高危妊娠管理吴颖岚

1、高危妊娠管理 目录目录 高危妊娠的定义 高危因素的识别 高危妊娠的管理 在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围 产儿的发病率、死亡率的都统称为高危妊娠。 高危妊娠并非某一种疾病，而是几乎包括所有的病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。 识别和系统管理高危妊娠、降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率是衡量围生医学质量的指标之一 。 2011-2015年湖南省孕产妇健康管理 相关指标完成情况 年份活产数产妇健康管理率%产妇建卡率% 高危发生率% 201180536086.8294.9921.61 201283897488.1895.8922.95 2013

2、82135590.3296.5824.68 201478057490.35 96.57 26.94 201578106691.3196.7628.81 高危孕产妇比例逐年增加， 高危孕产妇监测形势严峻！ 目录目录 高危妊娠的定义 高危因素的识别 高危妊娠的管理 健康教育及指导 病史采集 体格检查及辅助检查 关注孕前检查： 指导评估的高危因素指导评估的高危因素 分类异常情况评分不可变可避免可控制 致畸 因素 孕妇及一级亲属有遗传病史5 妊娠早期接触可疑至畸药物、放射 线等物理化学因素及病毒感染等 5 酗酒、吸烟20支/日5 社会 因素 家庭贫困或家庭中受歧视5 孕妇或丈夫为文盲或半文盲5 丈夫长

3、期不在家5 居住地到卫生院需要一小时以上5 指导评估的高危因素指导评估的高危因素 分类异常情况评分不可变可避免可控制 异常 产史 自然流产2次5 人工流产2次5 异位妊娠5 早产史2次5 围产儿死亡史1次5 死胎、死产史2次10 先天异常儿史10 难产史10 巨大儿分娩史5 产后出血史10 瘢痕子宫10 重度子痫前期、子痫史10 分类异常情况评分不可变可避免可控制 严重 内科 合并 症 妊娠合并贫血 轻中度（60，100g/L）5 重度（60g/L）10 活动性肺结核15 妊娠合并心脏病 心脏病心功能I-II级15 心脏病心功能III-IV级20 指导评估的高危因素指导评估的高危因素 分类异常

4、情况评分不可变可避免可控制 一般 情况 年龄18岁或35岁10 身高1.45米10 体重40公斤或80公斤5 胸部脊柱畸形15 智力低下10 严重 内科 合并 症 糖尿病15 乙肝病毒携带者10 活动性病毒性肝炎15 甲状腺功能亢进或低下15 高血压15 肾脏疾病15 淋病或梅毒或尖锐湿疣10 艾滋病或沙眼衣原体感染10 常见不宜妊娠疾病： 心脏病变严重：心功能 级，肺动脉高压，右向左 分流型先天性心脏病，严重心律失常，风湿热活动期等； 肝硬化失代偿； 慢性肾脏疾病伴严重高血压、蛋白尿、肾功能不全； 糖尿病并发严重肾病、心脏病、增生性视网膜病变或玻璃 体出血等； 重度再生障碍性贫血病情未缓解，

5、Evans 综合征（自身 免疫性贫血合并血小板减少）； 精神病急性期； 危及生命的恶性肿瘤； 其他严重内科疾病等 与妊娠相关疾病的孕前评估 常见慢性疾病 糖尿病 高血压 心脏病 肾脏疾病 甲状腺疾病 乙肝病毒携带 系统性红斑狼疮等 糖尿病 母亲的危险包括视网膜、肾脏、心脏损害、易并发高血压。 胎儿的危险包括围产期死亡率增高、多发畸形、医源性早产、 新生儿低血糖等。 孕前和孕期控制好血糖是避免或减少母儿不良结局的关键 妊娠合并糖尿病的分期（White） A级妊娠期出现或发现的糖尿病（GDM） A1级经饮食控制，血糖空腹5.8mmol/L,2h 6.7mmol/L。 A2级经饮食控制，血糖空腹5.

6、8mmol/L,2h 6.7mmol/L。 B级显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。 C级发病年龄1019岁，或病程达1019年。 D级10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病。 F级糖尿病性肾病。 R级眼底有增生性视网膜病或玻璃体出血。 H级冠状动脉粥样硬化性心脏病。 T级有肾移植史。 糖尿病患者能否妊娠的指标 不能妊娠：D、F、R级糖尿病。 可以妊娠：器质性病变轻，血糖控制好 妊娠期血糖控制的目标值 空腹血糖 3.35.6mmol/L 餐后2小时 4.46.7mmol/L 孕期每周监测血糖：空腹及三餐后2小时， 如饮食控制达不到目标值再用胰岛素治 高血压 原发性慢性高血压有年轻

7、化趋势，使高血压合并妊娠人数显著增加，而许多患者认为孕妇不能服药而擅 自停降压药，导致部分孕妇孕期病情加重危及母亲生命、 胎儿宫内发育受限甚至死亡。 无并发症的慢性高血压如孕前孕期将血压控制在正常范围多可获得良好母儿结局 不宜妊娠： 严重的慢性高血压患者如已继发冠状动脉硬化、心功能不全或肾功能减退者。 可以妊娠： 血压控制理想、无并发症 心脏病 首先应根据心脏病性质和心功能评估是否适合妊娠 最遗憾的是部分患者因私人原因隐瞒病情导致母儿双亡 因此孕前常规的心电图很有价值 加强孕期保健和适时终止妊娠是获得母儿良好结局的关键 妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响 先天性心脏病 1.左向右分流型 房间

8、隔缺损：缺损面积1cm2者多能耐受妊娠及分娩。缺损面积2cm2应在孕前手术矫治。 室间隔缺损：缺损面积1.25cm2者一般能耐受妊娠及分娩。缺损面积大、合并肺动脉高压者不宜妊娠。 动脉导管未闭：未闭动脉导管口径小者可妊娠 未闭动脉导管口径大者不宜妊娠 2、右向左分流型先心病 法洛四联症: 室缺肺动脉口狭窄主动脉骑跨右室肥厚 艾森曼格综合征： 室缺、房缺主动脉骑跨右室肥厚 未经手术矫治者很少活到生育年龄。不宜妊娠。 经手术治疗后心功能为级方可妊娠。 无分流型先心病 肺动脉口狭窄 ：一般能耐受妊娠及分娩，严重者宜手术矫治后 再妊娠 主动脉缩窄 ：常伴其它心血管畸形，预后较差。 轻度狭窄可妊娠；中重

9、度狭窄不宜妊娠。 主动脉夹层动脉瘤（马方综合征） ：一般不宜妊娠，尤其主动脉根部直径4cm时。 风湿性心脏病 1.二尖瓣狭窄 ：最常见。 轻度者可以妊娠。 病情严重、伴肺动脉压增高者不宜妊娠。 2.二尖瓣关闭不全 ：一般能耐受妊娠 3.主动脉瓣狭窄 ：重型不宜妊娠 4.主动脉瓣关闭不全： 一般能耐受妊娠 妊娠期高血压性心脏病 ： 如诊断治疗及时，多能度过妊娠及分娩。不留后遗症 心肌炎 ： 妊娠后易发生心衰，一般不宜妊娠。 只有病情控制良好者可在严密监护下妊娠。 心脏病患者可否妊娠的依据 可以妊娠： 心脏病变轻、心功能级、无心衰史 不宜妊娠： 心脏病变重、心功能级、有心衰史、肺动脉高压、先心病右

10、向左分流型、严重心率失常、风湿热 活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留严重心率不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大。 肾脏疾病 慢性肾炎和肾病综合征孕前应评估是否适合妊娠。 可以妊娠的： 血压正常、肾功能正常或轻度肾功能不全 不宜妊娠的： 血压高、中度和重度肾功能不全者。 孕前孕期须积极治疗，常常需要与肾内科医生沟通，因为患者或有的医生因担心药 物损伤胎儿而让患者“观察”，导致了母儿不良结局。 甲状腺疾病 （1）甲状腺功能减退 甲减可能导致流产、早产、低体重、死胎、子痫前期及子代神经智力发育异常等。 已确诊的甲减孕前尽量将甲功治疗达正常范围，孕期每4周检测甲功1次，根据甲 功调整用药。 亚临

11、床甲减大多在体检筛查时发现。 建议孕前或孕期首诊时常规筛查甲功三项： TSH（促甲状腺素）、FT4 （游离T4）、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体） （2）甲状腺功能亢进 甲亢可能导致流产、早产、胎儿畸形、低体重、围生儿死亡、子痫前期、孕妇心衰等。甲亢病情控制 方可以妊娠。 胎儿甲亢或甲减：母亲的TSH受体抗体（TRAb)可通过胎盘进入胎儿体内导致胎儿甲亢，而抗甲状腺 药物（ATD）也可通过胎盘导致胎儿甲减，因此，胎儿的甲功基于二者的平衡。 甲亢的诊断 ：TSHMMI,致畸作用MMIPTU, 故早孕期主张用PTU，3月后改用MMI 每4周监测TSH和FT4 如药物控制不理想可选择手术 孕期禁用

12、碘131 如发现胎儿甲亢（心动过速、生长受限、心衰等）应增加药物剂量。 无论母亲是甲亢还是甲减，新生儿都应常规做甲功全套检查，以及早发现和治疗新生儿甲状腺疾病。 乙肝病毒感染 乙肝病毒感染可造成急性肝炎、慢性肝炎和无症状携带者，少数发展为重症肝炎则死亡率极高。 我国以无症状携带者最多见，可以妊娠，孕期定期查肝功能，新生儿接受规范阻断成功率很高。 肝炎活动期特别是重症肝炎不宜妊娠。 病 原 学 检 查 乙肝 ：潜伏期155月。 HBsAg(+) 为HBV感染的特异性标志 HBsAb (+)为保护性抗体 HBeAg (+)表示病毒复制 HBeAb (+)表示病毒减少或消失 HBcAg血清中无游离的

13、HBcAg 抗HBc-IgM (+)可确诊急性乙肝； 抗HBc-IgG (+)为乙肝恢复期或慢性感染 HBVDNA (+)为乙肝病毒存在的直接标志 新生儿处理 新生儿立即洗澡，隔离。留脐带血查乙肝两对半。 主动免疫 出生24h内注射乙肝疫苗30g（20g）， 生后1月、6月分别再注射10g。 被动免疫 出生后立即注射HBIG 05ml，生后1月、3月分别再注射016ml/kg。 联合免疫 出生后6h内和1月时各肌注HBIG 1ml（100U）， 乙肝疫苗注射同上。 系统性红斑狼疮（SLE） SLE可能发生多脏器损伤，孕前控制病情和孕期合理用药以及监测至关重要。 SLE重型不宜妊娠。 对不明原因

14、肝肾损伤、血小板减少、贫血、严重口腔溃疡、难治的肺部感染、早发型重度子痫前期、反复 流产等均应做风湿免疫学相关检查。 精 神 病 妊娠可能加重病情，而患者担心药物对胎儿有害自行停药也是病情复发的原因。 目前认为各种精神科药物不会引起重大的出生缺陷，但应选择风险最小的药物。 孕期需要与精神科医师以及患者家属共同监护，并需要与家属签署相关文书。 健康教育与咨询指导 全身体格检查 产科检查及辅助检查 规范孕产期保健服务： 孕12+6周前： 保健指导必须做的辅助检查 建议做的辅助 检查 1、确定孕周，推算预产期； 血常规、尿常规、阴 道分泌物； 血型、肝功能、肾功 能； 乙肝表面抗原、梅毒 血清学检测

15、、艾滋病 病毒抗体检测； 产科B超检查。 血糖测定、宫 颈脱落细胞学 检查、沙眼衣 原体及淋球菌 检测、心电图 等。根据病情 需要适当增加 辅助检查项目。 2、至乡镇卫生院建立孕产期保健册 3、测量身高、体重、血压，进行全身体格 检查； 4、妇科检查； 5、注意增补叶酸，营养指导； 6、注意预防流产、毒害物质的接触、特殊 药物的服用。 7、筛查危险因素，发现高危孕妇，进行专 案管理 孕13-27+6周前： 保健指导必须做的辅助检查 建议做的辅 助检查 1、血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率； 血常规、尿常规检查； 孕15-21周行产前筛 查； 孕16-24周超声筛查 胎儿畸形； 孕24-28周

16、进行妊娠 期糖尿病筛查。 根据病情需 要适当增加 辅助检查项 目。 2、胎动出现时间及胎动监测指导； 3、进行保健指导，包括提供营养、心理、 卫生指导，提倡适量运动； 4、注意饮食调整，补充铁、钙； 5、告知产前筛查的重要性； 6、筛查危险因素，发现高危孕妇，进行专 案管理 孕28周及以后： 保健指导必须做的辅助检查 建议做的辅助 检查 1、血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、 胎位、宫颈检查； 血常规、尿常规； 肝、肾功能复查； 乙肝表面抗原、梅毒 血清学检测、艾滋病 病毒抗体检测复查； 胎心监护（36周开始 每周一次）； 产科B超检查（36周 后）。 根据病情需要 适当增加辅助 检查项目。

17、 2、胎动监测情况； 3、妊娠36周前后估计胎儿体重，预测分娩 方式； 4、营养指导、分娩前心理指导、临产先兆 症状指导； 5、提倡住院分娩和自然分娩； 6、母乳喂养和新生儿护理指导； 7、筛查危险因素，发现高危孕妇，进行专 案管理。 指导评估的高危因素指导评估的高危因素 异常情况评分不可变可避免 可控制或处理 骨盆异常（畸形、狭窄）10 胎位异常（臀先露、肩先露）10 先兆早产34-36+6周15 先兆早产34周20 多胎妊娠10 胎盘早剥20 胎膜早破10 胎儿先天畸形10 死胎10 妊娠期高血压、轻度子痫前期5 异常情况评分不可变可避免 可控制或 处理 重度子痫前期10 子痫20 前置胎

18、盘20 妊娠期肝内胆汁淤积症10 胎儿窘迫10 盆腔肿瘤10 羊水过多10 羊水过少20 估计巨大儿或FGR10 过期妊娠10 母儿ABO血型不合10 母儿RH血型不合20 同时占两项以上者，其分数累加； 分级：轻：5分；中：10分15分；重20分; 转诊原则：一般卫生院不接受高危妊娠，中心卫生院10分及以下，15分及以上至县级及以上医疗机构。 高危孕产妇识别： 动态评估，尽早发现，积极处理！ 目录目录 高危妊娠的定义 高危因素的识别 高危妊娠的管理 依据孕产期保健工作管理办法和 孕产期保健工作规范 高危妊娠管理网络建设 各级卫生行政 部门 各级妇幼保健 机构 各级医疗保健 机构 组织组织 协

19、调协调 组织组织 协调协调 救治、信息救治、信息 转诊、协调转诊、协调 各级卫生行政部门： 完善妇幼卫生服务网络和孕产妇危重症急救网络，确定承担孕产妇危重症抢救工作的医疗保健机构，确保 辖区内至少有一所承担抢救任务的医疗保健机构； 组建孕产期保健技术指导组，负责孕产期保健的技术管理工作。组织开展孕产妇死亡、围产儿死亡评审工 作。 各级妇幼保健机构： 具体实施孕产妇死亡、围产儿死亡评审工作，开展孕产妇危重症评审工作； 负责信息资料的收集、分析和上报。 各级医疗保健机构： 按照孕产期保健工作规范以及相关诊疗指南、技术规范，提供孕产期保健技术服务； 按要求配合做好孕产妇死亡、围产儿死亡评审工作； 定

20、期收集孕产期保健信息，并报送辖区妇幼保健机构； 县级以上医疗保健机构应当根据本机构的服务能力和范围，开展危重症孕产妇的抢救工作。 高危妊娠管理的要求 （一）在妊娠各期均应当对孕产妇进行危险因素筛查，发现高危孕产妇及时纳入高危孕产妇管理系统。 （二）对每一例高危孕产妇均要进行专册登记和管理、随访。 （三）对本级不能处理的高危孕产妇，应当转至上级医疗保健机构作进一步检查、确诊。对转回的孕产妇 应当按照上级医疗保健机构的处理意见进行观察、治疗与随访。 （四）危重孕产妇转诊前，转诊医疗机构应当与接诊医疗保健机构联系，同时进行转诊前的初步处理，指 派具备急救能力的医师护送孕产妇，并携带相关的病情资料。

21、（五）县（市、区）级以上医疗保健机构应当开设高危门诊，指派具有较丰富临床经验的医生承担会诊、 转诊，并作好记录。及时将转诊评价及治疗结果反馈至转诊单位。成立多学科专家组成的抢救组，承担危 重孕产妇的抢救工作。 （六）各级妇幼保健机构应当全面掌握辖区内高危孕产妇诊治及抢救情况，对高危孕产妇的追踪、转诊工 作进行监督管理，按照要求逐级上报。 依据湖南省高危孕产妇转诊管理规范（暂行）（2007年） 如何开展高危妊娠管理？ 初筛：乡镇卫生院及社区服务中心建册，各级医疗保健机构每次孕期保健检查进行高危筛查。 首诊负责制：首次发现孕产妇高危因素的医疗保健机构，孕产妇保健手册“高危”标记；高危孕产妇专册 登

22、记，重度高危专案管理，重点监护； 复筛：孕中期、孕晚期各复筛一次，适当增加产检频率；保健手册详细记录诊疗情况； 报告与反馈制度：村级报告乡（镇）卫生院，乡镇卫生院将评分在10分以上者报县级妇幼保健机构，县级 及以上的医疗机构按照属地管理的原则，向所在地县级妇幼保健机构报告。 追踪随访：乡镇卫生院或社区卫生服务中心妇幼专干进行追踪随访、报告、结案；县级妇幼保健机构对评 分15分以上的高危孕妇一般要进行2次以上面访。 转诊制度：及时、有效的转诊，保障三级疑难危重孕产妇急救中心转诊通道的畅通。 我省高危孕产妇管理现状 高危孕产妇漏检漏查率高：医疗保健机构产科门诊配合不足，意识缺乏； 缺乏规范的高危孕

23、产妇信息交流转介制度； 高危孕产妇管理流于形式：电话访视代替面访，事后管理； 严重高危孕产妇识别及诊治能力不足; 孕产妇健康教育不足。 20152015年湖南省孕产妇死亡死因构成比年湖南省孕产妇死亡死因构成比 对孕期保健提出 更高要求！ 湖南省危重孕产妇救治与转诊工作方案 湘卫妇幼发20169号 p 坚持“首诊负责、就近便利、分片负责、协同配合 ”原则，加强全省危重孕产妇救治与转诊网络建设 ，建立和完善危重孕产妇救治和转诊“绿色通道” ，提高危重症孕产妇救治水平。 60 一级网络：县级危重孕产妇救治中心 二级网络：确定1-2家市级三级医院为市级危重孕产妇救治中心 三级网络：中南大学湘雅医院、中

24、南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、 湖南省人民医院、湖南省妇幼保健院为省级危重孕产妇救治中心 60 三级急救转诊网络 61 61 救治和转诊流程 各级各类医疗机构 1、严格执行湖南省高危孕产妇转诊管理规范 2、严格执行首诊负责制 3、严格执行危重孕产妇急救与转诊规范 62 县级高危孕产妇救治中心（产科急救中心） 做好辖区危重孕产妇救治工作 需要转诊的孕产妇，应立即与对口接诊的市级或省级危重 孕产妇急救中心联系，申请现场或远程会诊 应按照就近、便利、分片原则选择转诊机构，力求一次转诊 到位 对于情况危重不便当时转送的，应及时申请市州或省级专家 会诊 62 63 市级危重孕产妇救治中心 无条件

25、接受辖区的危重孕产妇的会诊、转诊和救治 坚持“先会诊、再转诊”的原则 接诊单位会诊确认符合转诊指征，并在病情允许以及与对口转诊的 机构联系确认的情况下才能转诊， 对病情危重不宜转诊者，应立即请上级医院电话、视频远程会诊或 请专家现场指导和参与救治。 63 64 省级高危孕产妇救治中心（分片负责制） 中南大学湘雅医院：湘潭市、娄底市、怀化市、雨花区、望城区、 浏阳市 中南大学湘雅二医院：株洲市、衡阳市、益阳市、天心区、长沙 县 中南大学湘雅三医院：常德市、湘西自治州、岳麓区、宁乡县 湖南省人民医院：郴州市、永州市、张家界市、芙蓉区 湖南省妇幼保健院：岳阳市、邵阳市、开福区 64 病 例 一： 郭

26、某，25岁，已婚，计划内妊娠。 因停经7月，腹疼伴阴道流血8小时步行入住某市中医院产科。 2周后因先天性心脏病致呼吸、心力衰竭死于某市人民医院。 孕期保健情况： 建册：停经2-月，乡镇卫生院妇幼专干建册，孕妇隐瞒既往自然流产史3次及20+年先 心病病史，排除高危妊娠。 孕期共产检5次：中心卫生院2次、市中医院2次、市人民医院1次），均示“胎心、胎 位、血压”正常。 高危筛查 未落实 救治情况： 初诊 某医院产科体查：T36.6，P110次/分，R20次/分，Bp90/60mmHg，发育 正常，营养中等，贫血面容，神清合作，自动体位，指端发绀，心肺听诊无明显异常。 专科检查：阴道见血块，中量暗红

27、色血液自宫颈口流出，宫口未开，容受20%，居中， 臀先露。 入院诊断：1、孕4产0，宫内妊娠30+3w 单活胎 先兆早产；2、阴道流血查因：前置 胎盘？胎盘早剥？ 住院6天：保胎治疗； 入院第六天：再次阴道大出血，考虑胎盘早剥，急诊剖宫产，娩一活男婴。 只关注了 阴道出血 救治情况： （产后第三天）：产妇感头晕，气促，无明显胸闷，心慌，面罩给氧后SPO275%，急 查心脏彩超回示左房、左室增大，肺动脉稍增宽，肺动脉瓣轻-中度反流，三尖瓣轻度 反流。请心内科、呼内科、ICU会诊后考虑：先心病？围生期心肌病？低氧血症、型 呼吸衰竭。 当日转入心内科。入心内科后予以心电监护，面罩吸氧，酚妥拉明泵入以

28、改善微循环治 疗一天，情况好转，患者及家属要求出院，于第二日出院。 高危是否 上报？ 是否启动高危救 治网络？ 救治情况： 出院当日回到镇中心医院住院治疗，晚上11时感呼吸困难，转人 民医院呼吸内科。 入院后告病危，床旁心脏彩超示：先天性心胀病，大室缺（双向 分流）、主动脉骑跨，肺动脉高压，全心扩大。 诊断：先天性心脏病：室缺、肺动脉高压；剖宫产术后。 纠正心衰、呼吸机辅助通气治疗，氧和无明显改善，建议手术治 疗，转上级医院，患者家属经济原因，未同意转诊。 术后第七天家属放弃治疗死亡。 分级管理 不规范 健康教育 匮乏 病 例 二： 王某，38岁，已婚，因“停经6月余，发现血压高7天，伴胸部不适1天”步行入院 G3P1，2003年剖宫产一活男婴，有妊娠期高血压病史，之后未复查、未服药； 此次为计划外妊娠，停经6月，未早孕建册。 孕5+月行产检，妊高征筛查报告示：血压220/140 mmHg，提示妊高征，低排高阻型； 尿常规示蛋白+、隐血+。四维彩超结果为：宫内单孕，活胎，RSA位。 产科门诊医生诊断为：慢性高血压并发子痫前期、疤痕子宫、宫内孕24周，活胎，强烈 建议孕妇立即住院治疗。 患者自觉无明显不适，拒绝住院。 高危是否 上报？ 孕期保健 不到位 一周后，孕妇自觉胸闷不适，至县妇幼保健院住院。 入院查体及相关检查：T 36.3