抑郁性精神障碍的治疗

1、1 抗抑郁药的应用 在生化方面,抑郁性精神障碍以单胺 类神经递质功能失调为主。主要包 括5-羟色胺、去甲肾上腺素的水平 下降，乙酰胆碱水平上升，氨基丁 酸水平下降等密切相关; 临床应用亦 显示具有缓解症状的疗效。 2 目前常用抗抑郁药即为 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 三环类抗抑郁剂 TCAs 杂环类抗抑郁剂 选择性 5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI。 各种精神症在具有抑郁性精神障碍时均可应 用抗抑郁药对症治疗。 对焦虑障碍、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、 疑病症等亦有效。 抗抑郁药的应用 3 如何选择抗抑郁剂 抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特 点，其疗效和不良反

2、应也存在个体差异，点，其疗效和不良反应也存在个体差异， 这种差异在治疗前很难预测。故药物选这种差异在治疗前很难预测。故药物选 择主要取决于患者躯体状况，疾病类型择主要取决于患者躯体状况，疾病类型 和药物不良反应和药物不良反应 中国抑郁障碍防治指南起草小组 4 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 吗氯贝胺、异丙肼、环苯丙胺吗氯贝胺、异丙肼、环苯丙胺 抑制神经突触内单胺氧化酶的活性，使单胺类抑制神经突触内单胺氧化酶的活性，使单胺类 物质降解减少，从而使突触间隙浓度增高而发物质降解减少，从而使突触间隙浓度增高而发 挥疗效。挥疗效。 # 服用期禁用富含酪胺的物品。服用期禁用富含酪胺的物品。 对非典型抑郁对非典

3、型抑郁 如伴有焦虑症状的抑郁障碍，如伴有焦虑症状的抑郁障碍， 功能反转性抑郁功能反转性抑郁(症状晨轻暮重，入睡困难，症状晨轻暮重，入睡困难， 但无凌晨早醒、食欲增加等但无凌晨早醒、食欲增加等)及非内源性抑郁及非内源性抑郁 (心理源性抑郁心理源性抑郁) 疗效较好疗效较好。 5 换、撤或合并用药注意事项换、撤或合并用药注意事项 不宜与TCAs或SSRIs合并使用; 如先用TCAs无效，可减量后加MA0Is； 如先用SSRIs无效，则应仃药两周后再用 MA0Is； 如先用MA0Is无效，则应仃用两周后再用TCAs 或SSRIs 。 与拟交感药物如肾上腺素、苯而胺、左旋多 巴等有协同作用，不宜或慎重迭

4、择合并用药。 不宜与泮生丁、度冷丁和可待因合用。 MA0Is能增加降糖药作用，延长巴比妥、水 化氯醛及酒精的作用。 6 三环类抗抑郁药 阻断突触前膜NE和5HT的重摄取，使突触间隙中NE 和5一HT水平增高。 口服后14h达血药峰值 半衰期30h以上 应注意 .药代谢快慢和肝酶活性有关，而后者系由遗传调控。 .苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等药为肝酶诱导剂， 可供TCAs代谢加快，血药浓度下降；而利他林、氯丙 嗪、氟哌啶醇等为肝酶抑制剂，使TCAs代谢减慢，血 药浓度上升； .老年的血药浓度高于年轻人； .吸烟可剌激肝酶，血药浓度下降 .肝肾功能不良，肝酶活性下降，血药浓度上升. 7 各种类型抑

5、郁障碍均适应; 改善心境，调节睡眠，增加 食欲，缓解焦虑；有效率约75%-80%，。对强迫症、 贪食症亦可有改善。 不良反应： 抗胆硷作用如外周型的口干、瞳孔散大、腹胀、尿 便排解障碍、面潮红等阿托品样作用。中枢型的胆硷 能危象。 神经系统：镇静作用，头晕、失眠、震颤、共济失 调，重症致癫痫发作。 心血官系统：体位性低血压、心速、心律失常、房 室传导阻滞等。 禁忌症禁忌症: 严重心、肝、肾病右、急性闭角型青严重心、肝、肾病右、急性闭角型青 光眼。孕、老者慎用光眼。孕、老者慎用。 8 选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI 抑制突触前膜摄取泵功能，使5- HT不能重摄取，而存留于突触 间歇中，使

6、突触间隙内5-HT含量 增加，便于与突触后膜受体有最 充分的结合。 9 适应症：抑郁障碍，有效率65%-70%,依从性较 TCAS好7倍。但起效经常在起服3-4周后。慢于 TCAs. 强迫症服用量应大，持续时间应长。 其他如惊恐发作、贪食症、酒精依赖、经前紧 张、疑病症等。 SSRIs与MAOIs合用，或少数与TCAS合用时， 可能出现中枢性5-HT综合症#，表现5-HT受体 过分激动现象。一般两药不合用。 选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI 10 目前应用的 选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI 西酞普兰 Citalopram 喜普妙Cipramil 氟西汀 Fluoxetine 百忧

7、解 Prozac 帕罗西汀 Paroxetine 赛乐特 Seroxat 舍曲林 Sertraline 左洛复 Zoloft 氟伏沙明 Fluvoxamine 兰释 Luvox 11 选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI 共同特点 不良反应小，安全性好 Safety 耐受性好，依从性佳 Tolerability 疗效在70以上 Efficacy 单剂量药贵 Payment 用法简单 Simplicity STEPS 12 不同不同SSRISSRI的药代动力学比较的药代动力学比较 氟西汀氟西汀 氟伏沙明氟伏沙明 帕罗西汀帕罗西汀 舍曲林舍曲林 西酞普兰西酞普兰 药物代谢的自我抑制作用药物代谢的

8、自我抑制作用 有有 有有( 弱弱 ) 有有 无无 无无 半衰期半衰期(天天) 24 ( 715 )a 0.51 1 1 1.5 达到稳态血浓度时间达到稳态血浓度时间(天天) 30-60 3-5 4-5 4-5 6-7 是否为线性动力学是否为线性动力学 No No No Yesb Yes a. a. 去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对CYPCYP酶的阻滞作用，使得半衰期延长酶的阻滞作用，使得半衰期延长 b. b. 高剂量高剂量200mg200mg时时 13 抗抑郁药的“五朵金花”剂量和 用法 药 名 剂量mg/d 用法 常用量mg/d 最高量mg

9、/d 血药浓度ng/ml 西酞普兰 20 qd 20-60 120 60 帕罗西汀 20 qd 20-30 50 30-100 氟西汀 20 qd 20-40 60 100-300 舍曲林 50 qd 50-100 200 25-50 氟伏沙明 50 qd or Bid 100-200 300 250 14 理想的SSRI受体作用模式 15 SSRI实际作用的受体 SRI: 5-羟色胺再摄取抑制 NRI: 去甲肾上 腺素再摄取抑制 DRI: 多巴 胺再摄取抑 制 m-ACh: 胆碱能m 受体拮抗 5HT2c:5-羟 色胺 2c激动 NOS: 一氧化氮 合成酶抑制 CYP: 细胞色素P450 1

10、A2, 2D6或3A4抑制 s: Sigma ( CYP 2D6 高剂量时 16 五种SSRI的药理 西酞普兰西酞普兰 帕罗西汀帕罗西汀 氟西汀氟西汀 氟伏沙明氟伏沙明 舍曲林舍曲林 17 喜普妙是纯粹的SSRI 西酞普兰对5-羟色胺再摄取抑制的选择性 最强 Stahl SM, J Clin Psychiatry 1998Stahl SM, J Clin Psychiatry 1998 18 选择性的临床意义 西酞普兰的高度选择性可以解 释其超出其它SSRI更为优越的 耐受性和安全性。 19 抗抑郁药之相互作用抗抑郁药之相互作用 0 0 （0 0） （）（） （）（） CYP3A4CYP3A4

11、 钙通道阻滞剂，华法令，钙通道阻滞剂，华法令， 大环内酯类抗生素，抗组胺大环内酯类抗生素，抗组胺 药药 0 0 （0 0） （）（） （）（） CYP2E1CYP2E1 茶碱，乙酰氨基酚，乙醇茶碱，乙酰氨基酚，乙醇 0 0 （）（） （）（） （）（） CYP2D6CYP2D6 抗心律失常药，抗心律失常药，b b受体阻滞剂受体阻滞剂 ，抗精神病药，阿片类，三环，抗精神病药，阿片类，三环 类类 0 0 （0 0） / / （/ /） / / （/ / ） CYP2C19CYP2C19 华法令，甲苯磺丁脲华法令，甲苯磺丁脲 0 0 （0 0） （）（） （）（） CYP2C9CYP2C9 甲苯磺丁

12、脲甲苯磺丁脲 （0 0） （）（） （）（） CYP1A2CYP1A2 咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，咖啡因，氯氮平，丙咪嗪， 西酞普兰西酞普兰 （去甲基代谢物（去甲基代谢物 ） 氟伏沙明氟伏沙明 帕罗西汀帕罗西汀 舍曲林舍曲林 （去甲舍曲林（去甲舍曲林） 氟西汀氟西汀 （去甲氟西汀（去甲氟西汀 ） 代谢酶代谢酶 ( (常见底物常见底物) ) 0=0=少或无抑制少或无抑制; + = ; + = 轻度抑制轻度抑制; + = ; + = 中度抑制中度抑制; + = ; + = 强抑制强抑制; -=; -=不详不详 20 五种SSRI的不良反应 氟西汀* 氟伏草胺 帕罗西汀 舍曲林 西肽普兰 神经质 恶心

13、 性功能障碍 腹泻 恶心 呼吸道症状 嗜睡 尿频等 震颤 呕吐 头痛 便秘 疲乏 口干 口干 恶心 厌食 眩晕 出汗 口干 出汗 * 每种SSRI的副反应至少比其他SSRI高1% 21 数据数据来自英国药物安全委员会来自英国药物安全委员会 Edwards JG 临床应用亦 显示具有缓解症状的疗效。 34 SSRI实际作用的受体 SRI: 5-羟色胺再摄取抑制 NRI: 去甲肾上 腺素再摄取抑制 DRI: 多巴 胺再摄取抑 制 m-ACh: 胆碱能m 受体拮抗 5HT2c:5-羟 色胺 2c激动 NOS: 一氧化氮 合成酶抑制 CYP: 细胞色素P450 1A2, 2D6或3A4抑制 s: Si

14、gma ( CYP 2D6 高剂量时 35 喜普妙喜普妙的不良反应少于其他的不良反应少于其他 SSRI(3)SSRI(3) 神经系统反应包括头痛、震颤、感觉异常神经系统反应包括头痛、震颤、感觉异常 西酞普兰西酞普兰 10001000 750750 500500 250250 0 0 舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明 氟西汀氟西汀 氟伏沙明氟伏沙明 氟西汀氟西汀 舍曲林舍曲林 帕罗西汀帕罗西汀 西酞普兰西酞普兰 发生神经系统反应的患者数发生神经系统反应的患者数 n=307n=307 n=116n=116 n=103n=103 n=206n=206 n=54n=54 数据数据来自英国药

15、物安全委员会来自英国药物安全委员会 Edwards JG & Anderson I, 1999Edwards JG & Anderson I, 1999 36 喜普妙喜普妙的不良反应少于其他的不良反应少于其他 SSRI(4)SSRI(4) 精神反应包括攻击、激越、焦虑、精神错乱精神反应包括攻击、激越、焦虑、精神错乱 10001000 750750 500500 250250 0 0 西酞普兰西酞普兰舍曲林舍曲林 帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明 氟西汀氟西汀 氟伏沙明氟伏沙明 氟西汀氟西汀 舍曲林舍曲林 帕罗西汀帕罗西汀 西酞普兰西酞普兰 发生精神反应的患者数发生精神反应的患者数 n=222n

16、=222 n=96n=96 n=67n=67 n=114n=114 n=19n=19 数据数据来自英国药物安全委员会来自英国药物安全委员会 Edwards JG & Anderson I, 1999Edwards JG & Anderson I, 1999 37 与苯二氮卓类及其他中枢神经系统抑制剂与苯二氮卓类及其他中枢神经系统抑制剂 SSRISSRI和其他中枢神经系统抑制剂联用，引起迭和其他中枢神经系统抑制剂联用，引起迭 加加CNSCNS抑制的可能性相对小：抑制的可能性相对小： 喜普妙和酒精无相互作用或作用极小；喜普妙和酒精无相互作用或作用极小； 氟西汀氟西汀、氟伏沙明氟伏沙明通过抑制通过抑制CYP2C19CYP