cmx 3 cn5 cmx 3 cm大小。清除硬膜下血肿,星形剪开硬膜（注 意保护矢状窦及其属支静脉 ）充分显露额叶前中部及其底面 , 外 侧裂、颞极和颞底部 , 有利于清除额极、颞底部的挫裂伤灶及脑 内血肿 , 同时轻抬颞叶底部 , 可使颞叶沟回疝复位 , 亦可使小脑幕 切疝复位 3 。血肿及挫裂伤脑组织清除后若脑膨出严重 , 除了注 意对

5、侧是否有血肿外 , 可行额极或颞级部分切除行内减压术。若 减压充分 , 脑组织塌陷无膨出 , 脑搏动良好者 , 可不缝合硬膜 , 骨 瓣复位。若脑膨出较轻 , 可将额颞部底边骨膜颞肌筋膜与硬膜缝 合, 以支撑浮动骨瓣 , 将骨瓣复位漂浮。若挫伤严重 , 脑组织膨出 明显,则不缝合硬膜 , 直接去除骨瓣缝合头皮 4 。本组均为一侧 扩大翼点式额颞部大骨瓣开颅 ,11 例做对侧入路骨瓣开颅 ,17 例 去骨瓣减压 ,9 例漂浮骨瓣 ,10 例骨瓣复位 ,31 例行气管切开术 , 剖腹探查术 4例,胸腔闭式引流 4例, 骨折切开复位固定术 5例。2结果本组存活26例，死亡10例，根据GCS评分，康复

6、良好12例， 中残 6例, 重残 5例, 植物生存 3例, 在院死亡 6例。死亡原因 : 脑干损伤或广泛的脑挫裂伤。院外死亡4例,家属照顾不周气管套管渗液堵塞窒息 1 例, 肺结核复发死亡 1 例, 营养不良性压疮、 全身衰竭死亡 2 例。3 护理术毕 , 患者在麻醉师监护下回病房 , 专人稳定患者头部 , 转移 至病床上 （一般在监护的病房 ）, 取平卧位, 头偏向一侧 ,使口腔内 分泌物易于流出，以免误吸，接好心电监护，测T、P、R BP,床头 抬高1530 ,以利颅脑静脉血回流。3.1 呼吸道的护理 保持呼吸道的通畅是提高重型颅脑损伤患者救治的关键。 术 后常规吸氧 , 及时吸痰 , 带

7、气管插管者接通呼吸机 , 调好潮气量 , 进行血氧监测。若喉头水肿 , 误吸、创伤性湿肺 , 颅底骨折、 SaO2 持续在 90%以下及额面部损伤者 , 均需行气管切开 , 本组进行气管 切开术 31 例 , 这是最重要的护理措施 , 经精心护理 , 除 1 例在家因 家人照顾不周分泌物堵管窒息外 , 存活者无一例肺内感染。气管 切开术毕及时吸痰 , 清理呼吸道。以后吸痰尽量刺激患者咳嗽 , 有时误吸者或湿肺者均能咳出血性痰及误吸物 , 以防形成脓胸。 每 2 小时翻身空心掌拍背一次 , 以利痰液咳出。有痰液多且黏稠 者应用沭舒坦 30 mg 入液 ivgtt,qd, 或用 NS 30 ml

8、内加入沭舒 坦 10 mg 雾化吸入。患者生命体征平稳 , 或不用呼吸机能生存 , 痰液不多 ,无肺内感染时 ,可拔除气管插管 , 蝶形胶布固定气管插 管瘘口。3.2 气管套管护理3.2.1 每天定时清理内套管 , 开水煮沸内套管 1 h 。322套管内应用NS 500 ml内加a -糜蛋白酶4 000 U、 庆大霉素40 000 U,地塞米松5 mg滴入，每30分钟1次，每次3 5 滴。3.2.3 气管套管系带松紧要合适 , 不要过松或过紧。3.2.4 每日应用 NS 30 ml 、a -糜蛋白酶 4 000 U 、庆大霉 素 40 000 U 、地塞米松 5 mg 雾化吸入 ,bid, 以

9、促进气管湿润 , 湿 化痰液。3.3 术后引流护理 颅脑外伤术后多放置引流 , 以引出残余血性液体及血性脑脊 液(CSF)。保持引流管通畅，不受压,扭曲折叠，患者头部活动适当 限制,翻身护理操作时避免牵拉引流管,引流管如无CSF流出时 查明原因或报告医生，术后引流高度耳屏线上1015 cm。每日 更换引流瓶，严格无菌操作，夹闭引流，以免管内CSF逆流。术后 48 h 可将引流管稍放低 ,以期引出创腔内残留液体 , 使脑组织膨 起,减少局面残腔。术后34 d拔管,结扎预置线，以防脑脊液漏 出, 必要时加缝一针。 如脑压过高压闭引流 , 需拔除引流管以免引 起颅内感染。3.4 镇静与止痛注意安全护

10、理 , 患者一般为昏迷 , 有清醒者头痛 , 通知医生 , 对症处理 , 术后 4 7 d, 颅内水肿高峰期 , 出现搏动性头痛 , 可加 大脱水剂用量。患者多为脑挫裂伤严重 , 术后常规应用鲁米那钠 0.1 g,im,q 8 h, 待平稳后 , 鼻饲丙戊酸钠 0.1 g,tid, 如果有癫 痫发生，可加大用量或应用卡马西平联合，给予指定浓度02吸入, 患者存活可口服药物 0.5 2.0 年后逐渐减药。3.5 营养与补液每日补液量不要超过 2 000 ml, 在 24 h 内滴入 , 术后很快清 醒且平稳者 , 术后 1 d 进食流质饮食 , 第 2、3 日半流质 , 以后逐步 过渡到普食 ,

11、 全麻术后有恶心呕吐或消化紊乱者 , 可禁饮食 1 2 d,术后长期昏迷且无消化系统损伤者，术后23 d,给予鼻饲无 渣流质饮食 , 鼻饲后应立即搬动 , 以防止呕吐。 伴有其他器官损伤 者 , 应注意补充热量 , 少量输血或输注新鲜血浆及清蛋白 , 纠正氮 负平衡,以利恢复。3.6 术后并发症及护理对冲性颅脑损伤患者多数有脑疝 , 中线结构移位、复位易产 生一些并发症 , 要注意护理。3.6.1 中枢性高热。以高热多见 , 偶有体温过低者 , 多伴有自 主神经功能紊乱，应及时物理降温，体温高于40C者,应用安宫 牛黄丸,化开口服,或自制中药制剂保留灌肠 ,必要时采用冬眠低 温疗法。并进行腰穿

12、，进行CSF培养+药敏试验，选用敏感抗生素。3.6.2 消化道应激性溃疡。患者除呕吐大量咖啡样胃内容物 外, 还伴有呃逆、腹胀及黑便 , 出血多时可导致休克 , 一旦出现消 化道溃疡出血 , 立即安置胃管 , 抽净胃内容物后 , 少量冰盐水洗胃 然后自胃管内注入云南白药 , 同时全身使用止血剂 , 并给予输血 等治疗 , 同时静脉应用洛赛克 20 mg 静滴一日二次 , 平稳后改 20 mg的胶囊,bid,胃管注入。3.6.3 预防压疮。由于患者多数昏迷 , 有时时间长 , 每日早晚 清洗皮肤 , 随时保持床褥平整干燥 , 防止骨隆突部受压 , 至少每 2 小时翻身一次 , 局部按摩。3.6.4 水电解质紊乱。昏迷患者每日注意血生化情况 , 尤其 有尿崩者 , 多有 K+、Na+、Cl- 紊乱, 低者必要时输注 3%高渗盐水 或胃管内注入高渗盐水。高 K+、Na+、Cl- 血症者减少盐用量及 胃管内注入白开水等。3.6.5 术后出血。患者意识改变 , 麻醉清醒后又逐渐嗜睡 , 反 应迟钝至昏迷，多发