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文档简介

1、附表1广东省家庭经济困难学生认定申请表学校：广东省揭阳市高级技工学校年级班别（专业）院（系） （高校学生填写）宿舍（高校学生填写）学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年 月身份证 号户口（转入学校户口 的学生填与入学前 户口）城镇农村家庭情 况家庭人口数家庭成员在学人数1.建档立卡贫困户成员是否2.特困供养人员是否3.最低生活保障家庭成 员户是否4.特困职工子女 是否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 口是否6.孤儿是 否 7.父母不能履行抚养义务的儿童是否 8.父母方抚养 疋 否9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女是否10.因公牺牲警察子女是 否健康状 况1.残疾是否2.患重大疾病

2、是 否如是残疾，请选择类别：视残 听残 智残 其他：残疾等级： 一级 二级 三级 四级家庭信息户籍地 址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）邮政编 码联系电 话家庭人均年收 入（人民币 元）住房情 况自有 租赁 其他:购车情无车 况农机车日小轿车 货车口家庭成员情况直系亲 属，含祖父母姓名年 龄与学 生关系工作（学习）单 位联系电话从业 情况文化 程度年收入 （元）健康 状况影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型。学生已获资助情况年 月起享受免学费口 2500/口 3000/口 3500/口 5000/口 6000/口 7000/口 7500/ 9000/口 10500 元年

3、月起已享受助学金元、年 月起已享受精准扶贫元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章本人保证所 填资料真实，并同 意授权民政部门 通过信息核对系 统，对所填资料进 行查询、核对。 手写签名：年月日本人是同学的（父亲母 亲监护人），该同学 所填资料真实，同意 授权民政部门通过信 息核对系统，对所填 资料进行查询、核对。 学生家长或监护人手 写签名：年月日学生家庭 所在地村 委会（居委 会） 意见情况属实情况不属实其他（补充相关内容） 经办人手写签名： 单位名称：（加盖公章） 年月日学生家庭所在地 乡（镇）或街道意见情况属实情况不属实其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日乡（镇） 或街道 信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用， 可复印。请如实填写,到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关 证明材料交到学校。2.家庭成员健康状

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