医疗质量管理与持续改进相关目标与质量考核标准

1、医疗质量管理与持续改进相关目标 及质量考核标准 病理科 一、质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标1. 病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规，满足临床工作需要。2. 建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。3. 病理报告及时、准确、规，严格审核制度。4. 提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。5. 环境保护及人员防护符合规定。6. 患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。（二）相关评价指标1. 术中冰冻病理自送检到出具结果时间 30 分钟。2. 尸检率 15。3. 患者、医师与护理人员对病理科服

2、务满意度 90。三）病理科质量考核标准项目质量考核容及标准评分方法功能建设病理工作满足临床需要： 能开展活体组织病理检查与诊断、 细胞学病理 检查与诊断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断； 患者、医师与护理人员对病理科服务满意度90。1. 检查工作记录和病理片，所列项目缺少 1 个扣 5 分；2. 每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度 调查表，满意度每下降 1%扣 5 分。制度建设建立标本签收、 核对制度； 病理切片、 蜡块、 纸质档案 （包括资料归档、 借用和归还手续等）的管理制度； 有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料 （计算机管理 ） 的管理制度； 有各级医师和技师岗位职

3、责；1. 查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记 并签字，一项制度不到位扣 10 分；相关登记本不规扣 5 分；2. 查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理 等制度； 看各级医师、技师职责是否履行， 1 种岗位职责未履行 扣 10 分；3. 由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每 次扣 50 分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。质量管理建立科质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施在 的质量管理措施并严格遵照执行； 制定并执行科读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度； 每季度抽检 1 次制片及诊断质量，并有室质控评价总结； 每半年至少召开

4、一次临床医技联席会议，会后及时解决会议提出的问 题。1. 检查资料， 无管理组织和制度缺一项扣 5 分；1 件设备不能使 用扣 10 分；检查、维护、保养记录不完整扣 5 分；2. 抽查 10 份病理报告单及讨论记录，发现没有开展科读片、上 级医师复片和和疑难病例讨论分别扣 10 分；3. 现场查看缺 1 次抽查情况记录或质量控制总结扣 10 分；4. 缺临床医技联席会议记录扣 5 分，问题未整改扣 10 分。制片质量切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率90%；冰冻与常规病理诊断符合率达到 90%以上；1. 现场抽查 50 病理切片，根据病理切片制作质量评分表， 优良率达不到标准扣 10

5、分；2. 从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报 告进行比较，冰冻切片与常规切片符合率每低于5%扣 10 分；3. 诊断不符导致医疗纠纷但未发生费用扣10 分，发生费用按医院相关文件扣罚。报告规自病理科接到送检标本到出具结果时间：术中冰冻 30 分钟；一般病理检 查（ HE）在 5 天；活检 72小时；大体标本（免疫组化） 7 天（均需1. 查看 20 份病理报告， 1项病理检查不能按时完成扣 10 分；2. 现场查看 20 份病理报告单， 1 份病理报告容不符合或不规扣书面报告）出具诊断报告；报告书写规，容齐全，描述准确，有报告人及审核人双签字；5 分；环境卫生室的环境符合卫生

6、学要求； 制订并执行易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危险物品有 专人保管；1. 查看通风、排污、医疗废物处理、分区及消毒和工作人员防 护等现场；看室环境，不符合卫生学要求扣 5 分；2. 查资料及危险物品保管现场，危险物品无专人保管扣 5 分；医疗服务安 全和指令性 任务1. 每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意 识。少开展一次扣 10 分；2. 及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣 20 分；3. 认真完成政府指令性及卫生支农任务， 积极参加政府组织的社会公益 性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20 分；科室质量管 理小组职责1

7、. 医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的 技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质 量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接 控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任 及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2. 科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规 章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度 执行情况，发现问题，及时纠正。3. 科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料， 进行分析 研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工 作。科室所发

8、生的质控扣分，质控小组成员承担50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35%科室医院感 染管理小组 职责1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指 导；2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%控制措施并指导实施；3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会 或者医疗机构负责人报告；4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、医院感染管理质量考核容及标准评分方法1. 是否根据国家有关的法律、法规，

9、按照医院感染管理办法要求， 制定并落实医院感染管理的各项规章制度；未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分；制度未落实每项扣 10 分；2. 是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医 院感染管理组织体系；1. 科室未建立感染管理小组扣 5 分；2. 院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%3. 医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣 5 分；责任一处未落实扣 5 分；4. 医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣 5 分；5. 工作流程是否符合医院感染控制要求。

10、工作流程不符合要求每项扣 5 分；6. 是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监 测和医院感染报告制度；未建立制度扣 5 分；7. 是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣 10 分8. 是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、窥镜室、 血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等未制定制度扣 5 分；9. 是否存在违反规的情况。违反规每次扣 5 分10. 是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺 炎、血管导管所致血行感染、 留置导尿管所致尿路感染、 手术部

11、位感染、 透析相关感染等。上述医院感染率 10%每超过 1%扣 2分（总计 10 分）；11. 是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规、 职业暴露防护制度。无制度扣 5 分；1 项制度未落实扣 10 分；12. 是否存在违反手卫生规的情况。违反手卫生规，每次扣 5 分；13. 是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣 20 分；14. 按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或 者灭菌；并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣 20 分；15. 监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣

12、 10 分；16. 是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣 5 分；17. 是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 10 分；18. 是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣 5 分；19. 是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣 5 分；制度未落实扣 10 分；20. 发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣 10 分；21. 相关评价指标医院感染现患率 10， 特殊科室如 ICU、血液科、肿瘤科 15每超过 1%扣 5 分；医院感染现患调查实查率 96。每下降 1%扣 2 分；医疗器

13、械消毒灭菌合格率 100。每下降 1%扣 10 分；三、患者安全目标管理质量考核容及标准评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1. 多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科 室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗 活动前， 必须严格执行查对制度， 应至少同时使用二种患者身份识别方法， 如、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；2. 实施任何介入或有创诊疗活动前， 实施者应亲自与患者 （或家属） 沟通， 作为最后确认的手段，以确保对正确的患者

14、实施正确的操作执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；3. 完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICU、产房之间流程）的患者识别 措施查对制度每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；4. 建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前 等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科 / 室）ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科 / 室患者未建立腕带每发现一次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；5. 职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣 10 分；目标

15、二、提高用药安全1. 诊疗区药柜的药品管理，有误用风险的药品管理制度/ 规药柜无专人管理扣 10 分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣 10 分； 由此导致的差错扣每次扣 30 分；2. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证 明未认真核对每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；3. 在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；4. 输液操作规与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、 或病区有配制专用设施输液配制和输注规每次扣 20 分；由此导致的差错扣每次扣

16、30 分；5. 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并 能执行这些观察制度和程序，且有文字证明考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次 5 分，临床使用 药品时未加强巡视和观察扣 11 分；6. 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不 良反应的咨询服务指导临床药师未履行职责每发现 1例不合理用药扣临床药师 5分； 1例药品不 良反应临床药师未提供咨询服务扣 5 分。7. 合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣 20 分；目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1. 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效

17、沟通，做到正确执行医嘱，不使 用口头或通知的医嘱除紧急抢救外执行口头或医嘱每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；2. 只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时 医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣 10 分； 由此导致的差错扣 30 分；3. 接获口头或通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必 须规、完整的记录检验结果和报告者的与，进行复述确认无误后方可提供 医师使用接检验科危急值报告者未规、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每 次扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分；

18、目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1. 择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部 完成发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣 10 分；由此导致的差错扣 每次扣 30 分；2. 建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣 10 分；3. 多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣 5 分。目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求1. 手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规， 配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与 有效的监管措施每一环节不合要求扣 5 分；2. 操作。医护

19、人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规，确保 临床操作的安全性未遵循无菌操作规每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分；3. 器材。使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分；4. 环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣 10 分；5. 手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10 分；目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度1. 制定出适合本单位的“危急值”报告制度未制定或不合实际扣 5 分；2. “危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务

20、。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的 急危重症患者每一环节不合要求扣 5 分；3. “危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、 血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活 酶时间等包含项目不符合实际情况扣 5 分；4. 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控 制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实每一环节不合要求扣 5 分；目标七、防与减少患者跌倒事件发生1. 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、 行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防 止患者跌倒事件的发生对上述特殊患者或体检人员无防跌倒措施扣10 分；2. 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣 5 分；3. 认真实施有效的跌倒防制度与措施未认真实施防跌倒的措施每个环节扣 10 分；4. 护理服