从循证医学看CRT治疗适应证的演变

1、 * ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult 因因 影响影响 左心室左心室 功能受损功能受损 血液输出量血液输出量 血压血压 自身调节自身调节/补偿机制补偿机制 Frank-Starling 机制机制 神经激素反应神经激素反应 血液输出量血液输出量 (收缩能力增加，心收缩能力增加，心率率增加增加) 血压血压 (血管收缩，血液量增加血管收缩，血液量增加) 心脏负荷心脏负荷 ( ( 前负荷前负荷, , 后负荷后负荷 慢性病慢性病 一般来说

2、 1 Haldeman GA et al. Am Heart J. 1999; 137: 352 2 American Heart Association. Heart and Stroke Statistics. 2004 Update. 2003: 19 形状 LVEDD LVEF LVEDD 50mm LVEF 55% LVEDD 65mm LVEF 40% LVEDD 75mm LVEF 25% 60% 70% 80% 90% 100% 060 120 180 240 300 360 Days in Trial Cumulative Survival 目标目标 How? LA 血压 L

3、V 舒张 充盈 RV 每搏 输出量 LVESV LVEDV 二尖 瓣返流 dP/dt, EF, CO 减轻心衰症状减轻心衰症状 改善心功能改善心功能 提高生活质量提高生活质量 增强运动耐量增强运动耐量 逆转左室重构逆转左室重构 降低住院率降低住院率 CRT Abraham WT, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853 随机随机 CRT ON n=228 CRT OFF n=225 CRT ON 12个月个月6 个月个月 成功植入成功植入 评估评估 Bristow MR, et al. N Engl J Med. 2004;350:2140-2150 研究

4、方案研究方案 总死亡率总死亡率 未死未死 亡患亡患 者比者比 例例% Multicenter InSync ICD RAndomized CLinical Evaluation 多中心多中心InSync随机临床随机临床ICD研究研究 Bristow MR, et al. N Engl J Med. 2004;350:2140-2150 NYHA分级变化分级变化 患者患者 比例比例 % Multicenter InSync ICD RAndomized CLinical Evaluation II 多中心多中心InSync随机临床随机临床ICD研究研究II Bristow MR, et al.

5、N Engl J Med. 2004;350:2140-2150 15% n 对于室内传导阻滞伴对于室内传导阻滞伴LVEF35%的中重度心衰患者的中重度心衰患者 (NYHA III-IV级级)患者，无论是否植入患者，无论是否植入ICD，CRT与与 最佳药物治疗相比最佳药物治疗相比 减轻心衰症状，改善心功能减轻心衰症状，改善心功能 提高生活质量，增强运动耐量提高生活质量，增强运动耐量 逆转左室重构，降低住院率逆转左室重构，降低住院率 *美国美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南植入指南 1990 1998 2002 DDD+短短AV间期间期 Hochleitner等等 改善心功能

6、改善心功能 CRT/D(程控程控AV) MIRACLE MIRACLE ICD I,II 改善心功能改善心功能 III* IIb* IIa* 第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段 CRT/D 降低总死亡率降低总死亡率 51% CRT降低降低 进行性心力衰竭进行性心力衰竭 死亡危险死亡危险 CONTAK CD InSync ICD MIRACLE MUSTIC 总体总体 23% CRT降低降低 总死亡危险总死亡危险 29% CRT降低降低 心力衰竭心力衰竭 住院危险住院危险 Comparison Of Medical Therapy, PAcing aNd DefibrillatION in Hea

7、rt Failure 心力衰竭患者药物、双心室起搏和除颤治疗心力衰竭患者药物、双心室起搏和除颤治疗 对比研究对比研究 Bristow MR, et al. N Engl J Med. 2004;350:2140-2150 MERIT-HF Study Group. Lancet 1999; 353:2001-07. NYHA II 12% 64% 24% CHF 其他其他 SCD n = 103 NYHA IV 56% 11% 33% NYHA III 26% 15% 59% n = 232 n = 27 CHF SCD CHF SCD 无终点无终点 事件事件 患者患者 比例比例 % 0 12

8、0 240 360 480 600 720 840 960 1080 100 80 60 40 20 0 天天 CRT和和CRTD与最佳药物治疗相比与最佳药物治疗相比 均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率 无终点无终点 事件事件 患者患者 比例比例 % 0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 100 80 60 40 20 0 天天 CRTD与最佳药物治疗相比可有效降低患者总死亡率与最佳药物治疗相比可有效降低患者总死亡率 n QRS波增宽伴波增宽伴LVEF35%的中重度心衰患者的中重度心衰患者 (NYHA I

9、II-IV级级)患者，与最佳药物治疗相比患者，与最佳药物治疗相比 CRT和和CRT-D均可有效降低死亡率或均可有效降低死亡率或 因心衰再次住院事件发生率因心衰再次住院事件发生率 CRT-D可有效降低死亡率可有效降低死亡率 The Effect of CArdiac REsynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure 心脏再同步治疗降低心力衰竭病死率研究心脏再同步治疗降低心力衰竭病死率研究 Cleland JG, et al. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549 无终点无终点 事件事件 患者患者

10、 比例比例 % 天天 CRT与最佳药物治疗相比与最佳药物治疗相比 可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率 37% P0.001 联合终点事件联合终点事件 危险危险 未死亡未死亡 患者患者 比例比例 % 天天 CRT与最佳药物治疗相比与最佳药物治疗相比 可有效降低患者死亡率可有效降低患者死亡率 36% P0.002 死亡危险死亡危险 随着时间延长随着时间延长 CRT降低死亡率的益处越显著降低死亡率的益处越显著 40% P1年年. 对于典型的对于典型的LBBB患者有强力的证据患者有强力的证据. CRT-P和和CRT-D证据水平是一样的证据水平是一样的. 关

11、键点关键点 最近两个在轻度最近两个在轻度HF患者中的随机，前瞻，多中心临床研究患者中的随机，前瞻，多中心临床研究(MADIT-CRT和和 REVERSE)证明减少发病证明减少发病. 18%REVERSE和和5%MADIT-CRT的患者，尽管他们中的大多数先前有症状，的患者，尽管他们中的大多数先前有症状， 但是入选时但是入选时NYHA是是 I 级级. 主要的改善见于主要的改善见于QRS 150ms和和/或典型或典型LBBB患者患者. 在在MADIT-CRT中中,有有LBBB的女性证实有显著的反应的女性证实有显著的反应. 没有确定对生存有利没有确定对生存有利. 在在MADIT-CRT中重构逆转的程度和预计临床结果的改善是一致的中重构逆转的程度和预计临床结果的改善是一致的. 关键点关键点 在欧洲植入在欧洲植入CRT中的中的1/5是永久是永久AF患者患者. NYHA心功能心功能III/IV级症状和级症状和LVEF35%是是ICD的适应证的适应证. 95%起搏依赖定义为频繁起搏起搏依赖定义为频繁起搏. 需要房室结消融确保足够的起搏需要房室结消融确保足够的起搏. LBBB患者有强力的证据患者有强力的证据 对于死亡率的建议没有足够的证据对于死亡率的建议没有足够的证据. 关