心血管疾病药物进展200812研究生讲课稿

1、心血管医生的几种主要用药 调脂调脂 降压降压 抗凝抗凝 抗心律失常抗心律失常 强心强心 其它其它 心血管疾病药物治疗进展心血管疾病药物治疗进展 降脂药物进展降脂药物进展 - -受体阻滞剂的临床应用进展受体阻滞剂的临床应用进展 ACEIACEI的临床应用进展的临床应用进展 抗血小板和抗凝药物抗血小板和抗凝药物进展进展 抗心律失常药物研究进展抗心律失常药物研究进展 The Eight Ages of ManThe Eight Ages of Man 5 Years 59.6 kgs (133.5 lbs) 15 months 16.5 kgs (37.0 lbs) 肥胖肥胖 http:/www.w

2、/diabetes/actionnow/en/mapdiabprev.pdf 糖尿病的发病率 十年后会有多少心梗病人？十年后会有多少心梗病人？ Mother Theresa（特瑞莎教母）（特瑞莎教母） Lee Kuan Yu（李光耀）（李光耀） Boris Yettsin（叶利钦）（叶利钦） Yasser Arafat（阿拉法特）（阿拉法特） Bill Clinton（克林顿）（克林顿） Henry Kicsinger（基辛格）（基辛格） Hu Yao Bang（胡耀邦）（胡耀邦） Dick Cheney（切尼）（切尼） Gu Yue（古月）（古月） Gao Xui Min（高秀敏

3、）（高秀敏） ？ 5年心梗发生率（年心梗发生率（%） 危险性危险性 CAD Low Risk CAD High Risk CAD High Risk CAD 22.6 13.2/15.9 7.9 2.8 4S CARE Lipid WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS 4s(Lancet 94344:1383-89).CARE(1001-09) LipiD(NEJM 98:339:1349-57) AFCAPS(Tex Caps)(JAMA98:279:1615-22),WOSCOPS(NEJM95333:1301-07 （一）心脏保护研究（HPS）: 设计 Heart Protect

4、ion Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722. 心脏保护研究（心脏保护研究（HPSHPS）: : 结果结果 总死亡率降低总死亡率降低 13%13% 主要血管事件下降主要血管事件下降 24%24% 主要冠脉事件下降主要冠脉事件下降 27% 27% 中风下降中风下降 25%25% 血管重建术下降血管重建术下降 24%24% Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722. HPS: HPS: 不同基线不同基线 LDL-C LDL-C 水平水平 的主要血管事件下降的

5、主要血管事件下降 % 相对危险降低相对危险降低 mg/dL 心脏保护研究（HPS）:主要发现 降低所有降低所有LDL-CLDL-C水平患者的危险性水平患者的危险性 降低降低LDL-C 100 mg/dLLDL-C 100 mg/dL患者的危险性患者的危险性 老年患者获益老年患者获益 糖尿病患者获益糖尿病患者获益 Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722. （二）高危老年患者普伐他汀前瞻 性研究 (PROSPER) 58045804例高危患者例高危患者 (70(7082 82 岁岁) ) 治疗方案治疗方案: :

6、普伐他汀普伐他汀 40 mg vs.40 mg vs.安慰剂安慰剂 主要冠脉事件减少主要冠脉事件减少19%19% 冠心病死亡率降低冠心病死亡率降低24%24% 短暂性脑缺血发作减少短暂性脑缺血发作减少25% (25% (中风发作未见减少中风发作未见减少) ) 结论结论: :老年患者可以从降低老年患者可以从降低LDL-CLDL-C治疗中获益治疗中获益 Shepherd J et al. Lancet 2002;360:16231630. PROSPERPROSPER：主要研究终点主要研究终点 冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风 事件发生率

7、事件发生率% 年年 0 5 10 15 20 安慰剂安慰剂 事件事件 = 473/2913 (16.2%) 普伐他汀普伐他汀 事件事件 = 408/2891 (14.1%) 15% RRR (P = 0.014) 0123 NNT = 48 PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30. （三）ASCOT 降脂分支试验 降低降低 36% 阿托伐他汀进一步显著降低阿托伐他汀进一步显著降低36%36%的非致的非致 死性心肌梗死和致死性冠心病死性心肌梗死和致死性冠心病 HR = 0.64 (0.50-0.83) 立普妥立普妥 10 mg事件数事件数 1

8、00 安慰剂安慰剂事件数事件数 154 p=0.0005 Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58 年年 降低降低 27% HR = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236 立普妥立普妥 10 mg事件数事件数 89 安慰剂安慰剂事件数事件数 121 Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58 阿托伐他汀进一步显著降低27%的脑卒中 （四）（四） PROVE IT PROVE IT研究背景研究背景 使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险性，但使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险性，但L

9、DLLDL- -C C 降低的最佳水平仍未有定论降低的最佳水平仍未有定论 第一项在临床终点上两个他汀直接对比（第一项在临床终点上两个他汀直接对比（head-to-headhead-to-head）的研究的研究 由施贵宝和三共公司赞助由施贵宝和三共公司赞助 按照原设计，是非劣效（按照原设计，是非劣效（noninferioritynoninferiority）试验，目的在于证明试验，目的在于证明 普伐他汀普伐他汀4040mgmg不比立普妥不比立普妥8080mgmg差，而按照既往他汀类研究推断，差，而按照既往他汀类研究推断， PROVE ITPROVE IT研究研究40004000例的病人数，例的病

10、人数，2 2年的观察时间，很可能得出非劣年的观察时间，很可能得出非劣 效成立的结论效成立的结论 PROVE IT试验设计 ACS稳定后10天内患者（N=4162），TC 240mg/dl 22因子随机化 N=4000 普伐他汀 每日40mg 阿托伐他汀 每日80mg 155天后随访调查 加替沙星 400mg/天10天/月 加替沙星 400mg/天10天/月 安慰剂 安慰剂 ASA+标准治疗 第3030天随访调查，其后每四个月随访调查， 平均随访两年，最少1818个月 主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点 Christopher P.C annon,

11、et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1. PROVE IT研究结果 LDL-C（mg/dl） 随访时间 120 100 80 60 40 20 0 基线基线3030天天4个月个月 8个月个月16个月个月 研究结束研究结束 阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mg P150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂），加用胆固醇吸收抑制剂） 6 6个月个月 IVUS 主要终点主要终点:通过通过IVUS测定罪犯血管非测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化部位斑块体积变化 的百分数的百分数 IVUS Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 106

12、1-68 血脂变化 p0.0001p0.0001 Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68 6 个 月 间 平 均 百 分 比 改 变 斑块体积改变斑块体积改变 6 个 月 间 平 均 百 分 比 改 变 Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68 p0.0001 ESTABLISH研究：结论 早期强化阿托伐他汀治疗（早期强化阿托伐他汀治疗（20mg20mg）6 6个月，显个月，显 著降低了著降低了ACSACS病人冠状动脉粥样硬化斑块体积病人冠状动脉粥样硬化斑块体积 斑块体积百分比

13、改变与斑块体积百分比改变与LDL-CLDL-C百分比改变显著百分比改变显著 正相关，即使在基线正相关，即使在基线LDL-CLDL-C水平没有显著升高水平没有显著升高 LDL-C125mg/dLLDL-C125mg/dL）的患者，也是如此）的患者，也是如此 无论基线无论基线LDL-CLDL-C水平如何，水平如何，ACSACS后早期强化他汀后早期强化他汀 降脂都可以是很好的治疗选择降脂都可以是很好的治疗选择 Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68 近期降近期降LDL-CLDL-C临床试验启示（一）临床试验启示（一） 不同不同LDL-CLD

14、L-C水平的高危患者水平的高危患者 LDL-C LDL-C 130 mg/dL: 130 mg/dL: 药物药物 + +饮食控制饮食控制 LDL-C 100LDL-C 100129:129:首选降首选降 LDLLDL药物药物 ( (优于其它选优于其它选 择择) ) LDL-C 100 mg/dLLDL-C 100 mg/dL 极高危患者极高危患者: LDL-C : LDL-C 目标值目标值 7070 其它高危患者其它高危患者: : 选择性的治疗包括他汀类选择性的治疗包括他汀类, ,贝特类贝特类, , 烟酸烟酸 近期降近期降LDL-CLDL-C临床试验启示（二）临床试验启示（二） 糖尿病患者糖尿

15、病患者 HPS HPS 支持支持ATP IIIATP III指南等危症定义指南等危症定义 从他汀类药物治疗中获益从他汀类药物治疗中获益 (HPS, CARDS)(HPS, CARDS) 老年患者老年患者 可从降低可从降低LDLLDL水平中获益水平中获益 (HPS, PROSPER, ASCOT-(HPS, PROSPER, ASCOT- LLA LLA ALLHAT-LLT) ALLHAT-LLT) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 考虑考虑 LDL-CLDL-C目标值目标值 70 mg/dL (PROVE IT)70 mg/dL (PROVE IT) 当前全球降脂趋向：当前全球降脂趋向： 针对高

16、危人群针对高危人群 首选他汀类药物首选他汀类药物 LDL-CLDL-C越低越好越低越好 LDL-CLDL-C降至愈低，临床获益愈大降至愈低，临床获益愈大 一、-受体阻滞剂治疗高血压 高血压患者交感神经张力增强高血压患者交感神经张力增强 强大的临床试验证据强大的临床试验证据 大多数病人耐受良好大多数病人耐受良好 肥胖 高胰岛素血症 交感张力 结构性肥厚 应激 收缩力 心输出量 = 高血压 自动调节 外周阻力 内皮衍化因子 早期原发性高血压的致病因素早期原发性高血压的致病因素 肾素 血管紧张素血管紧张素- -I II 高血压一级预防高血压一级预防 倍他乐克降压的一级预防试验（倍他乐克降压的一级预防

17、试验（MAPHYMAPHY） 多中心随机、开放、对照、平行组研究多中心随机、开放、对照、平行组研究 1111国国6666家医院参加（家医院参加（19751975年设计，年设计，19871987年终止）年终止） 32343234例例 4064 4064 岁男性门诊高血压患者岁男性门诊高血压患者 美托洛尔组（美托洛尔组（平均平均174mg/d174mg/d） 利尿剂组（利尿剂组（氢氯噻嗪氢氯噻嗪46mg/d 46mg/d oror 苄氟噻嗪苄氟噻嗪4.4mg/d4.4mg/d） 治疗目标：治疗目标：DBP95mmHgDBP95mmHg（可加其他降压药）可加其他降压药） 随访平均随访平均4.164.

18、16年（至少年（至少842842天或随访至死亡）天或随访至死亡） 一级预防 - MAPHY 利尿剂 美托洛尔 p=0.028 随访时间，年 5100 累计死亡数 90 50 0 累计死亡数 50 40 0 20 70 30 20 10 总死亡率心血管猝死 利尿剂 美托洛尔 p=0.017 随访时间，年 5100 Olsson G et al Am J Hypertens 1991 Wikstrand J et al JAMA 1988 危险性降低 22%危险性降低 30% 一级预防 MAPHY 致死性非致死性事件致死性非致死性事件 ( (至首次事件发生时间至首次事件发生时间) ) 冠脉事件 累

19、计事件数 160 40 0 20 60 100 80 120 140 5100 卒中事件 危险性降低 24% 利尿剂 美托洛尔 p=0.0010 利尿剂 美托洛尔 随访时间，年 Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88 高血压二级预防高血压二级预防 哪些高血压患者需要特别考虑 受体阻滞剂 心梗后患者心梗后患者 糖尿病患者糖尿病患者 左心室肥厚患者左心室肥厚患者 左心室功能不全患者左心室功能不全患者 心衰患者心衰患者 室上性和室性心律失常室上性和室性心律失常 动脉粥样硬化并发症 斯德哥尔摩高血压人群心梗后研究 12 40 60 % 安慰剂 (+ 利

20、尿剂) p0.01 美托洛尔 CR/XL 2436 月份 20 累计发生率 主要并发症 再梗死 卒中 冠脉旁路 截肢 死亡 Olsson et al, Acta Med Scand 1986; 220:33-38 - -保护伴高血压的保护伴高血压的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 受体阻滞剂/非糖尿病 受体阻滞剂/糖尿病 无受体阻滞剂/非糖尿病 无受体阻滞剂/糖尿病 生存者生存者(10%) 时间（天数）时间（天数） 100 90 80 0 060120180240300360 Sawicki PT J Int Med 2001;250:11 -受体阻滞剂治疗缺血性心脏病的合并受体阻滞剂治疗缺血性

21、心脏病的合并 糖尿病患者非常有效糖尿病患者非常有效 研究非糖尿病患者糖尿病患者 急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%） 哥德堡美托洛尔试验 3658 MIAMI研究 1250 ISIS研究 1522 Malmberg et al. 2969 急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%） Gundersen et al. 3463 Kjekshus et al. 4956 BHAT研究 2535 利尿剂 美托洛尔 随访年数 510 (p=0.017, n=3 234) MAPHY 研究 危险性降低 30% 累计数量累计数量. . 安慰剂 美托洛尔 (p=

22、0.002, n=5 474) 随访年数 123 Follow-up Months 5个研究荟萃分析 危险性降低 42% 安慰剂 美托洛尔 CR/XL 61218 (p=0.0002, n=3 991) MERIT-HF 研究 危险性降低 41% 12 累计数量累计数量. . 120 Olsson G et al Am J Hypertens 1991 Olsson G et al Eur Heart J 1992 MERIT-HF Study Group, Lancet 1999 累计百分比累计百分比 50 二、 -受体阻滞剂治疗心率增快 大量证据表明大量证据表明: : 心率过快是交感神经系

23、统活性过高心率过快是交感神经系统活性过高 有意义的指标，也是心血管疾病发生、发展和死亡强有意义的指标，也是心血管疾病发生、发展和死亡强 有力的预测因素；尤其在男性中，是动脉粥样硬化和有力的预测因素；尤其在男性中，是动脉粥样硬化和 心血管事件的危险因素，而且也可起到预警作用。心血管事件的危险因素，而且也可起到预警作用。 心率增快是心血管疾病危险性的标志 心率过快可引起：心率过快可引起： 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 左心室肥厚左心室肥厚 室性心律失常的阈值室性心律失常的阈值 易出现冠脉栓塞易出现冠脉栓塞 Rule of thumb:3 beats less per minute Prolongs lif

24、e by 3 years （心跳慢心跳慢3次，寿命多次，寿命多3年年） Palatini P, et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273 心率快者血压高：三项研究的一致发现心率快者血压高：三项研究的一致发现 Medalie JH, et al. J Chronic Dis 1973; 26:329-349 以色列公务员研究：心率与心肌梗死危险以色列公务员研究：心率与心肌梗死危险 10 000 名以色列男子随访五年名以色列男子随访五年 Framingham：心率与死亡率心率与死亡率 Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125

25、:1148-1154 三、三、 - -受体阻滞剂治疗急性心肌梗死受体阻滞剂治疗急性心肌梗死 70 60 50 40 30 20 10 累计死亡例数 102030405060 708090 入选后天数 Hialmarson A et al, Lancet. 1981 安慰剂62(8.9%) 倍他乐克40(5.7%) 安慰剂 p=0.024 倍他乐克 死亡率减少死亡率减少36%36% 显著减少心梗病人的死亡率显著减少心梗病人的死亡率 MIAMI Trial Research Group, Eur Heart J 1985; 6:199-226 12 10 8 6 4 2 0 安慰剂 倍他乐克 01

26、234 5 2 3 55/ 1874 62/ 1866 87/ 1027 61/ 1011 总死亡率 (%) 危险因素数 低危高危 显著降低高危患者的死亡率显著降低高危患者的死亡率 P=0.033 高危组高危组 死亡率降低死亡率降低29 Rydn L,et al.Nengl J Med 1983;308:614-618. 天数 室颤发生次数 P15 3030 2020 1010 0 0 3 31212 Herlitz J, et al. J Heart Failure 1997;4(1). Abstract 473. 随访 （月) 倍他乐克 (n=131) 安慰剂 (n=131) 累计死亡率

27、(%) 双盲期末大多数患者仍继续服用倍他乐克 P=0.036 双盲治疗期末 P=0.0099 30 20 10 n=471460197214 P=0.006 12小时12小时 Ryden L et al, N Engl J Med. 1983 使用利多卡因病人数 安慰剂 倍他乐克 Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53:9D-14D. 双盲期末 P=0.017 P=0.024 P=0.043 120120 100100 8080 6060 4040 2020 0 0 3 312122424 累计死亡数 倍他乐克 (n=698) 安慰剂 (n=697) 时

28、间(月) 显著降低长期死亡率显著降低长期死亡率 60 50 40 30 20 10 n=690n=692 安慰剂 美托洛尔 所有病人 急性心梗数 54 35 p=0.046 Rydn L et al, N Engl J Med. 1983 静注标准 心率65 b/min 收缩压105 mm Hg 无严重左心衰 PQ0.24 s 无钙离子拮抗剂同用 治疗时应考虑的并发症 心率50 b/min 收缩压0.26 s 继续静注的标准 心率 50 b/min 收缩压 100 mm Hg 左心功能尚可 PQ0.26 s 全剂量 (15 mg) 不能耐受 减少口服治疗 25 mg50 mg 每 6小时每 1

29、2 小时 静脉注射口服治疗 5 mg5 mg 5 mg 50 mg 100 mg 每6小时 每 12 小时 2 分钟2 分钟15 分钟 48 小时 48 小时 倍他乐克治疗急性心肌梗死方案倍他乐克治疗急性心肌梗死方案 冠脉血运重建术冠脉血运重建术的的 静注美托洛尔与口服美托洛尔静注美托洛尔与口服美托洛尔 对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效 0 5 10 15 20 25 30 死亡或者死亡或者 再梗塞再梗塞 非致命性非致命性 再梗塞再梗塞 复发性复发性 胸痛胸痛 静脉注射美托洛尔静脉注射美托洛尔+ 口服口服受体阻滞剂受体阻滞剂 仅口服美托洛尔仅口服美托洛尔p=0.

30、07 p=0.07 p=0.02 Roberts R et al Circulation 1991;83:422 急性心梗冠脉血运重建术前应用急性心梗冠脉血运重建术前应用 - -阻滞剂阻滞剂 PAMI, PAMI-2 and stent PAMI PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析研究荟萃分析 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 使用受体阻滞剂n=1132 未使用受体阻滞剂n=1405 住院期间死亡率 % P=0.0035 Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

31、主要心血管事件 % P=0.027 Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655 急性心梗冠脉血运重建术前应用急性心梗冠脉血运重建术前应用 - -阻滞剂阻滞剂 PAMI, PAMI-2 and stent PAMI PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析研究荟萃分析 使用受体阻滞剂n=1132 未使用受体阻滞剂n=1405 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Sharma SK et al Circulation 2000;102:147 P=0.04 15 月随访时死亡率% 冠脉介入治疗前应用冠脉介入治疗前应用 - -阻滞剂阻

32、滞剂具有具有心脏保护心脏保护作用作用 术前使用受体阻滞剂 术前未使用受体阻滞剂 心衰心衰 12 % 猝死猝死 64 % 猝死猝死 59 % 心衰心衰 26 % 猝死猝死 33 % 心衰心衰 56 % 其它其它 24 % 其它其它 15 % 其它其它 11 % NYHA II NYHA II NYHA III NYHA III NYHA IVNYHA IV Referens MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-7. 受体阻滞剂开创现代心衰治疗的先河 利尿剂利尿剂 地高辛地高辛 利尿剂利尿剂 地高辛地高辛 利尿剂利尿剂 地高辛地高辛 ACE抑制剂抑

33、制剂 利尿剂利尿剂 地高辛地高辛 ACE抑制剂抑制剂 利尿剂利尿剂 地高辛地高辛 ACE抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂 地高辛地高辛 ACE抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 SOLVD-T (1991) 相对危险降低相对危险降低21% MERIT (1999) 相对危险降低相对危险降低 34% CHARM-Added (2003) ( 受体阻滞剂亚组受体阻滞剂亚组) 相对危险降低相对危险降低30% ACE抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB ACEIACEI在心血管系统疾病治疗中的应用在心血管系统疾病治疗中的应用 ACEI拥有全部6个强适应证 醛固酮拮抗剂 强适应证强

34、适应证 利尿剂阻滞剂ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 JAMA. 2003; 289: 2560-2572 对广泛高危患者（左室功能良好），在现行治疗基础上对广泛高危患者（左室功能良好），在现行治疗基础上 使用使用ACEI能否降低心血管发病率和死亡率？能否降低心血管发病率和死亡率？ HOPE HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153. (Heart Outcomes Prevention Evaluation) （心脏预后预防评估） 0.20 0.15 0.10 0.05

35、 0.00 050010001500 减低减低22% P 0.001 050010000 应用应用ACEI使主要不良事件显著下降使主要不良事件显著下降 到达主要终点患到达主要终点患 者百分比者百分比 The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153. 随访天数随访天数 安慰剂安慰剂 HOPE: 主要终点主要终点 (MI, 中风中风, 心源性死亡心源性死亡) ACEI治疗慢性稳定性血管疾病的益处治疗慢性稳定性血管疾病的益处 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 相对 危险度% 中风心源性死亡 非致死性 心

36、梗 总死亡 32%* 26%* 20%* 16% * P=0.0001 P=0.005 HOPE Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153. ACEI对二级终点的益处对二级终点的益处 CABG/ PTCA 新发糖尿病 糖尿病 并发症 心 衰 心绞痛 恶化 15%* 11% 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 % 34% 16% 23% * P=0.002 P0.001 P=0.03 P=0.004 HOPE Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153. MICRO-HOPE:

37、 ACEI对对2型糖尿病疗效显著型糖尿病疗效显著 3496 例2型糖尿病患者， 81 例1型糖尿病患者 心 梗 0 -10 -20 -30 -40 33% 37% 24% P=0.01 P=0.007 P=0.0001 P=0.027 中风 心血管 死亡 显性肾病 危险性减少 (%) 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 1 2 3 4.5 22% 平均白蛋白肌酐 比值 安慰剂 ACEI P=0.02 P=0.001 年 HOPE Strdy Investigators. Lancet. 2000;355:253-259 HOPE: 75岁的老年患者同样受益岁的老年患者同样受益

38、一级终点 0 -10 -20 -30 -40 22% 19% p*=0.7752 33% 24% p*=0.5978 25% 25% p*=0.9985 20% 21% p*=0.9459 中风心源性死亡非致死性心梗 % 相对危险性减少 *Interaction P values 年龄75 年龄 75 Data on file. McMaster University.2002. 轻度肾功能不全患者的终点轻度肾功能不全患者的终点 (肌酐肌酐 1.4 mg/dL) 80 60 40 20 0 36 All Placebo ACEI 40 32 55 64 46 1.4 1.4 心血管疾病/心梗/

39、中风 40 30 20 10 0 16 1.4 1.4 心血管原因的死 亡 18 14 28 37 Events (per 1000 pt-yrs) 60 50 40 30 20 10 0 25 1.4 1.4 心梗 28 22 40 48 34 60 50 40 30 20 10 0 25 65 岁 以前发生过心梗 以前未发生过心梗 19.3 22.0 27.3 14.3 18.2 22.4 12.1 EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 亚组分析 RRR (%)ACEI更更好好 安慰剂更好安慰剂更好 0.5 1.0 2.0

40、高血压 无高血压 糖尿病 无糖尿病 中风/短暂性脑缺血 无中风/短暂性脑缺血 18.6 19.9 18.9 19.0 15.8 19.9 EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 亚组分析亚组分析 RRR (%)ACEI更好更好 安慰剂更好安慰剂更好 0.5 1.0 2.0 降脂药 无降脂药 -阻滞剂 无 -阻滞剂 钙拮抗剂 无钙拮抗剂 16.3 22.3 26.4 7.0 15.8 22.2 92% patients on platelet inhibitors EUROPA Investigators. Lancet. 2003

41、;362(9386):782-8. 一级预防一级预防 二级预防二级预防 阿司匹林阿司匹林 ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 一级预防一级预防 降脂降脂 降压降压 戒烟戒烟 控制糖尿病控制糖尿病 基础预防基础预防 防治冠心病的金字塔防治冠心病的金字塔 二级预防更加迫切，成本效益比大于一级预防二级预防更加迫切，成本效益比大于一级预防 危险因素危险因素 高血压高血压 糖尿病糖尿病 组织损伤组织损伤 (冠心病等冠心病等) 重构重构 终末期病变终末期病变 死亡死亡 Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263. 血管紧张素血管紧张素 II ACEI

42、全面干预心血管事件链 血管功能障碍血管功能障碍 血管病变血管病变 靶器官功能异常靶器官功能异常 (心衰、肾衰心衰、肾衰) 氧化应激氧化应激/ 内皮功能障碍内皮功能障碍 靶器官损害靶器官损害 四类降低冠心病死亡率的药物四类降低冠心病死亡率的药物 同时使用上述同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少种药物，可使总的危险性减少70% Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46. Control of HypertensionControl of Hypertension % Patients With BP Controlled% P

43、atients With BP Controlled 27%22% USACanada 140/90 mm Hg 6% 24% EnglandFrance 4.1% china 来自来自“中国心血管健康多中心合作研究中国心血管健康多中心合作研究”资料显示资料显示 35-7435-74岁人群岁人群 高血压患者血压控制率高血压患者血压控制率: 8.1%: 8.1% 高血压患病率：高血压患病率：27.2%27.2% 高血压患者服药率：高血压患者服药率：28.2%28.2% 高血压患者知晓率：高血压患者知晓率：44.7%44.7% 35-7435-74岁人群岁人群 2001年中国心血管健康多中心合作研

44、究 治疗策略治疗策略 2004年高血压指南年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数观察数月月，再决定治疗，再决定治疗 中中危危 如病情允许，先观察血压及危险因素数如病情允许，先观察血压及危险因素数周周 由由医生决定医生决定何时开始药物治疗何时开始药物治疗 高高危、很高危危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 20042004年高血压指南年高血压指南 高血压治疗目标高血压治疗目标 2004年高血压指南年高血压指南 高血压治疗药物选择高血压治疗药物选择 2004年高血压治疗指南年高血

45、压治疗指南 六类药六类药 ： 利尿剂利尿剂 B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂 CCBCCB ACEI ACEI ARB ARB a- a-受体阻滞剂受体阻滞剂 两种治疗方式：两种治疗方式： 处方临时联合处方临时联合 固定复方制剂固定复方制剂 HOT 138mmHg 主要心血管事件的危险减少主要心血管事件的危险减少22% 83mmHg HOT 主要心血管事件的危险减少主要心血管事件的危险减少30%30% HOT: HOT: 结论结论 有效降低血压可降低主要心血管事件发生率。有效降低血压可降低主要心血管事件发生率。 DBPDBP降至降至83mmHg83mmHg，SDPSDP降至降至138mmHg138

46、mmHg，能最大程度地减少主，能最大程度地减少主 要心血管事件的发生。要心血管事件的发生。 血压下降低于上述水平也是安全的。血压下降低于上述水平也是安全的。 在缺血性心脏病患者中各目标血压组与主要心血管事件之在缺血性心脏病患者中各目标血压组与主要心血管事件之 间没有发现间没有发现“ J J型型”关系。关系。 对合并糖尿病的高血压患者来说，显著降压利益更大。对合并糖尿病的高血压患者来说，显著降压利益更大。 HOTHOT研究的主要结果适用于不同年龄的男性和女性。研究的主要结果适用于不同年龄的男性和女性。 (五)钙拮抗剂的应用指征 在在WHO/ISHWHO/ISH及中国高血压治疗指南中，及中国高血压

47、治疗指南中， CCBsCCBs除可用于一般高血压患者外，被推荐用于除可用于一般高血压患者外，被推荐用于 v高血压伴心绞痛高血压伴心绞痛 v 周围血管病周围血管病 v 老年及收缩期高血压老年及收缩期高血压 v 糖耐量降低者糖耐量降低者 抗血小板和抗凝药物抗血小板和抗凝药物 抗血栓治疗试验协作组抗血栓治疗试验协作组 Antithrombotic TrialistsAntithrombotic Trialists Collaboration Collaboration 阿司匹林用于阿司匹林用于 心血管疾病二级预防的临床证据心血管疾病二级预防的临床证据 BMJ 324:7186, 2002 本研究共回

48、顾分析本研究共回顾分析：287项随机临床试验，包括 135,000例例抗血小板治疗与对照组比较的患者和77,000 例例不同抗血小板治疗方案比较的患者。 主要的研究终点主要的研究终点：“严重血管事件”：非致死性心肌梗 死，非致死性中风及血管性死亡。 每治疗每治疗1000例患者例患者 所获益处所获益处(SE): 13.5% 10.4% 17.8% 8.2%8.1% 21.4% 14.2% 17.0% 9.1% 10.2% 0% 10% 20% 先前MI急性MI先前 中风/TIA 急性 中风 其他高危 因素 A 抗血小板治疗 C 对照 平均治疗时间: 27 m 36(5) 1m 38(5) 29

49、m 36(6) 0.7 m 9(3) 22 m 22(3) P值:0.00010.00010.00010.00090.0001 对高危人群发生心脑血管事件对高危人群发生心脑血管事件 的绝对效益的绝对效益 BMJ 324:7186, 2002 调整后的血管事件百分比（%） 471 9 984 (4.7%) 799 9 984 (8.0%) 914 9 984 (9.2%) 939 10 022 (9.4%) 654 10 022 (6.5%) 1 035 10 022 (10.3%) 0% 5% 10% 非致死性 再次梗死 血管性 死亡 每治疗1000例患 者所获益处(SE): 2P 0.000

50、10.00060.02 12 (5)18 (3)14 (4) 任何原因 所致死亡 对既往曾患心肌梗死患者的绝对效益对既往曾患心肌梗死患者的绝对效益 BMJ 324:7186, 2002 抗血小板治疗(平均治疗2年) 对照 调整后的血管事件百分比（%） 95 9 534 (1.0%) 883 9 658 (9.1%) 886 9 658 (9.2%) 1104 9644 (11.4%) 215 9 521 (2.3%) 1 112 9 644 (11.5%) 0% 5% 10% 非致死性 再次梗死 血管性 死亡 抗血小板治疗 (平均1个月) 对照 每治疗1000例患 者所获益处(SE): 2P0.00010.0001 0.0001 24 (4)13 (2)23 (4) 任何原因 所致死亡 对急性心肌梗死患者的绝对效益对急性心肌梗死患者的绝对效益 BMJ 324:7186, 2002 调整后的血管事件百分比（%） 阿司匹林降低阿司匹林降低稳定型心绞痛的风险稳定型心绞痛的风险 Juul-Mller S,