颞下颌关节紊乱病CHR

1、 骨与骨之间的连接骨与骨之间的连接 1.根据连接方式 2.根据关节的活动性 3.根据关节部位 4.根据关节运动轴的数目和关节面的形态 直接连接直接连接椎间盘椎间盘 间接连接间接连接膝关节膝关节 不动不动颅骨缝颅骨缝 微动微动耻骨联合耻骨联合 活动活动滑膜关节滑膜关节 中轴中轴脊柱脊柱 外周外周四肢四肢 单轴单轴 双轴双轴 多轴多轴 指的是间接关节、活动关节指的是间接关节、活动关节，含关节面、关节腔、关节囊，含关节面、关节腔、关节囊 ( temporomandibular joint, tmj ) 颅中窝下方颅中窝下方 外耳道前方外耳道前方 颞颞骨关节窝骨关节窝 下颌下颌骨髁突骨髁突 基本结构基

2、本结构 关节窝、关节结节和关节窝、关节结节和 髁突髁突 纤维层和滑膜层纤维层和滑膜层 上腔和下腔上腔和下腔 辅助结构辅助结构 颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带 颞下颌韧带颞下颌韧带 茎突下颌韧带茎突下颌韧带 蝶下颌韧带蝶下颌韧带 头面部唯一的可动关节，左右联动头面部唯一的可动关节，左右联动 功能异常颞下颌关节紊乱病 ( temporomandibular disorders, tmd ) 发病率发病率 国外28%88% 12%59%有自觉症状 5%26%需要治疗 何姗姗(1985)18.3% 徐樱华(1989)主诉症状阳性者13.1% 客观症状阳性者75.8% 邓雨萌(

3、1992) 17.9% 命名命名 19181918年年 prentissprentiss 19341934年年 柯斯顿综合征柯斯顿综合征（costen syndromecosten syndrome） 19551955年年 schwartz schwartz 疼痛功能紊乱综合征疼痛功能紊乱综合征 （pain-dysfunction syndrome, pain-dysfunction syndrome, pds pds ） 19691969年年 laskinlaskin肌筋膜疼痛功能紊乱综合征肌筋膜疼痛功能紊乱综合征 （myofascial pain-dysfunction syndrome,

4、myofascial pain-dysfunction syndrome, mpd mpd ） 19791979年年 ogus ogus 颞下颌关节应激综合征颞下颌关节应激综合征（stress stress syndrome syndrome ） 1980s 1980s 颅下颌关节紊乱症颅下颌关节紊乱症（cranio-mandibular disorders, cranio-mandibular disorders, cmdcmd） 19831983年年 bell we bell we 颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病 （temporomandibular temporomandibular

5、disorders, disorders, tmdtmd） 我国命名我国命名 我国命名我国命名 不明确、多因素发病不明确、多因素发病 心理社会因素（心理社会因素（psychological factor） l 焦虑，抑郁，重大生活事件与焦虑，抑郁，重大生活事件与tmdtmd相相 关关 l tmdtmd是一种心身疾病是一种心身疾病 l 心理因素影响心理因素影响tmdtmd的发展和治疗的发展和治疗 合因素（合因素（occlusal factor) 咬合创伤咬合创伤tmd ？ 合因素能否导致tmd可能取决于其他 因素（促发因素）的存在，单纯的合因素仅 是tmd的一种易感因素。 咬合创伤的原因咬合创伤

6、的原因 先天发育因素先天发育因素 磨耗磨耗 失牙失牙 不良咀嚼习惯不良咀嚼习惯 龋齿、牙硬组织病龋齿、牙硬组织病 错合畸形错合畸形 医源性损伤医源性损伤 全身性因素全身性因素 代谢因素（代谢因素（ metabolizable factor） 关节局部代谢失衡 细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细调节机制 软骨崩解 免疫因素免疫因素 (immunological factor) 局部自身免疫 关节软骨和骨的进行性破坏 关节负荷过重关节负荷过重 (overloading factor) 过度负荷 关节软骨退行性改变 其他因素其他因素 (other factors) 多因素理论多因素理论 tmd

7、tmd的发病因素及机制的发病因素及机制 tmd 心理社会心理社会 过大开口过大开口 解剖因素解剖因素 代谢、免疫代谢、免疫 微小创伤微小创伤 个性异常个性异常 合干扰合干扰 个性易感个性易感 过硬食物过硬食物 生活事件生活事件 功能紊乱阶段 结构紊乱阶段 关节器质性破坏阶段 自限性，预后良好 l 下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁 l 疼痛：运动性疼痛 l 杂音：弹响、破碎音、摩擦音 l 头痛 l 耳部症状 l 颈部症状 l 全身症状 x线平片（薛氏位、髁突经咽侧位） 关节造影 mri ct x线平片(plain radiography) 可观察关节间隙、骨质和运动度可观察关节间隙、骨

8、质和运动度 薛氏位薛氏位 关节腔造影(arthrography) 可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连 关节腔造影关节腔造影 关节关节mri 可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等 关节关节ct 可观察关节骨质改变可观察关节骨质改变 关节镜检查（关节镜检查（arthroscopy） 可详细观察关节腔内各结构的情况，常可详细观察关节腔内各结构的情况，常 与治疗一起进行与治疗一起进行 肿瘤(tumor) 关节外肿瘤关节外肿瘤颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤 关节内肿瘤关节内肿瘤髁突骨瘤、软骨瘤

9、和滑膜软骨瘤病等髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等 髁突骨软骨瘤髁突骨软骨瘤 颞下颌关节炎(arthritis) 化脓性颞下颌关节炎化脓性颞下颌关节炎疼痛、错合疼痛、错合 类风湿性关节炎类风湿性关节炎游走性、多发性小关节炎游走性、多发性小关节炎 牙源性感染 冠周炎冠周炎 颌面部间隙感染颌面部间隙感染 耳源性疾病 外耳道疖、中耳炎等外耳道疖、中耳炎等 颈椎病颈椎病 外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛 但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关 茎突过长症茎突过长症 吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛 影像学检查可

10、确诊影像学检查可确诊 癔病性牙关紧闭癔病性牙关紧闭 好发于女青年好发于女青年 有癔病史有癔病史 突发开口困难突发开口困难 暗示治疗有效暗示治疗有效 破伤风牙关紧闭 外伤史外伤史 “苦笑苦笑”面容面容 角弓反张角弓反张 以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病 因素相结合的综合治疗； 积极的心理支持治疗； 对患者进行医疗知识教育； 遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序； 治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治 疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。 重要组成部分 u 解释疾病的性质 u 纠正不良习惯 u 饮食指导 u 局部湿热敷，注意保暖 u 减轻工作负荷 肌训练 u调整翼外肌训练法 u开口

11、训练 u 治疗教育 u 心理医师会诊进行心理治疗和抗抑郁药物 u 频谱仪 u 红外线 u 激光 u 钙离子导入法 u 非甾体类消炎镇痛药 u 肌松弛药 u 调节植物神经功能类 u 抗抑郁、焦虑药 u 结构紊乱 u 炎症性疾病 u 骨关节病 u 咀嚼肌紊乱 利多卡因+维生素b12 利多卡因+维生素b12+确炎舒松 硬化剂 药物药物 u 松弛合板 u 稳定性合板 u 再定位合板 u 枢轴合板 u 调位性合板 u 结构紊乱 u 骨关节病 适应证适应证 u 结构紊乱 u 骨关节病 normal position of disc closeopen normal position of disc art

12、hrography closeopen mri closeopen condyle disc condyle discdisc disc displacement with reduction arthrography closeopen mri closeopen disc disc disc disc disc displacement with reduction pivot splint splint therapy disc displacement with reduction repositioning splint splint therapy arthroscopy disc

13、 displacement without reduction arthrography closeopen mri closeopen disc disc disc disc disc displacement without reduction arthroscopy surgical procedures 1997年年 马绪臣、张震康分类马绪臣、张震康分类 结构紊乱类结构紊乱类 可复性关节盘前移位 不可复性关节盘前移位 其他类型的关节盘移位 关节正常有机结构关系的改变关节正常有机结构关系的改变 可可复复性性关节盘关节盘前移位前移位 (disc displacement with redu

14、ction) 正常正常 可复性关节盘前移位可复性关节盘前移位 临床特征临床特征 治疗要点治疗要点 4 开闭口弹响 4 开口型异常 4 疼痛 4间歇性锁结 4 健康教育 4 再定位合板 4 关节镜手术 (disc displacement without reduction) 不可不可复复性性关节盘关节盘前移位前移位 正常正常 不可复性关节盘前移位不可复性关节盘前移位 临床特征临床特征 治疗要点治疗要点 4 无弹响（有弹响史） 4 开口受限 4 疼痛 4注射治疗关节腔扩张， 粘弹补充疗法 4枢轴合板 4关节镜手术 4开放性手术 咀嚼肌紊乱类咀嚼肌紊乱类 肌筋膜痛肌筋膜痛 肌炎肌炎 肌痉挛肌痉挛

15、肌纤维变性性挛缩肌纤维变性性挛缩 未分类的局限性肌痛未分类的局限性肌痛 关节外疾患关节外疾患 咀嚼肌的检查咀嚼肌的检查 咬肌咬肌 颞肌颞肌 翼内肌翼内肌 翼外肌翼外肌 肌筋膜痛肌筋膜痛 (myofascial pain) 临床特征临床特征 局限性、钝性肌痛 扳机点、牵涉痛 轻度开口受限 肌筋膜痛肌筋膜痛 (myofascial pain) 治疗要点治疗要点 药物治疗镇痛剂、镇静剂 物理治疗 注射治疗2%利多卡因1ml+vitb121ml 肌炎肌炎 (myositis) 临床特征临床特征 持续性急性肌痛 局部组织肿胀、皮温升高 中度至重度开口受限 肌炎肌炎 (myositis) 治疗要点治疗要点

16、 药物治疗镇痛剂、镇静剂、抗生素 物理治疗 肌痉挛肌痉挛 (myospasm) 临床特征临床特征 持续性急性肌痛 持续性不自主肌收缩 严重开口受限 肌痉挛肌痉挛 (myospasm) 治疗要点治疗要点 药物治疗镇静剂、肌松弛剂 物理治疗 注射治疗咀嚼肌神经局封 肌纤维变性性挛缩肌纤维变性性挛缩 (muscle contracture) 临床特征临床特征 下颌运动受限 疼痛少 肌纤维变性性挛缩肌纤维变性性挛缩 (muscle contracture) 治疗要点治疗要点 张口训练 手术治疗 炎性疾病类炎性疾病类 滑膜炎滑膜炎 关节囊炎关节囊炎 多关节炎多关节炎 感染性关节炎感染性关节炎 滑膜炎滑膜

17、炎 病因病因 感染 创伤 继发于软骨退行性变 滑膜衬里的炎症 滑膜炎滑膜炎 临床特征临床特征 运动性疼痛 自发痛 关节区轻度肿胀 下颌运动受限 关节腔积液咬合障碍 滑膜炎关节镜下观滑膜炎关节镜下观 影像学表现影像学表现 许勒位关节间隙增宽 mri关节腔高信号影 滑膜炎滑膜炎 治疗要点治疗要点 药物治疗nsaids 物理治疗 关节腔灌洗 关节镜手术 关节囊炎关节囊炎 临床特征临床特征 运动性疼痛 下颌运动受限 与关节囊韧带拉伤有关的一种炎症与关节囊韧带拉伤有关的一种炎症 关节囊炎关节囊炎 治疗要点治疗要点 药物治疗 物理治疗 注射治疗 骨关节病类骨关节病类 关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂 骨关

18、节病骨关节病 关节盘穿孔伴骨关节病关节盘穿孔伴骨关节病 关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂 (disc perforation & rupture) 原因原因 长期的关节盘移位 创伤 骨关节病 关节盘穿孔关节盘穿孔 关节盘穿孔关节盘穿孔 关节腔造影关节腔造影 关节盘穿孔关节盘穿孔 关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂 临床特征临床特征 破碎音 关节区疼痛 下颌运动受限 关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂 治疗要点治疗要点 药 物 治 疗 物 理 治 疗 关节腔注射 关节镜手术 开放性手术 关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂 关节镜手术关节镜手术 关节盘复位缝合术 关节盘切除术 开放性手术开放性手术 关节盘修补术 关节盘摘除+自体组织瓣移植 穿孔部位穿孔部位 关节盘复位缝合术关节盘复位缝合术 关节盘切除术关节盘切除术 骨关节病骨关节病 (osteoarthrosis, oa) 关节软骨和软骨下骨的退行性变 原因原