钾代谢紊乱-夜大

1、(potassium homeostasis and its disorders) 第二节第二节 钾代谢及钾代谢障碍钾代谢及钾代谢障碍 钾钾 代代 谢谢 及及 钾钾 代代 谢谢 障障 碍碍 正常钾代谢平衡正常钾代谢平衡 钾代谢障碍钾代谢障碍 体内钾的分布体内钾的分布 钾的吸收与排泄钾的吸收与排泄 钾平衡的调节钾平衡的调节 钾的生理功能钾的生理功能 低钾血症低钾血症 高钾血症高钾血症 概念概念 原因原因 影响影响 防治防治 跨细胞转移跨细胞转移 肾调节肾调节 一、正常钾代谢一、正常钾代谢 （一）体内钾（一）体内钾的分布的分布 （distribution 50-55mmol/kgkg体重体重 细胞

2、内液细胞内液 骨骨 细胞外液细胞外液 消消 化化 液液 90% 7.6% 1% 1.4%90% 7.6% 1% 1.4% 140-160mmol/l 4.2 0.3mmol/l （二）钾的吸收与排泄（二）钾的吸收与排泄 (absorption and excretion of potassium) 血清钾血清钾 3.5-5.5 mmol/l 钾的来源钾的来源( (食物食物) ) 细胞内钾细胞内钾 140-160mmol/l140-160mmol/l 肾脏肾脏 80%80% 结肠结肠 10%10% 汗腺汗腺 5-10mmol/l5-10mmol/l 最低排钾量最低排钾量10mmol/l10mmo

3、l/l 钾的排泄钾的排泄 多吃多排多吃多排 少吃少排少吃少排 不吃也排不吃也排 钠的排泄钠的排泄 多吃多排多吃多排 少吃少排少吃少排 不吃不排不吃不排 心肌应激性心肌应激性 nana+ + .caca2+ 2+ .oh oh- - k+.mg2+.h+ 神经肌肉应激神经肌肉应激 na+k+ ca2+mg2+h+ 应激性离子应激性离子 应激性离子应激性离子 瘫痪性离子瘫痪性离子 瘫痪性离子瘫痪性离子 ( (三）三） 钾平衡的调节钾平衡的调节 (regulation of potassium balance) 跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节 泵泵漏机制漏机制 （pump-leak mechani

4、sm)pump-leak mechanism) 钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移 快速应急快速应急 na+-k+na+-k+泵泵 将钾逆浓度差将钾逆浓度差 摄入细胞内摄入细胞内 钾离子顺浓度差钾离子顺浓度差 进入细胞外液进入细胞外液 影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素 k+ na+ 碱中毒碱中毒 胰岛素胰岛素 儿茶酚胺儿茶酚胺 高高k+k+ k+ 高渗透压高渗透压 酸中毒酸中毒（h+-k+h+-k+交换和膜对交换和膜对k+k+通透性改变）通透性改变） 剧烈运动时肌肉收缩剧烈运动时肌肉收缩 酸中毒酸中毒(acidosis)碱中毒碱中毒(alkalosis) h+ h+ k+ h+

5、k+ 血血k+ 血血k+ h+ 肾肾排钾的三个阶段排钾的三个阶段 肾小球的滤过肾小球的滤过 近曲小管和髓袢对钾的重吸收近曲小管和髓袢对钾的重吸收 （90-95%） 远曲小管和集合小管对钾排泄的调节远曲小管和集合小管对钾排泄的调节 nana+ + kk+ + kk+ + nana+ + kk+ + 小管液小管液 主主 细细 胞胞血液血液 -70mv 0mv-50mv 远曲小管和集合管泌钾过程远曲小管和集合管泌钾过程 + - 高k+ 原尿流速 + 原尿流速 高高h+ 高高h+ + 醛固酮 醛固酮醛固酮 高k+ + - + 醛固酮醛固酮: : na - - k+泵活性 泵活性 细胞外液的细胞外液的k

6、 k+ +浓度浓度 酸碱平衡酸碱平衡: : h 使 使na -k泵活性 泵活性 远曲小管液流速加快远曲小管液流速加快 影响肾排钾的因素影响肾排钾的因素 小管腔小管腔 闰细胞闰细胞 质子泵 k+ h+ 远曲小管和集合管对远曲小管和集合管对钾的重吸收钾的重吸收 缺钾 + v正常时正常时 泌钾泌钾10%10% vgfrgfr 泌钾泌钾30%30% v结肠的排钾受醛固酮的调节结肠的排钾受醛固酮的调节 v汗液含少量的钾汗液含少量的钾 结肠的排钾功能结肠的排钾功能 低钾血症低钾血症 (hypokalemia(hypokalemia) ) 高钾血症高钾血症 (hyperkalemia(hyperkalemi

7、a) ) 二、二、低钾血症低钾血症 (hypokalemia) 概念概念 (concept) serum k+ 3.5mmol/l 钾的摄入不足钾的摄入不足 钾的丢失过多钾的丢失过多 钾的跨细胞分布异常钾的跨细胞分布异常 ( (一一) )原因和机制原因和机制 (causes and mechanisms) 1. 1. 摄入不足摄入不足 (decreased k+ intake) 钾来源减少钾来源减少不吃也排不吃也排 hypokalemia 常见于术后禁食期间、昏迷、常见于术后禁食期间、昏迷、 消化道梗阻消化道梗阻、神经性厌食等患者。、神经性厌食等患者。 2. 2. 失钾过多失钾过多 (incr

8、eased k+ excretion) v消化液丢失消化液丢失 v肾失钾肾失钾 排钾性排钾性利尿剂利尿剂 渗透性利尿渗透性利尿 盐皮质激素、醛固酮盐皮质激素、醛固酮 cushings diseasecushings disease 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 肠道肠道 失钾过多失钾过多 钾重吸收减少钾重吸收减少 胃酸丢失，代谢性碱中毒胃酸丢失，代谢性碱中毒 细胞外液减少，醛固酮增加细胞外液减少，醛固酮增加 低低 钾钾 血血 症症 3.3.钾向细胞内转移钾向细胞内转移 (k shifts into the cells) v胰岛素治疗胰岛素治疗(insulin therapy) v碱中毒碱中毒(

9、alkalosis) v低钾性家族性周期性麻痹低钾性家族性周期性麻痹 (hypokalemic familial periodic paralysis) v毒物毒物 血血k+ h+ h+ k+ k+ na+ h+ na+ k+ ( (二二) )对机体的影响对机体的影响 (effects) 1. 1.对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响 (effects on neuromuscular excitability) 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性 血血k k+ + 细胞内外细胞内外kk+ + 差差 静息电位静息电位(负值负值) 静息电位与阈电位差静息电位与阈电

10、位差 兴奋性兴奋性 机制机制 (mechanism) 超极化阻滞超极化阻滞 因静息电位与阈电位因静息电位与阈电位 距离增大而使神经肌肉兴距离增大而使神经肌肉兴 奋性降低的现象。奋性降低的现象。 表现表现 (manifestations) cns：萎靡、倦怠、嗜睡萎靡、倦怠、嗜睡 骨骼肌：骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌：胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、食欲不振、腹胀、 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 2.2.对对心脏心脏的影响的影响 (effects on the heart) 心肌传导性心肌传导性 心肌兴奋性心肌兴奋性 心肌自律性心肌自律性 心肌收缩性先心肌收缩

11、性先 后后 2 2期期ca2+ca2+内流内流 膜通透性膜通透性 钾外流钾外流 |em|em| | （ememetet） emem负值负值 去极化钠内流速度去极化钠内流速度 0 0期除极速度幅度期除极速度幅度 心肌细胞兴奋扩布心肌细胞兴奋扩布 4 4期钾外流期钾外流 ifif内流内流 去极化去极化 心肌电生理变化心肌电生理变化 k+ek+e 兴奋性兴奋性 传导性传导性 收缩性收缩性 自律性自律性 t t r qs p 正常正常 异常异常 心房肌除极 心室肌除极 2期复极 3期复极 心电图的变化心电图的变化 复极延缓复极延缓t波低平波低平, ,出现出现u波波 传导性传导性p-r间期延长间期延长

12、自律性自律性房性、室性期前收缩房性、室性期前收缩 心电图的变化心电图的变化 低钾血症时心电图的改变低钾血症时心电图的改变 3. 细胞代谢障碍相关的损害细胞代谢障碍相关的损害 骨骼肌的损害骨骼肌的损害 血清钾血清钾 5.5mmol/l ( (一一) )原因和机制原因和机制 (causes and mechanisms) 1. 1. 排钾减少排钾减少 (decreased k+ excretion) 少尿少尿(oliguria) 潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂 醛固酮醛固酮 2. k2. k+ +从细胞内逸出从细胞内逸出 (k+ shifts out of cells) v 细胞损伤细胞损伤(cell

13、injury) v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis) v 酸中毒酸中毒(acidosis) 3. 3. 入钾过多入钾过多 (increased k+ intake) 酸中毒酸中毒(acidosis) h+ k+ h+ 血血k+ k+ na+ h+ na+ k+ ( (二二) )对机体的影响对机体的影响(effects) 1. 1. 对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响 (effects on neuromuscular excitability) 神经肌肉兴奋性先神经肌肉兴奋性先 后后 神经肌肉兴奋性先神经肌肉兴奋性先

14、 后后 血血k k+ + 细胞内外细胞内外 kk+ + 差差 静息电位静息电位 阈电位阈电位 兴奋性兴奋性( (重度）重度） 静息电位静息电位 与阈电位距离与阈电位距离 兴奋性兴奋性(轻度）轻度） 机制机制 (mechanism) 静息电位等于或低静息电位等于或低 于阈电位使细胞兴奋性于阈电位使细胞兴奋性 降低的现象。降低的现象。 轻度高钾：兴奋性轻度高钾：兴奋性 肌震颤刺痛肌震颤刺痛 重度高钾：兴奋性重度高钾：兴奋性 肌无力麻痹肌无力麻痹 对骨骼肌的影响：对骨骼肌的影响： 2.2.对心脏的影响对心脏的影响 (effects on the heart) 心肌传导性心肌传导性 心肌兴奋性先心肌兴

15、奋性先后后 心肌自律性心肌自律性 心肌收缩性心肌收缩性 k+ek+e 兴奋性兴奋性 轻度血钾轻度血钾 emem负值（负值（ememetet） 传导性传导性 2 2期期caca2 2+ +内流内流 收缩性收缩性 自律性自律性 重度重度血钾血钾 emem负值过小钠通道失活负值过小钠通道失活 兴奋性兴奋性 emem负值（负值（ememetet） 钠内流钠内流 0 0期除极速度期除极速度 k+k+通透性通透性 4 4期钾外流加快钠内流延缓期钾外流加快钠内流延缓 3期期k+ +外流外流,复极加速复极加速 t波高尖波高尖 传导性传导性 p-r间期延长间期延长 qrs波增宽波增宽 传导阻滞及自律性传导阻滞及

16、自律性 心律失常心律失常 心电图的变化心电图的变化 高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化 心心 肌肌 功功 能能 损损 害害 的的 具具 体体 表表 现现 心律失常心律失常 自律性自律性 窦性心动过缓、窦性停搏窦性心动过缓、窦性停搏 传导性传导性 、兴奋性、兴奋性 传导阻滞传导阻滞 折返激动（折返激动（室颤室颤） 3.3.对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响 (effects on acid-base balance) 高血钾高血钾 酸中毒酸中毒 k+ k+ k+ na+ 血血 液液 h+h+ （酸中毒）（酸中毒）（碱性尿）（碱性尿） h+ 图图 高钾血症引起代谢性酸高钾血症引起代谢性酸

17、中毒和反常性碱性尿的机制中毒和反常性碱性尿的机制 小管上皮细胞小管上皮细胞 小小 管管 液液 ( (三三) ) 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 (pathophysiological basis of prevention and treatment) v 减少血钾来源减少血钾来源 v 促进钾移入细胞促进钾移入细胞 v 对抗钾的毒性对抗钾的毒性,na,na+ +,ca,ca2+ 2+ v 排钾排钾 对机体的影响对机体的影响低钾血症低钾血症高钾血症高钾血症 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性急性急性轻度轻度 、重度、重度 临床表现临床表现肌肉软弱无力肌肉软弱无力肌肉震颤、肌肉软弱肌肉震颤、肌肉软

18、弱 心肌心肌 兴奋性兴奋性 传导性传导性 收缩性收缩性 自律性自律性 questions v 引起血钾浓度改变的常见原因是什么？引起血钾浓度改变的常见原因是什么？ v 高钾血症对人体最主要的危害是什么？高钾血症对人体最主要的危害是什么？ v 为什么低钾血症和高钾血症在临床上为什么低钾血症和高钾血症在临床上 都会出现肌肉无力、软瘫的表现？都会出现肌肉无力、软瘫的表现？ v 为什么酸中毒患者常伴有高血钾，为什么酸中毒患者常伴有高血钾，碱碱 中毒患者常伴有低血钾？中毒患者常伴有低血钾？ 低血钾蛙后游完最后一程低血钾蛙后游完最后一程 中国小花尽力了中国小花尽力了 就在决赛前一天，罗雪娟的身体状况出现了

19、严重问题，罗雪君血液中的钾含量偏低，导致了四肢抽搐 危急：高血钾症使大娘生命垂危危急：高血钾症使大娘生命垂危 “真没想到，腌雪里蕻竟然差点要了我的命！”笔者 在病房里见到刚刚脱离危险的刘大娘时，老人感慨地 说，以后可再也不敢吃腌咸菜了。今年62岁的刘大娘 身患尿毒症2年多，肾功能完全丧失，平时只能靠腹膜 透析排出体内毒素。她在武警辽宁总队大连医院内科 做了腹膜透析手术后，情况一直比较稳定，每天还能 自己下楼溜达。 可就是这样一个情况稳定的患者，11月28日一早却 突然出现了病危症状。呼吸急促，四肢冰冷麻木，没 有知觉，甚至面对老伴的询问，她憋得一句话也说不 出来。随即，120急救车将刘大娘送到

20、武警辽宁总队大 连医院抢救。 介于刘大娘本身患有尿毒症，医生首先考虑是血糖 增高导致危险的。可经过检测，刘大娘的血糖并不高 。随后进行的血钾检测让医护人员大吃一惊：刘大娘 的血钾含量高达8.5mmol/l，是正常人的两倍，属于高 血钾症！ “从临床上看，血钾含量达到6.0mmol/l，患者就有生 命危险。刘大娘的血钾含量这么高，随时都可能丧命 。”内科主任高德立即安排实施抢救。经过20个小时 的抢救，11月29日凌晨3时刘大娘终于脱离了危险。 在炎热的桑拿天，小王一天冲了五在炎热的桑拿天，小王一天冲了五 六次凉水澡，夜晚突然发起了高烧，六次凉水澡，夜晚突然发起了高烧， 医务室的医生马上给小王用了退热药医务室的医生马上给小王用了退热药 及大量激素，很快小王出了一身汗，及大量激素，很快小王出了一身汗， 烧也退下去了。意想不到的事情发生烧也退下去了。意想不到的事情发生 了：小王突然四肢松软无力，紧接着了：