第四篇 第十九章 上消化道出血

1、上消化道出血 （upper gastrointestinal hemorrhage） 消化道出血 分类（部位）： n上消化道出血（ugib）：常见(90%) n下消化道出血（lgib）： treitz韧带为界 定 义 上消化道出血 treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血 大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20% 表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围 循环衰竭。 部位与范围部位与范围 病 因 上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压 性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病 1.消化性溃疡消化性溃疡

2、2.食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 3.急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 4.胃癌胃癌 最常见的病因最常见的病因 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤 （mallory-weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 zollinger-ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉 破裂又称dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃肠道疾病 食管溃疡食管溃疡 贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症 (mallory-weiss syndrome) 胃窦溃疡并活动性出血 胃溃疡并血

3、痂附着 胃溃疡并血痂附着 dieulafoy溃疡溃疡 dieulafoy溃疡喷射状活动溃疡喷射状活动 出血出血 胃肠间质瘤胃肠间质瘤 门脉高压 n胃底静脉曲张破裂 n门脉高压性胃病 串串 珠珠 样样 食食 管管 静静 脉脉 曲曲 张张 食管曲张静脉出血食管曲张静脉出血 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 胆道出血胆道出血 ercp endoscopic retrograde cholangio- pancreatography est est 术后术后 出血出

4、血 全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细 血管扩张等 血液病：血友病、itp、白血病 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤 临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症 呕呕 血血 与与 黑黑 粪粪 n是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现 n均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、 量及速度量及速度 n呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或 伴血凝块伴血凝块 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 n程度随出血量多少而异

5、 n脉搏细速、血压下降，皮肤湿冷， 呈休克状态 贫血和血象 n失血性贫血失血性贫血 n出血早期可无明显变化，经出血早期可无明显变化，经3 34 4小时以上才出现贫血小时以上才出现贫血 n正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 n出血出血2424小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示 出血未停止出血未停止 n出血后出血后2 25 5小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达1010 201020109 9 /l /l，血止后，血止后2 23 3天恢复正常天恢复正常 发热发热 n大量出血后，大量出血后，2424小时内常出现低热一般不超过小时内常

6、出现低热一般不超过 3838，可持续，可持续3 35 5天；天； n机制：周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障机制：周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障 碍；贫血、基础代谢增高；碍；贫血、基础代谢增高； n发热超过发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发天以上，应考虑有并发 症存在。症存在。 氮质血症氮质血症 n可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 n肠源性：肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致 血中氮质暂时升高血中氮质暂时升高 n出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848

7、小时达高峰，小时达高峰， 3 34 4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 n如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示 肾性氮质血症，肾功能衰竭肾性氮质血症，肾功能衰竭 n溃疡出血后疼痛减轻机制：溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末 梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐蛋白餐” 中和胃酸中和胃酸 n肝硬化肝功能的影响：肝硬化肝功能的影响： 肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷

8、等肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等 诊断思路 1.上消化道大量出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计 1.上消化道大量出血诊断的确立 呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 hb、rbc、血红细胞比容下降 （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （2）判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断： _ 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 _ 既往史既往史 多有溃疡病、肝胆疾病多有溃疡病、肝胆疾病 曾有下腹疼痛、包块及排便曾

9、有下腹疼痛、包块及排便 或呕血史或呕血史 异常异常(腹泻、便秘腹泻、便秘)史或便血史史或便血史 出血先兆出血先兆 上腹胀、疼痛或绞痛上腹胀、疼痛或绞痛 中下腹不适或下坠、欲排大便中下腹不适或下坠、欲排大便 恶心、反胃恶心、反胃 出血方式出血方式 呕血伴柏油便呕血伴柏油便 便血、无呕血便血、无呕血 便血特点便血特点 柏油样便、稠或成形柏油样便、稠或成形 暗红或鲜红、稀多不成形暗红或鲜红、稀多不成形 无血块无血块 量大时可有血块量大时可有血块 _ 上、下消化道出血鉴别上、下消化道出血鉴别 呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别 _ 咯血咯血 呕血呕血 _ 病史病史 肺结核、支扩、心脏病肺结核、支扩、心脏病

10、溃疡病、肝硬化溃疡病、肝硬化 出血方式出血方式 咳出咳出 呕出呕出 出血前症状出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛恶心、呕吐、上腹不适或痛 血内混有物血内混有物 气泡及痰气泡及痰 食物及胃液食物及胃液 颜色颜色 鲜红鲜红 暗红或咖啡色暗红或咖啡色 血液反应血液反应 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 无无(咽下后有咽下后有) 有有 除外进食所致黑便 药物(铋剂)，动物血等。 每日出血510ml ob(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现心、血管反应 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现

11、 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢 进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定 后再次出现 hb、rbc、hct持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高 3.出血是否停止的判断 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血 后2448h内进行 x线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ect、吞线试验及小肠镜 检查小肠出血 4.出血的病因诊断 5.预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意 外等） 本次出血量大或

12、短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 治 疗 1.一般急救措施 2.积极补充血容量 3.止血措施 上消化道出血是临床常见的急症是临床常见的急症 - -75%-80%的上消化道出血是自限性，仅需支持治疗 -20%-25%的上消化道出血虽积极药物治疗个仍出血不止， 内镜下止血能减少了再出血率，降低死亡率 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等 1.一般急救措施 2.紧急输血体征 估计失血量全身血容量的15 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/l 或血细胞比容25% 药物止血: 缩血管药物：

13、血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 （endoscopic variceal ligation，evl） 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 3.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 u 男性，男性，6868岁岁 u 病因：隐匿性肝硬化病因：隐匿性肝硬化 u 07.07. 07.07. 呕血呕血700ml700ml，暗红血便，暗红血便800g800g u 肝功能肝功能child pugh bchild pugh b级级 病例病例 evlevl治疗治疗 食管食管 曲张曲张 静脉静脉 套扎套扎 套扎术后套扎术后 治疗后治疗后1 1个半月内镜复查个半月内镜复查 三腔二囊管压迫止血 适于食管胃底静脉曲张破裂出血。 a、解释工作 b、下管前准备：石蜡油、检查漏气、注气量、 压力 c、压迫方法：体位，先压胃囊，后压食管囊 d、放置、拔管时间：放置24小时需放气15分钟， 必要时再充气；如出血停止24小时可放气，如 24小时内未再出血可拔管，放管最长不超过72 小时。 e、并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染。 抑制胃酸分泌药：h2受体拮抗剂