抑郁症的识别、诊断和处理

1、 抑郁发作的临床表现 共同的临床表现共同的临床表现: 1)心境和情感心境和情感 2)思维思维-认知认知 3)精神运动活动精神运动活动 4)躯体表现躯体表现 “三低三低” 情绪低落 兴趣减少 精力丧失 、无望、无价值感 其他：其他：焦虑，激越 “六无六无” 无趣、无助、无能、 无力 抑郁障碍的自杀率抑郁障碍的自杀率 2/3的抑郁症病 人表现有自杀 观念 10%-15%的 抑郁症病人 自杀致死 Kaplan 和 Sadock,1991 n密切关注，将预防自杀作为工作的重中之重密切关注，将预防自杀作为工作的重中之重 n可与患者及其家属沟通，密切观察病情可与患者及其家属沟通，密切观察病情 n建议请会诊

2、或转诊、住院建议请会诊或转诊、住院 n病史记录：病史记录：“防消极，已告知家属防消极，已告知家属”！ 治疗治疗 减少或消除症状减少或消除症状 减少复发减少复发 恢复正常功能恢复正常功能 治疗目标 1. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care. Vol 2. US Department of Health and Human Services. 1993. 抗抑郁药物治疗策略 急性期急性期 消除症状消除症状 维持期维持期 预防复发预防复发 全程治疗全程治疗 巩固期巩固期 预防复燃预防复燃 全程治疗全程治疗 n基本原则基本原则 诊断必须正确诊断必须

3、正确 具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、 躯体状况、病程和依从性等）躯体状况、病程和依从性等） 剂量必须逐步增加，以提高依从性剂量必须逐步增加，以提高依从性 首选单一药物治疗，如果无效，换药并可考首选单一药物治疗，如果无效，换药并可考 虑合并治疗虑合并治疗 复燃复燃复发复发 维持维持 ? 巩固巩固 4-9月月 急性急性 6-12周周 恶化恶化 急性期抗抑郁药物的治疗 n控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈 n建议建议 足量足量 足疗程足疗程 n药物治疗一般药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间周开始起效，治疗的有效率与时间 呈线

4、性关系，呈线性关系，“症状改善的半减期症状改善的半减期”为为 1020天天 n患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制周无效，改用其他作用机制 不同的药物可能有效不同的药物可能有效 巩固期的药物治疗 n预防复燃预防复燃 n从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续4-6个月个月 n在此期间患者病情不稳，复燃风险较大在此期间患者病情不稳，复燃风险较大 维持期的药物治疗 n维持治疗维持治疗-预防复发预防复发 n建议建议 首次发作首次发作: 4- 6 个月个月 2次发作次发作: 3-5 年年 2次以上的发作次以上的发作: 长期治疗长期治疗 n维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减

5、药直至终止治疗，维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗， 但应密切监测复发的早期征象但应密切监测复发的早期征象 n一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗 理想的抗抑郁药物的标准 Safety（安全）（安全） Tolerability（耐受）（耐受） Efficacy（有效）（有效） Payment（经济）（经济） Simplicity（方便）（方便） 心境障碍心境障碍定义定义 n心境障碍（mood disorder） 又称情感 性精神障碍（affective disorder）,是以 显著而持久的情感或心境改变为主要特 征的一组疾病。临床上主要

6、表现为情感 高涨或低落，伴有相应的认知和行为改 变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。 大多数病人有反复发作的倾向，部分可 有残留症状或转为慢性。 分类分类 根据中国精神疾病分类方案与诊断标准根据中国精神疾病分类方案与诊断标准 （第三版），心境障碍包括（第三版），心境障碍包括 n双相障碍：既往称躁狂抑郁性精神病双相障碍：既往称躁狂抑郁性精神病 （manic depressive psychosis）双相）双相 型，具有躁狂或抑郁交替发作的临床特型，具有躁狂或抑郁交替发作的临床特 征。征。 n躁狂症：单相躁狂（临床上较少见）躁狂症：单相躁狂（临床上较少见） n抑郁症：单相抑郁抑郁症：单相抑郁 患患

7、 病病 率率 n据1982年国内12个地区精神疾病的流调： 其终身患病率为0.076%（29/38136），时 点患病率为0.037%（14/38136）。 n1992年国内7个地区：终身患病率0.083% （16/19223），时点患病率为0.052% （10/19223）。 n西方国家：终身患病率一般为3%-25%之间。 临床表现 *躁狂发作：情感高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症 状、其它症状 *抑郁发作：情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯 体症状。 *混合发作：指躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现 *环性心境障碍：指情感高涨与低落反复交替出现，但 程度较轻,且均不符合躁狂或抑郁发作时的

8、诊断标 准。 *恶劣心境障碍：指一种以持久的心境低落状态为主的 轻度抑郁,从不出现躁狂。 病程和预后病程和预后 n躁狂发作： 起病急性或亚急性；季节为春末夏初； 好发年龄30岁左右。自然病程平均为3 个月左右；对每次发作而言,显著和完全 缓解率为70%-80%。 n抑郁发作： 起病急性或亚急性,好发季节为秋冬季。 平均病程约为6-8个月。 诊断要点诊断要点 n临床诊断特征： n病程特点 ：发作性病程, 间歇期精神状态 可恢复病前水平。既往有类似的发作,或病 程中出现躁狂与抑郁的交替发作。 n阳性家族史。躯体和神经系统检查及实验 室检查一般无阳性发现。 鉴别诊断鉴别诊断 n继发性心境障碍 n精神

9、分裂症 n心因性精神障碍 n抑郁症与恶劣心境障碍 n躁狂症和抑郁症与环性心境障 碍 治疗：躁狂发作的治疗治疗：躁狂发作的治疗 1.药物治疗 n碳酸锂：治疗量600mg-2g/日，小剂量开始，3-5天 逐渐增加至治疗量，维持量为500mg-1.5g/日。血锂 浓度不宜超过1.4mmol/L，以防锂盐中毒。 n抗惊厥药：卡马西平和丙戊酸盐。广泛用于治疗躁 狂发作、双相心境障碍、维持治疗及用锂盐治疗无 效的快速循环型。治疗剂量为400mg-1.2g/日. 。 n抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮 等均能有效地控制躁狂发作,且效果较好。 2.电抽搐治疗：急性重症躁狂发作 治疗：抑郁发作的治疗

10、治疗：抑郁发作的治疗 1.抗抑郁药 n三环及四环类：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多 塞平及马普替林 。总有效率约为70%。从小剂量 开始，逐渐增加，有效剂量为150mg-300mg/日。 nMAOI ：吗氯贝胺是一种可逆性、选择性单氨氧化 酶A抑制剂，有效治疗剂量为300mg-600mg/日 。 nSSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、 西肽普兰。每日服药一次。 n其他新抗抑郁药：曲唑酮、万拉法新、米他扎平 2.电抽搐治疗 3.心理治疗 预预 防防 复复 发发 n随访研究发现，经药物治疗已康复的患者在停药后 的一年内复发率较高，双相障碍明显高于单相抑郁， 分别为40%和30%。长期追

11、踪发现，绝大多数双相 障碍多次复发；若在两年中，每年均有一次以上的 发作，主张长期服用锂盐预防性治疗。有效率达 80%以上。 预预 防防 复复 发发 n抑郁症有75-80%的患者多次复发. 重性抑郁症第 一次发作后复发概率为50%,第二次为75%,第三次 为100%,故需预防性治疗。第一次发作药物的维 持治疗时间需6月到1年;第二次发作, 3-5年; 第三 次发作，应长期维持治疗,甚至终生服药。维持治 疗的药物剂量应与治疗剂量相同 。 n心理治疗和社会支持系统对预防复发有非常重要 的作用。 抑郁障碍的自杀率抑郁障碍的自杀率 2/3的抑郁症病 人表现有自杀 观念 10%-15%的 抑郁症病人 自杀致死 Kaplan 和 Sadock,1991 n密切关注，将预防自杀作为工作的重中之重密切关注，将预防自杀作为工作的重中之重 n