直立倾斜试验的规范应用总结2026

直立倾斜试验的规范应用总结2026晕厥是短暂性意识丧失最常见的原因，由一过性、自限性的全脑低灌注引起。其终生累积发生率≥35%［1］，首次发作高峰在10~35岁，经初步评估后仍有1/3的患者原因不明。血管迷走性晕厥（vasovagalsyncope，VVS）是所有年龄段最常见的晕厥原因，但仅凭病史常难以确诊，尤其对于老年患者和不典型病例。直立倾斜试验（head-uptilttest，HUTT）自1986年引入临床以来，已成为评估不明原因晕厥的重要工具。它不仅能辅助诊断，还能用于患者教育，复现症状能使患者识别前驱症状，及时采取措施预防跌倒。尽管HUTT已广泛应用，但不同的HUTT方案阳性率不同。与大多数医学检查一样，HUTT也有一定的局限性，如可重复性有限、存在假阳性和假阴性结果等，部分临床医生对其价值提出质疑，甚至建议废除该检查。但目前没有更好的替代方案，且随着心脏神经消融术和起搏治疗逐渐应用于VVS，HUTT对筛选合适患者具有重要意义。因此，废除HUTT的观点不可取。由经验丰富的医生按照指南，如欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）指南［2］进行操作和解读的HUTT仍然具有不可替代的临床价值。1HUTT的重要临床价值1.1HUTT的用途：HUTT在多种一过性意识丧失疾病的诊断和鉴别诊断中发挥着重要作用，包括VVS、直立性低血压、体位性心动过速综合征、颈动脉窦综合征、心因性假性晕厥及癫痫，特别是当晕厥伴有抽搐时。鉴于证据充分，ESC［3］和美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）/美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）/心律学会（HeartRhythmSociety，HRS）［4］均推荐在初步临床评估（即详细了解病史和完成包括心电图和血压测量在内的基本体格检查）后原因仍不明的晕厥，应进行HUTT检查，推荐级别为Ⅱa。尤其是随着心脏抑制型VVS起搏治疗指征的升级和心脏自主神经节消融治疗的开展，通过HUTT试验选择合适的患者尤为重要。因此，HUTT仍具有重要临床价值。1.2HUTT的反应类型与诊断标准ESC发布的实践指南对HUTT进行了详细阐述［2］。表1列出了HUTT过程中阳性的心率与血压反应。ACC/AHA/HRS将HUTT定义为一种体位应激试验，用于评估个体从仰卧位转换至直立位时发生血管迷走反应的易感性。该定义虽准确，但在方法学上不及ESC指南。1.3HUTT的适应证及禁忌证［5］临床上应用HUTT需掌握其适应证及禁忌证。将其用于无晕厥和晕厥先兆的自主神经功能的评估目前未被各指南推荐。适应证：（1）反复不明原因晕厥（有或无结构性心脏病，排除心原性晕厥）；（2）无先兆的单次晕厥或高风险外伤性不明原因晕厥；（3）诊断和鉴别诊断VVS、直立位低血压和体位性心动过速综合征；（4）鉴别晕厥和非抽搐性癫痫；（5）鉴别心因性假性晕厥；（6）鉴别老年性晕厥和跌倒；（7）VVS和直立位低血压患者的训练治疗。禁忌证：严重颈动脉狭窄、严重冠状动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、严重主动脉瓣狭窄、严重贫血和急性冠脉综合征等，妊娠为相对禁忌证。2HUTT方案及发展历程HUTT通过模拟长时间站立状态，可在实验室环境中诱发反射性低血压、心动过缓及晕厥或晕厥前兆，从而有效区分VVS与其他类型的短暂意识丧失。为提升其安全性、患者耐受性、诊断效能及操作便捷性，该技术自1986年问世以来经历了多次改良，包括调整倾斜角度和检测时长、采用药物激发和调整具体用药。除无药物基础方案外，目前最常用的方案是在无药物诱发阶段后，使用硝酸甘油或异丙肾上腺素进行药物激发试验。不同方案在诱发晕厥症状方面的诊断效率存在差异。2.1威斯敏斯特方案Fitzpatrick等［6］于1989年介绍了威斯敏斯特方案，在禁食过夜并暂停用药3个半衰期后进行检测。在该方案中，倾斜台以每秒4°升至60°，保持60min。计划倾斜持续时间为60min，晕厥时停止。记录基线和每5min的心率和血压。经过一系列研究后加入了逐搏血压监测。延长倾斜持续时间可将反复发生、不明原因晕厥患者的诊断特异度提高至90%。1991年，Fitzpatrick等［7］建议将倾斜持续时间缩短至45min，相当于诱发晕厥平均时间23s的2个标准差。该测试未包括激发药物，敏感度为75%。2.2激发方案随后，研究者提出了不同的诱发方案以提升检测的敏感度和特异度，并缩短检测时长。常见的激发方案如下：（1）异丙肾上腺素输注方案：1989年，Almquist等［8］描述了HUTT期间输注异丙肾上腺素的方案。在该方案中，患者基线时倾斜80°，持续10min，如果检测为阴性，则从1μg/min开始静脉输注异丙肾上腺素，逐步增加至5μg/min，该方案敏感度为87%，特异度为85%。1997年，Carlioz等［9］报告了HUTT期间使用低剂量异丙肾上腺素的案例，异丙肾上腺素输注＜3μg/min可提高敏感度且具有足够的特异度。Shen等［10］描述了一种单一低剂量异丙肾上腺素输注的方案。该方案中，患者仰卧5min后倾斜70°，输注低剂量异丙肾上腺素，持续10min。该方案特异度为83%，被推荐为替代方案。（2）硝酸甘油方案：1994年，Raviele等［11］研究了在HUTT期间输注硝酸甘油的方案。该方案中患者仰卧5min后倾斜80°，持续10min后分5个阶段静脉输注硝酸甘油，速率逐步增加，每阶段增加0.86μg·kg-1·h-1，该方案特异度为92%，敏感度为53%。此后，Raviele等［12］评估了舌下含服硝酸甘油的HUTT方案，患者倾斜60°，无药物状态下持续45min，随后舌下含服300μg硝酸甘油，继续倾斜20min。加用硝酸甘油使诊断的敏感度从25%翻倍至51%，特异度高达94%。此后，研究者多采用硝酸甘油方案。2.3意大利传统方案Bartoletti等［13］于2000年描述了简化的意大利方案。在该方案中，经过5min的仰卧稳定阶段后，受试者倾斜至60°，持续20min。结果为阴性则舌下喷射400μg硝酸甘油，进行15min的激发阶段。不建立静脉通路可避免影响检测反应。硝酸甘油喷雾相比含片更能缩短晕厥发生的时间。意大利方案简单快捷，无需静脉通路可将倾斜前阶段缩短为5min。该方案的敏感度为62%，特异度为92%。2.4意大利快速方案2023年，Russo等［14］提出了快速意大利方案，包含试验前仰卧5min、10min基础试验阶段和10min药物激发阶段。将接受HUTT的患者按照1∶1的比例随机分配到两组：一组为10min倾斜后检测结果为阴性则给予0.3mg硝酸甘油（快速组）；另一组为20min倾斜后检测结果为阴性则给予0.3mg硝酸甘油（传统组）。把握度为80%，预期差异为0%，非劣效性界值为－10%，采用单侧t检验，显著性水平α为0.025。连续纳入554例因疑似VVS接受HUTT的患者［年龄（46.6±19.3）岁，47.6%为男性］。阳性反应定义为低血压/心动过缓并诱发晕厥，快速组中有167例（60.3%）患者出现阳性反应，在传统组中有162例（58.5%）患者出现阳性反应。2.5各试验方案比较2026年1月发表的一项研究分析了97篇文章，这些研究纳入了至少100名有晕厥史的患者或50名无晕厥史的受试者（对照组），分析了无药物基础试验（倾斜60°或70°）和使用异丙肾上腺素或硝酸甘油进行激发试验的效果，见表2［15］。由此可见，HUTT具有良好的区分晕厥患者和无症状对照组的能力。药物激发方案可提高敏感度，但降低了特异度。硝酸甘油激发方案具有更高的诊断价值。但HUTT存在假阳性的问题，这种情况下需要进行其他检查；此外，HUTT检查结果也存在假阴性的问题，此时病史可能更为重要。2.6国际指南推荐方案HUTT的标准化很重要，但目前国际上应用的试验方法尚不完全一致，导致敏感度和特异度存在差异。2018年ESC晕厥指南推荐的直立倾斜试验方法如下：（1）患者试验前禁食2~4h。（2）如无静脉置管，倾斜前需平卧≥5min；如有静脉置管，倾斜前平卧≥20min。（3）倾斜角度为60°~70°。（4）被动倾斜时间应≥20min，最长45min。（5）如被动倾斜试验阴性，可药物激发如舌下含服硝酸甘油或静脉输注异丙肾上腺素。药物激发试验时间为15~20min。（6）如使用硝酸甘油激发，患者直立位时予固定剂量300~400μg硝酸甘油舌下含服。（7）如使用异丙肾上腺素激发，输注速度从1μg/min逐渐增加至3μg/min，使平均心率较基线升高20%~25%。（8）试验在意识丧失或流程结束时停止。2017年ACC/AHA/HRS晕厥指南推荐倾斜70°、30~40min效果最佳，小剂量注射异丙肾上腺素或舌下含服硝酸盐类作为辅助用药［4］。2.7我国试验方案及修改建议《直立倾斜试验规范应用中国专家共识2022》采用了2018年ESC晕厥指南的推荐方案。鉴于我国患者基数大，检查需求多，今后可能推荐使用意大利快速方案，以提高该试验的性价比。有条件的医院推荐采用逐搏无创血压监测，无需常规静脉通路，以免影响自主神经状态。延长试验时间对心脏抑制型VVS发现率更高，HUTT方法学的最新研究发现，对于晕厥患者，延长直立时间能够有更多机会再现既往事件，有助于指导消融和永久起搏治疗［16］。因此，怀疑心脏抑制型VVS的患者应该延长试验时间直至意识丧失。HUTT也适用于老年晕厥人群，且仍保持较高特异度和安全性，同时相较于其他年龄组具有更高的临床价值。由于认知功能障碍等原因，老年人病史常常不清。更重要的是，尽管神经介导的晕厥通常是一种良性晕厥，但在老年患者中，可能导致跌倒并造成严重外伤，甚至危及生命。因此，HUTT可作为诊断、随访和对老年晕厥和（或）跌倒患者进行临床教育的重要工具，是评估老年晕厥的有效诊断方案［17-18］。3其他自主神经评估及辅助诊断方法：近来，自主神经评估有了新的进展，包括HUTT、颈动脉窦按摩、主动站立以及一些心血管自主神经检查如Valsalva动作、深呼吸和动态血压监测，这些方法能明确超过80%的患者的晕厥病因［19-20］。值得注意的是，24h动态血压监测在包括VVS患者在内的低血压型晕厥患者的辅助诊断中起到了重要作用。动态血压监测能够评估低血压易感性，尤其是在老年患者中或出现疑似低血压症状时。动态血压监测有助于识别持续性体质性低血压或药物相关性低血压。此外，动态血压监测还可以发现低血压发作，即孤立的日间收缩压下降至<90mmHg或<100mmHg［21］。植入式循环记录仪已经纳入不明原因晕厥的诊断流程，经过颈动脉窦按摩和HUTT检查后晕厥原因仍未明确的患者，应使用植入式循环记录仪或体外长时程心电监测设备，以发现导致晕厥的各种心律失常，包括心脏抑制型VVS。发生事件时未发现心律失常可推测晕厥的原因可能为低血压。但植入式循环记录仪对晕厥患者的诊断价值较低，一方面，等待事件发生会导致延迟诊断，另一方面，植入设备成本较高，仅适用于其他检查方法不能明确诊断的人群。4HUTT的安全性与成本效益按照指南建议进行HUTT检查，且在排除心原性晕厥后进行，该项检查是安全的，但也存在罕见的并发症［3］。在未发现冠状动脉疾病的患者中，有罕见报告显示，HUTT期间应用异丙肾上腺素和硝酸甘油可诱发心室颤动［22-23］。异丙肾上腺素可能引发冠状动脉血管痉挛，冠心病患者应避免HUTT。HUTT期间可能出现长时间的心脏停搏或低血压，但通过仰卧或卧位加头低脚高位能迅速逆转，但应配备急救设备，以备万一。其他罕见不良事件包括室性心律失常和阵发性心房颤动。头痛和心悸等轻微副作用通常由药物引起，且能自发缓解。目前的研究证实在老年人群中进行HUTT也是安全的［16-17］。HUTT是一种经济有效的方法，在无心血管疾病的情况下，有助于确诊反射性晕厥。如果其他非侵入性方法无法确定病因，建议采用HUTT。据Krahn等［24］介绍，HUTT是最经济的策略，其次是植入式循环记录仪、体外循环记录仪等。5小结与展望HUTT在不明原因的一过性意识丧失中具有重要价值，临床中常规应用。这是一种低风险、非侵入性的检查，尽管存在局限性，但在适当的患者中并遵循既定指南使用，对于管理不明原因晕厥患者具有重要价值。但要求相关医生和技术人员掌握HUTT的适应证、禁忌证及规范方法，并理解检查结果的含义，结合临床情况进行正确解读。由于技术较繁琐、重复性有限以及植入式循环记录仪应用日益增长，HUTT在许多心脏科应用减少。然而，随着检查时间的缩短以及新技术和新证据的出现［25］，特别是在反复发作的严重的VVS患者中，HUTT可发现