急性心梗溶栓指引1

1、v1.0 可编辑可修改急性心肌梗塞溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后 ,争分夺秒 ,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间 , 目的是使梗塞相关血管得 到早期、充分、持续再开通。二、选择对象的条件1. 持续性胸痛半小时 , 含服硝酸甘油症状不缓解。2. 相邻两个或更多导联 ST段抬高在肢体导联 0. 1m V 、胸导0. 2m V 。3. 发病 6 小时者。4. 若患者来院时已是发病后 612 小时,心电图 ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5. 年龄 70岁。 70岁以上的高龄 AMI患者,应根据梗塞范围 ,患者一般状态 ,有无高血压、糖尿病等因 素, 因人而异慎重选择。三、禁

2、忌证1. 两周内有活动性出血 （ 胃肠道溃疡、咯血等 ）, 做过内脏手术、 活体组织检查 , 有创伤性心肺复苏术 , 不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2. 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍 21 . 3/13. 3k Pa（160/100mm H g）者。3. 高度怀疑有夹层动脉瘤者。4. 有脑出血或蛛网膜下腔出血史 , 6 小时至半年内有缺血性脑卒中 （ 包括 TIA） 史。5. 有出血性视网膜病史。6. 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7. 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。（一 ） 即刻口服水溶性阿司匹林 0.

3、3g, 以后每日 0.3g, 3 5 日后改服 50 150mg, 出院后长期服用小剂量阿司匹林。（二 ） 静脉用药种类及方法1. 尿激酶 （UK ）:150 万 IU （ 约 2. 2 万 IU/kg ） 用10ml生理盐水溶解 ,再加入 100ml 5% 10%葡萄糖 液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12 小时,皮下注射肝素 7500U,每12小时一次,持续 3 5 天。11v1.0 可编辑可修改2. 链激酶 （SK）或重组链激酶 （rSK）:150U 用10ml生理盐水溶解 , 再加入 100ml 5% 10%葡萄糖液体 中 , 60 分钟内静脉滴入。3. 重组组织型纤溶酶原

4、激活剂 （rt-PA）: 用 rt- PA前先给予肝素 5000U 静脉滴注。同时按下述方法应 用 rt- PA:（1） 国际习用加速给药法 :15mg 静脉推注 ,0. 75mg/kg（ 不超过 50mg）30 分钟内静脉滴注 , 随后 0. 5mg/kg（ 不超过 35mg ）60 分钟内静脉滴注。总量 100mg。（2） 近年来国内试用小剂量法 :8mg 静脉推注 ,42mg 于 90 分钟内静脉滴注。总量为 50mg。 rt- PA 滴毕 后应用肝素每小时 700 1000U,静脉滴注 48小时 , 监测 APTT维持 , 在 60 80 秒 , 以后皮下注射肝素 7500U,每 12

5、 小时一次 , 持续 3 5 天。五、监测项目（ 一 ） 临床监测项目1. 症状及体征 : 经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度 , 仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿 中有无出血征象。2. 心电图记录 : 溶栓前应做 18 导联心电图 , 溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次 12 导联心电 图 ,（ 正后壁、右室梗塞仍做 18 导联心电图 ） 。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。（ 二 ） 用肝素者需监测凝血时间可用 L ee White 三管法 , 正常为 4 12 分钟 ; 或 APTT法 , 正常为 35 45 秒。（三 ） 发病后 6 、8、10、 12、 16、

6、20 小时查 CK、CK-MB。六、冠状动脉再通的临床指征（ 一 ） 直接指征 : 冠状动脉造影观察血管再通情况 , 依据 TIMI 分级 , 达到 II 、III 级者表明血管再通。（ 二 ） 间接指征1. 心电图抬高的 ST 段在输注溶栓剂开始后 2 小时内 , 在抬高最显著的导联 ST 段迅速回降 50%。2. 胸痛自输入溶栓剂开始后 2 3 小时内基本消失。3. 输入溶栓剂后 2 3 小时内 , 出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁 梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4. 血清 CK - MB 酶峰提前在发病 14 小时以内或 CK1

7、6小时以内。具备上述 4 项中 2 项或以上者考虑再通 , 但第 2 与第 3 项组合不能判定为再通。对发病后 6 12 小22v1.0 可编辑可修改时溶栓者暂时应用上述间接指征 （ 第 4 条不适用 ）, 有待以后进一步探讨。七、溶栓治疗的并发症（ 一 ） 出血1. 轻度出血 : 皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等 （ 穿刺或注射部位少量瘀斑不作 为并发症 ） 。2. 重度出血 : 大量咯血或消化道大出血 , 腹膜后出血等引起失血性低血压或休克 , 需要输血者。3. 危及生命部位的出血 : 颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。（ 二 ） 再灌注性心律失常 ：注意其对血液动力学

8、影响。（ 三 ） 一过性低血压及其他的过敏反应 （ 多见于 SK 或 r SK） 等。八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1. 再度发生胸痛 , 持续半小时 , 含服硝酸甘油片不能缓解。2. ST 段再度抬高。3. 血清 CK- MB 酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象 , 可考虑再次应用溶栓药物 , 剂量根据情 况而定。但 SK 或 rSK 不能重复用 , 可改用其他溶栓剂。九、疗效估价（ 一 ） 心肌梗塞范围1.急性早期 ST 段抬高的导联 , R 波未消失 , 提示尚有存活心肌。2.随着病程的进展 , 异常 Q 波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。（

9、 二 ） 溶栓后住院期并发症发生率 （5 周内 ）1.急性肺水肿 , 具明显的临床症状或 X 线征象。2. 心源性休克。3. 严重的心律失常 : 室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或 度房室传导阻滞。4. 室壁瘤。5. 室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。（ 三 ） 心功能状态与左室重塑 （remodeling） 1. X 线远达片 : 观察心影大小及形态 , 肺瘀血及心胸比值。33v1.0 可编辑可修改2.超声心动图和 （或 ）核素心血池检查 :观察有无左室扩张 ,室壁运动异常 ,室壁瘤 ,心室收缩和 （或 ） 舒张功能异常等。（ 四 ） 病死率及随访观察1.住院病死率 （5 周 ）及死因 （心脏性死亡或非心脏性死亡 ）。