头痛的鉴别诊断

1、1头部的痛敏结构包括：头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜；头颈部的血管和 肌肉；颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支；三叉、舌咽、迷 走神经及其神经节和颈 23神经。小脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、瓢部及顶前部疼痛；小脑幕下部（颅后凹）由舌咽、迷走神经和颈23神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。脑组织本身无感觉神经分布，大多数硬脑膜、 较脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分 布，对疼痛不敏感。如果头部的痛敏结构受到刺激、压迫、牵张或高级神经话动障碍都可引起疼痛；头颈部肌肉持续性收缩，颅内外动脉扩张

2、、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。2.头痛的分类根据发病的缓急可分为急性头痛（病程在2周内）、亚急性头痛（病程在3个月内）和慢性头痛（病程大于3个月）；急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，尤须 提高警惕，进一步查明病因；根据头痛的严重程度可分为轻度头痛、中度头痛和重度头痛；根据病因可分为原发性头痛（如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等）和继发性头痛（如因外 伤、感染、肿瘤等所致的头痛 ）。国际头痛协会（1988）将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和慢性发作性偏头痛等13类，每类头痛均有明确的诊断标准，已在临床广泛采用。3头痛的诊断应遵循以下原则：详细

3、询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况；头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素；先兆症状及伴 发症状等；详细进行体格检查，并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。偏头痛【诊断】偏头痛的诊断可依据国际头痛协会（1988）的诊断标准1无先兆的（普通型）偏头痛诊断标准：（1）符合下述24项，发作至少5次以上。（2）如果不治疗，每次发作持续 472小时。（3）具有以下特征，至少 2项：单侧性；搏动性；活动被强烈抑制，甚至不敢 活动；活动后头痛加重。发作期间有下列之一：恶心和呕吐；畏光和畏声。无其他已知的类似疾病：病史和躯体的其他方面正常；无

4、其他已知类似疾病。2.有先兆的（典型）偏头痛(1) 符合下述2项，发作至少2次。(2) 具有以下特征，至少3项：有局限性脑皮质或(和)脑干功能障碍的一个或一个以 上的先兆症状；至少有一个先兆症状， 逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个 或两个以上的症状；先兆症状持续时问 50mm/h ;新近发生的头痛、视力障碍（黑朦、视力模糊、复视、失明）；或其他颅动脉供血不足征象，如咀嚼肌间歇性动脉障碍、耳鸣、眩晕等；或出现风湿性多肌痛症候群等。颞动脉造影、颞动脉活检，可以确定 诊断。8、低颅压或高颅压所致头痛：低颅压头痛常在腰椎穿刺、脊椎手术或外伤后发病，以头部抬高时头痛加重为其特点，也可伴有眩晕

5、、听觉症状或其他脑神经症状。只有少数颅压持续极低者可出现卧位性头痛。高颅压头痛表现为枕部压迫感，躺下头痛加重，全天发作， 部分患者可出现头痛、呕吐、眼底视乳头水肿等“颅内压增高三主征”。三、与癫痫的鉴别：1、癫痫头痛程度较轻，且多在发作前后出现，偏头痛则以偏侧或双侧剧烈搏动性头痛为主要症状；2、癫痫患者头痛时脑电图可有癫痫波出现，而偏头痛患者很少出现；3、两者均可出现视幻觉，癫痫的视幻觉复杂，形象模糊；偏头痛者则以闪光、暗点、视物模糊为主要特征；4、癫痫患者多有突然发生很快终止的意识障碍，而偏头痛者则多无意识障碍。但须注意偏头痛与癫痫可以并存。紧张性头痛诊断：依据临床表现，又能排除颅、颈部疾病

6、，如颈椎病、外伤、占位性病变和炎症性疾病等，通常能够确诊。国际头痛协会（1988）将TH分为四类，有严格的诊断标准：发作性TH :要求发作至少10次以上，头痛时间180d/年，15d/月；有颅周肌肉疾病的发 作性TH :有颅周骨和肌肉触痛和 EMG活动增加；无颅周肌内疾病的发作性TH :无肌肉触痛和EMG改变；慢性TH:头痛时间180d/年，15d/月。鉴别诊断：偏头痛：常起病于青春期，女性发病居多；间歇性反复发作，起止突然，间歇期如常人，病程较长；发作时以搏动性头痛为主，也可呈胀痛；一侧头痛为主，也可为双侧头痛或全头痛；头痛发作前有或无视觉性、感觉性、运动性、精神性等先兆症状，但发作时多数都

7、伴有恶心、呕吐等明显的自主神经症状；某些饮食、月经、情绪波动、过劳等因素可诱发，压迫颈总动脉、颞浅动脉、眶上动脉或短时休息、睡眠可使头痛减轻；查体一般无异常；一般无 头部影像学的改变；家族史阳性有助于诊断。低颅压性头痛诊断及鉴别诊断根据典型临床表现，特别是具有体位性头痛的特点者可疑诊低颅压性头痛。头颅CT /MRI或同位素脑池扫描对明确病因，显示低颅压征象或CSF渗漏部位有益。必要时可作腰椎穿刺检查，CSF压力降低（70mmH2O）,部分病例压力更低或测不出， 放不出CSF,呈“干性穿刺”。少数病例 CSF白细胞轻度增加，蛋白质、糖和氯化物水平正常。个别病例CSF初压降低不明显，但放出少量 CSF后压力明显下降（50% ）。本病应与由脑和脊髓肿瘤、脑室梗阻综合征、寄生虫感染、脑静脉血栓形成、亚急性