括约肌间瘘管结扎术（LIFT）治疗肛瘘的效果的问题和策略

1、括约肌间瘘管结扎术（LIFT）治疗肛瘘的效果的问题和策略【摘要】 目的：括约肌间瘘管结扎术（LIFT）治疗肛瘘可保护肛门功能，但其治疗效果存在争议。本文对采用括约肌间瘘管结扎术（LIFT）治疗肛瘘的文献进行系统综述，探讨其治疗肛瘘的有效性及安全性。方法：检索Pubmed，OvidSP，Web of Science数据库，检索时间从建库至2014年7月，纳入文献为采用括约肌间瘘管结扎术（LIFT）治疗肛瘘的病例报道。结局指标包括随访时间、手术成功率、并发症、手术时间、伤口愈合时间。结果：最终纳入24篇文献，病例数893例，共787例患者。术后随访时间1周44个月，平均随访时间226个月。手术成功

2、率40%95%，平均71.2%（560/787）。术后并发症发生率2.7%，无严重并发症。手术时间7.5100 min，平均手术时间1167.5 min。伤口愈合时间136周，平均伤口愈合时间18 d8周。结论：括约肌间瘘管结扎术（LIFT）是治疗肛瘘的有效方法，是安全的手术方式。【关键词】 肛瘘； 括约肌间瘘管结扎术； LIFT肛瘘的手术方法有多种，一般复发率为10%【1】。切开挂线术是目前治疗肛瘘最确切的手术方法，但是切开挂线术不可避免的造成不同程度的肛门括约肌损伤，严重者可导致肛门失禁。随着现代医学的发展和人们对生活质量的要求越来越高，提高肛瘘的治愈率已经不再是肛瘘治疗的唯一目标，保护肛

3、门功能的理念已经越来越被人们所重视。2007年泰国医生Arun Rojanasakul等【2】报道了括约肌间瘘管结扎术（LIFT），作为一种保护括约肌的手术方式，手术成功率高达94.4%。2009年其介绍了括约肌间瘘管结扎术（LIFT）的具体操作过程，手术操作简单【3】。此后应用该术式治疗肛瘘的报道逐渐增多。本文对括约肌间瘘管结扎术（LIFT）治疗肛瘘的文献进行系统综述，探讨其治疗肛瘘的有效性及安全性。1 方法本系统综述依照系统综述和荟萃分析优先报告的条目：PRISMA声明进行，没有进行文献荟萃分析【4】。1.1 文献检索策略 计算机系统检索Pubmed，OvidSP，Web of Scien

4、ce数据库，检索时间从建库至2014年7月，检索语言包括英文和中文，检索关键词包括：肛瘘、括约肌间瘘管结扎术、LIFT。1.2 纳入标准 有英文摘要；有括约肌间瘘管结扎术（LIFT）治疗肛瘘的病例报道；文献中至少需包括以下指标：随访时间，手术成功率，并发症；相同作者或同一机构的系列报道。我们只纳入最近发表的，涵盖数据最全的文献。1.3 排除标准 无个案报道、手术技术介绍、文献综述。1.4 数据提取 由两名独立的研究员按照上面的检索词及数据库进行独立检索，通过阅读标题、摘要及全文，按照纳入排除标准确定纳入的文献并提取其中的数据，当两名研究员的意见有分歧时，通过讨论达成一致。2 结果2.1 手术成

5、功率 24篇文献共纳入患者787例，单纯LIFT 548例，BioLIFT 47例，LIFT+BioLIFT 54例，LIFT-plug 36例，LIFT+皮瓣41例，LIFT+活线 20例，LIFT+瘘管剔除41例。术后随访时间1周44个月，平均随访时间226个月。手术失败被分为三种形式：内口封闭，肛旁窦道不愈合；转为括约肌间瘘；经括约肌瘘不愈合或复发。手术成功率40%95%，平均71.2%（560/787）。2.2 术后并发症 共9篇文献报道了21例术后并发症（2.7%）。术后伤口少量出血2例，局部血肿1例，皮下感染1例，血栓痔1例，肛裂3例，肛门疼痛1例，阴道真菌感染2例，失禁10例（9

6、例量表排气失禁，1例直肠测压失禁）。无严重并发症需手术治疗，参照文献。2.3 手术时间 共8篇文献报道了220例患者的手术时间，手术时间7.5100 min，平均手术时间1067.5 min，参照文献。单纯LIFT 143例，平均手术时间1067.5 min，LIFT联合其他手术方法77例，平均手术时间1742 min。2.4 伤口愈合时间 共11篇文献报道了390例患者的伤口愈合时间，伤口愈合时间117周，平均伤口愈合时间18 d8周，参照文献。2.5 失败患者情况 24篇文献报道共217例失败手术，包括术后伤口持续不愈合及术后复发，其中21篇文献报道了212例患者失败后瘘管分类情况，具体见

7、图3所示。58例（27.4%，58/212）手术失败患者由经括约肌瘘转为括约肌间瘘。3 讨论括约肌间瘘管结扎术（LIFT）作为一种保护括约肌的手术方式，本系统综述显示其是治疗肛瘘的有效方法。平均随访226个月，手术成功率平均71.2%（560/787）。此手术成功率仅为初次行括约肌间瘘管结扎术（LIFT）治疗的成功率，不包括失败后再次行括约肌间瘘管结扎术（LIFT）的情况，Wallin等将失败后再次行括约肌间瘘管结扎术（LIFT）或行括约肌间瘘切开术手术成功的情况进行了单独统计。如果加上失败后再次行括约肌间瘘管结扎术（LIFT）治疗成功的病例，总的手术成功率为74.3%（585/787）。如果

8、将转为括约肌间瘘的情况合并统计，总的手术成功率为80.3%（632/787）。类似的系统综述中括约肌间瘘管结扎术（LIFT）的成功率为71%81.37%（2731）。本系统综述的局限性在于检索的文献多为回顾性或前瞻性研究，仅1篇文献为随机对照研究。未对患者的基础疾病、瘘管形态、既往手术史、手术操作及围手术期处理等进行规范，未进行荟萃分析。14项研究未区分术前患者肛瘘类型，1项研究为低位经括约肌瘘，9项研究为复杂瘘或高位瘘，参照文献。Mushaya等的随机对照研究显示括约肌间瘘管结扎术（LIFT）与推移皮瓣相比，治疗复杂肛瘘的复发率无显著性差异。但由于病例数量较少，今后需要更多的随机对照研究观察

9、来证实括约肌间瘘管结扎术（LIFT）治疗肛瘘的有效性。所有患者术后均未发生严重肛门失禁，但仅2项研究应用了肛门功能量表，发现9例术后排气失禁。Tomiyoshi等的研究进行了肛门直肠测压检查，发现1例术后失禁。括约肌间瘘管结扎术（LIFT）治疗肛瘘术后肛门功能下降的发生率可能比报道的高，但所有研究并没有报道随时间延长，肛门功能的改善情况。其他并发症的发生率较低，多与手术操作及括约肌间切口有关，如肛裂、血栓痔、肛门疼痛、出血、血肿、伤口裂开及皮下感染，均无需手术治疗。改进术中、术后处理有可能降低这些并发症的发生率。术中良好的麻醉及改进肛门镜的口径可减轻术中组织损伤。Rojanasakul【3】描

10、述术后无需特殊处理，每天可冲洗肛门。如果术后伤口局部加压，控制术后排便，保持肛门局部清洁，对促进括约肌间切口愈合，减少并发症应该是有利的。24项研究报道的平均手术时间1067.5 min，单纯LIFT与LIFT联合其他手术方法相比手术时间无明显差别。括约肌间瘘管结扎术（LIFT）手术操作的关键步骤是于括约肌间游离瘘管并结扎。王振军认为括约肌间瘘管结扎术（LIFT）适用于瘘管已经形成的经括约肌瘘，不适于没有形成瘘管的早期瘘。对于未形成瘘管或瘘管不规则的肛瘘，建议引流后再行括约肌间瘘管结扎术（LIFT），可降低手术难度，缩短手术时间。术后伤口平均愈合时间18 d8周，括约肌间切口多在4周内愈合，外

11、口愈合时间与瘘管具体情况有关。Campbell等报道复杂肛瘘LIFT术后1个月和术后3个月的成功率分别为70%（14/20）和80%（16/20），其中9例患者为既往治疗失败患者，LIFT术后1个月和术后3个月的成功率分别为67%和89%，随观察时间延长，成功率增加，可能与复杂肛瘘外口逐渐愈合有关。LIFT-plug避免了将瘘管外口开放，愈合时间长的缺点，但费用较高，且不利于引流，有发生感染的可能。括约肌间瘘管结扎术（LIFT）手术失败被分为三种类型：（1）内口封闭，肛旁窦道不愈合。（2）转为括约肌间瘘。（3）经括约肌不愈合或复发。肛旁窦道及括约肌间瘘可直接切开引流治疗，不会造成外括约肌损伤，

12、不影响肛门功能。经括约肌瘘可再次行括约肌间瘘管结扎术（LIFT），8项研究中31例初次行括约肌间瘘管结扎术（LIFT）失败患者再次行括约肌间瘘管结扎术（LIFT），占失败患者的35.6%（31/87），手术成功率80.6%（25/31），参照文献。初次手术失败后再次行括约肌间瘘管结扎术（LIFT）因局部炎症反应会增加手术难度，但报道的成功率仍很高，可能与病例选择有关。初次手术失败后多需局部切开挂线，引流后再行括约肌间瘘管结扎术（LIFT）。Guillermo等报道术后2例失败，1例重复LIFT，1例挂线引流后行LIFT加BioLIFT，再次手术均成功。Sirikurnpiboon等报道1例失败

13、患者再次手术时证实为临近部位新发生的瘘管，与原手术瘘管无关。部分手术失败患者仍处于观察中，不知是否还存在这种情况。综上所述，经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）是治疗肛瘘的有效方法，手术成功率71.2%。LIFT手术时间短，可与其他手术方法联合应用，无严重并发症，失败后可转为肛旁窦道或括约肌间瘘，失败后可再次行括约肌间瘘管结扎术（LIFT），是安全的手术方式。参考文献【1】吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：1174.【2】 Rojanasakul A， Pattanaarun J， Sahakitrungruang C，et al.Total anal sphi

14、ncter saving technique for fistula-in-ano； the ligationof intersphincteric fistula tract.J Med Assoc Thai，2007，90（3）：581–586.【3】 Rojanasakul A.LIFT procedure： a simplified technique for fistula-in-ano.Tech Coloproctol，2009，13（3）：237-240.【4】 Moher D， Liberati A， Tetzlaff J，et al.Preferred repor

15、ting items for systematic reviews and meta-analyses： the PRISMA statement.Int J Surg，2009，6（7）：123-130.【5】 Ellis C N.Outcomes with the use of bioprosthetic grafts to reinforce the ligation of the intersphincteric fistula tract （BioLIFT procedure） for the management of complex anal fistulas.Dis Colon Rectum，2010，53（10）：1361–1364.【6】 Shanwani A， Nor AM， Amri N.Ligation of the intersphincteric fistula tract （LIFT）： a sphin