胰腺癌中医护理查房

1、,护理查房 胰腺癌,中医科 2018.12,查房目的,1.解决胰腺癌患者现存的护理问题 2.掌握胰腺癌相关知识 3.了解胰腺癌治疗,病史简介,健康体检,疾病相关知识,查房流程,护理问题与措施,中医相关知识,患者：55床，刘元清，男，80岁 因“腹部胀满、疼痛2个月余。”由门诊以“胰腺癌并肝转移”于2018年11月22日入住我科。 现病史：2个月前，患者因胃脘部胀闷，嗳气，偶有恶心，泛酸，左上腹部痛，就诊于我科，检查CT发现“胰腺体部增大，考虑胰腺癌侵及脾动、静脉并肝脏多发转移”，给予口服“卡培他滨”和保肝药物治疗。现患者全身皮肤及巩膜黄染，腹部胀满，隐痛，反酸、嗳气，纳少，双下肢水肿，2月内体

2、重增加5kg。 既往史：高血压病史,未服药；胃、结肠多发息肉切除术，无药物过敏史。,病史简介,入院查体 体温：37.3 脉搏:92次/分 呼吸:20次/分 血压:117/73mmHg 疼痛：1分 VTE皮肤7分 心理评分8分 跌倒风险评分45分 营养风险筛查4分 压疮风险评分11分 患者神志清，精神差，体型消瘦，查体合作，对答切题。全身皮肤黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率92 次/分,心律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，腹紧韧，腹围102cm，移动性浊音阳性，右腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢水肿。 专科查体

3、舌象：舌色淡红，质齿印，舌体灵活，苔厚、腻；脉象沉。,病史简介,钾(K)：3.06(mmol/L),血红蛋白浓度：92(g/L),白蛋白(ALB)：20.9(g/L),1.胰腺体部增大，考虑胰腺癌侵及脾动、静脉并肝脏多发转移，腹水。 2.双肾周围渗出性改变。 3.双侧少量胸腔积液并右肺底部分不张。,检查与阳性结果,诊断,中医诊断,胰腺癌并肝转移,鼓胀病 内科癌病,诊断,（1）消化性溃疡：表现为中上腹痛，多为灼痛，也可为钝痛、胀痛或饥饿感，进食或服用抗酸药可缓解，为慢性、周期性发作、节律性疼痛等，胃镜及病理助于诊断，该患者暂不考虑。 （2）胆囊炎：病人可有右上腹痛伴右背部放射痛，并发热、腹胀、尿

4、黄等症状，影像学检查有助诊断，该病人不支持。,鉴别诊断,胰腺癌疾病相关知识,主要内容,概述 病因 临床分型 临床表现 转移途径 辅助检查 治疗原则,概述,胰腺癌 恶性程度高、诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤 约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。 5年生存率1%，是预后最差的恶性肿瘤之一 早期确诊率低，手术死亡率较高，治愈率很低 男女之比为1.52:1,胰腺功能及发病机制,功能 1、外分泌主要成分是胰腺，内含碱性碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪，帮助消化食物 2、内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素 其次是成长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等,发病机制 外分泌

5、含有多种消化酶的胰液，胰液通过胰腺导管流入肠道，由于消化道是与外界相通的，这部分如果发生炎症，将会使强大的消化酶进入腹腔，造成胰腺炎，这个部分的细胞发生癌变，就是我们平常所讲的胰腺癌。,病因尚不明确,饮食,或与糖尿病有关,或与胰腺炎有关,或与职业、地理、环境、遗传等有关,吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡，暴饮暴食,临床分期,病理分型,1.导管腺癌：占80-90% 2.特殊类型的导管起源的癌： 多形性癌； 腺鳞癌； 粘液癌； 粘液表皮样癌和印戒细胞癌；纤毛细胞癌。 3.腺泡细胞癌 4.小腺体 5.大嗜酸性颗粒细胞性癌 6.小细胞癌,日本将胰腺癌分四期： 期：肿瘤直径小于2cm，无区域

6、淋巴结转移，未浸润胰腺包膜、后腹膜、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉； 期：肿瘤直径2.14.0cm，紧靠肿瘤的淋巴结有转移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能转移 期：肿瘤直径4.16cm，第1站和第3站之间的淋巴结有转移，胰腺包膜和后腹膜有浸润； 期：肿瘤直径大於6.1cm，第3站淋巴结转移，侵犯邻近内脏、后腹膜及前述静脉有广泛浸润,临床分型,临床表现,临床表现,临床表现三大特点,转移途径,直接侵犯胆总管 十二指肠,常直接侵犯腹腔动脉、肠系膜上动脉起始部,常侵犯脾门,胰头癌,胰体癌,胰尾癌,胰腺癌可局部直接侵犯或通过血行、淋巴转移,易经门静脉 转移到肝脏,表现为胰周及后 腹膜淋巴结肿大,辅助检查,

7、实验室检查,B超可发现大于2cm的胰腺肿瘤 CT和MRI检查可发现胰腺癌的局灶性肿大 (ERCP)逆行胰胆管造影 （PTC）经皮肝穿刺胆管造影及引流（PTCD） 适用于有梗阻性黄疸的胰腺癌患者 PET-CT对胰腺癌的诊断、手术是否可切除评估以及放化疗疗效评估的准确率都比CT和MRI要高。,PTC,辅助检查,CA199,B超,PTC和PTED,CT和MRI,ERCP,PET-CT,是诊断胰腺癌的指标。敏感性可达91.7%，特异性达87.5%，诊断正确率达90.0%。少数假阳性可见于肝硬化、胆石症者。,治疗原则,手术,放疗,化疗,内分泌治疗,胰腺癌对化疗非常不敏感,单药治疗有效的药物： 吉西他滨、

8、5-FU、紫杉醇（泰素）和奥沙利铂、卡培他滨、顺铂,吉西他滨是治疗胰腺癌最有效的药物之一,常用一线方案： 吉西他滨单药化疗 吉西他滨+5-FU 吉西他滨+DDP 吉西他滨+分子靶向药物,免疫治疗,治疗原则,营养支持,抑酸护胃,调节免疫,抗感染,止痛,WHO三阶梯镇痛治疗,2.弱阿片类 +非阿片类 +辅助药,3. 强阿片类 +非阿片类 +辅助药,1.非阿片类 +辅助药,吗啡 (缓释) 水合吗啡 (缓释) 羟考酮 (缓释) 芬太尼 (经皮),疼痛持续或加重,可待因, 双氢可待因, 曲马多 路盖克 （醋氨酚与双氢可待因 ）,疼痛持续或加重,乙酰水杨酸, 安乃近 扑热息痛、消炎痛,(Who:Cance

9、rPainRelief, Genf 1986),中医相关知识,中医病因病机 患者腹部膨隆，胀满疼痛，下肢水肿，食欲不振，眠可，二便尚可。舌淡红，苔浊厚腻，脉沉。根据以上诸症，四诊合参，本病属祖国医学“鼓胀病”范畴，证属“脾虚湿困”。病位在脾肾，病性为虚实夹杂。以腹部外形胀大如鼓为特征，病位在大腹，按之腹皮急。,中医相关知识,中医诊断 内科癌病 中医证型 1湿热蕴结证：上腹部胀满不适或胀痛，纳差，同时可有发热，口苦口干，大便干燥或闭结，或黄疸，小便短赤，舌质红或淡，苔黄腻，脉细弦。 2热毒壅盛证：右胁疼痛，恶心纳差，口苦，口干，大便干燥或闭结，小便短赤，舌质红或红绛，苔黄或腻，脉弦或弦滑数。 3

10、湿阻中焦证：恶心纳差，口淡乏味，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉濡或细。 4阴虚内热证：烦热口干，低热盗汗，形体消瘦，或鼻衄齿衄，舌红少苔或光剥有裂纹，脉细弦数或细涩。 5气血亏虚证：动则气促，纳少腹胀，面色萎黄或淡白无华，大便溏薄，小便清长，舌淡苔白，脉细弱。,1.辨证选择口服中药汤剂 湿热蕴结证 治法：清热化湿。 热毒壅盛证 治法：清热解毒。 湿阻中焦证 治法：燥湿健脾。 阴虚内热证 治法：养阴保津。 气血两虚证 治法：益气补血。 2.辨证选择口服中成药 根据病情选择应用：消癌平片、华蟾素片、八宝丹、西黄丸（胶囊）、鸦胆子口服乳液、榄香烯口服乳液、平消胶囊（片）、金龙胶囊、养正消积胶囊、肿节风

11、片、康莱特软胶囊、槐耳颗粒、百令胶囊/金水宝胶囊、保和丸等。,中医特色治疗,3.辨证选择静脉中药注射液 根据病情选择应用：消癌平注射液、鸦胆子注射液、榄香烯注射液、肿节风注射液、华蟾素注射液、康莱特注射液、复方苦参注射液等。 4.外治法 根据病情选择敷贴疗法、中药泡洗、中药熏药治疗等外治法。 5.热疗 根据病情及临床实际应用可选择高强度聚焦超声（HIFU）、射频消融等治疗。,中医特色治疗,穴位贴,6.针灸治疗 主穴：胰腺俞（经外奇穴）、三焦俞（背俞穴）。 配穴：足三里（足阳明经下合穴）、阳陵泉（足少阳经下合穴）、阿是穴、尺泽、天枢、内庭、公孙、三阴交、胆俞、胃俞、中脘等。 7.其他疗法 根据病

12、情需要选择，如足三里穴位注射治疗化疗后白细胞减少症，涌泉穴电刺激预防/治疗化疗引起的恶心呕吐，中药腔内灌注治疗恶性胸/腹水等。,中医特色治疗,治疗方案,1.本患者中医辨证为脾虚湿困，中药治以健脾化湿 茵陈20g 桂枝9g 茯苓20g 泽泻10g 猪苓10g 虎杖10g 厚朴10g 枳壳10g 砂仁6g 陈皮10g 白术30g 全成分颗粒，日一剂，水冲服。 2.针剂：营养支持、纠正低钾血症等。 3.白蛋白输注纠正低蛋白血症。 4.饮食调护：忌食辛辣、油腻、刺激、生冷食物，清淡饮食。 5.中药穴位贴敷缓解腹水。 6.针灸调节胃肠道症状。,护理问题及护理措施,护理目标：改善体液容积过量，腹水、双下肢

13、水肿减轻,1.体液容积过量与低蛋白血症有关,护理评价：患者双下肢水肿减轻,护理措施,护理措施： 1.低盐低脂饮食。 2.白蛋白、血浆静脉输注纠正低蛋白血症。 3.遵医嘱给予利尿剂。 4.遵医嘱中药穴位贴敷。 5.观察皮肤变化，做好皮肤护理。 6.利尿同时监测体内电解质变化。,护理目标：疼痛减轻，控制疼痛评分小于等于3分,2.疼痛与肿瘤侵犯有关,遵医嘱使用羟考酮缓释片40mg口服Q12h,护理评价：患者住院期间疼痛评分小于等于1分,护理措施,给予疼痛相关健康教育，指导患者疼痛评分的正确方法,定期对患者疼痛的性质、持续时间、部位、分值、有无副反应等做复评并给予相应处理,护理目标：住院期间控制体重下

14、降小于等于2KG,3.营养失调与肿瘤消耗进食消化不良有关,护理评价：患者住院期间体重下降0.5KG,护理措施,遵医嘱使用促进消化的药物,讲解消化不良的原因，促进患者积极配合治疗,给予饮食指导,中医特色治疗针灸、艾灸调节胃肠道反酸、嗳气症状。,护理目标：患者恐惧减轻，情绪稳定，心理评分6分,4.恐惧与病情进展较快有关,护理评价：患者情绪稳定，心理评分5分,护理措施,1、给予心理护理，经常巡视病房，主动关心病人； 2、鼓励病人表达自己的感受，对病人的感受表示理解； 3、鼓励病人休息好以增强应对能力； 4、指导病人放松，如听音乐、缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。,护理目标：患者体力恢复，自述无乏力,5

15、.活动无耐力与体弱虚弱有关,护理评价：患者活动无耐力较入院时改善,护理措施,1、遵医嘱给予中药口服健脾化湿，益气养神； 2、协助患者卧床休息，满足日常生活需要； 3、家属24h陪伴防止跌倒等意外发生。,护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床,6.潜在危险性创伤跌倒跌倒风险评分45分,护理评价：患者住院期间未发生跌倒坠床,护理措施,做好跌倒坠床防范措施，班班交接,反复给予防止跌倒坠床的安全宣教，动态评估风险,正确评估患者跌倒坠床风险,护理目标：住院期间血栓不形成,7.潜在静脉血栓形成VTE评分7分,遵医嘱使用低分子肝素钠抗凝药物，防止血栓形成,护理评价：住院期间血栓未形成,护理措施,给予抗凝治疗的

16、相关健康指导,做好栓塞的防范措施，定期监测血象,护理目标：患者未发生感染情况,8.潜在危险性感染与机体抵抗力降低有关,护理评价：患者未发生感染,护理措施,1、观察生命体征及有无感染征象； 2、各项操作严格执行无菌操作，避免交叉感染； 3、遵医嘱给予药物治疗，预防感染发生； 4、给予营养支持，改善患者营养状态； 5、做好基础护理，保持病室清洁，定时通风。,护理目标：未发生皮肤完整性受损,9.潜在皮肤完整性受损的危险压疮风险评分11分,护理评价：患者皮肤完好无破损,护理措施,1、保持床单位清洁干燥； 2、Q2h翻身，避免局部组织长期受压； 3、遵医嘱输注白蛋白、血浆，减轻水肿情况； 4、做好水肿皮

17、肤护理，指导患者穿宽松舒适衣裤； 5、双侧髋部给予美皮康保护。,护理目标：患者无消化道出血、肝性脑病,10.潜在并发症消化道出血、肝性脑病,护理评价：患者无消化道出血，出现肝性脑病,护理措施,1、密切观察患者病情变化，注意肝性脑病的早期征象； 2、观察大小便的颜色、量，如出现黑便或柏油样便，提示出现消化道出血； 3、观察有无呕吐及呕吐物的性质、颜色； 4、遵医嘱给予门冬氨酸鸟氨酸静脉输注、乳果糖口服促进体内氨代谢，降低血氨，预防肝性脑病发生； 4、饮食清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化饮食； 5、保持排便通畅，防止便秘。,1、讲解疾病有关知识，告知出现疼痛的原因，介绍帮助缓解疼痛的方法。 2、指导患者进食高维生素、适量蛋