附件：信息化和工业化融合管理体系评定申请表

1、两化融合管理体系评定申请表附件：信息化和工业化融合管理体系评定申请表企业基本情况企业名称法定代表人/负责人姓名组织机构代码注册地址单位性质联系地址电子邮箱联系人电话及手机传真邮政编码截至上年末的主营业务收入员工总数其他管理体系已获认证情况质量管理体系 环境管理体系 能源管理体系职业健康安全管理体系 信息安全管理体系信息技术服务 其它 企业基本情况介绍：【注：简要介绍公司基本情况、两化融合基本情况、两化融合管理体系贯标情况。】企业申请评定的基本情况申请类型：初次评定 再评定 其它管理者代表姓名部门及职务联系手机电子邮箱1）申请两化融合管理体系评定的范围和边界：【注：从企业信息化环境下新型能力所涉

2、及的活动、组织单元和区域等方面来描述申请评定的范围和边界。如位于xxxxxx（地址）的xxxxxxx（企业名称），与xxxxxx能力建设相关的两化融合管理活动。】2）xxxxxx能力所涉及的主要活动：评定范围内涉及的员工总数： 人评定范围内涉及的场所：序号场所名称及运营地址人数职能12345评定范围内业务活动所属行业种类：钢铁 有色 黄金 稀土 石化 化工 建材 民爆 机械 汽车 航空航天 船舶 机车车辆 轻工 纺织 食品 医药 烟草 电子信息 软件 通信 物流 商贸 建筑 种养殖 农副产品加工 其他行业 接受贯标咨询的情况：自行开展贯标聘请贯标咨询服务机构，共同开展贯标，贯标咨询服务机构名称

3、： 企业的两化融合组织体系介绍：【注：介绍企业两化融合的组织体系，包括组织构成及其主要职责等。请不要介绍企业两化融合管理体系贯标工作的组织体系。】两化融合管理体系相关文件清单（管理手册、程序文件等）：两化融合管理体系文件正式发布日期：两化融合管理体系正式运行的起始时间： 企业两化融合管理体系运行情况企业发展战略：【注：可从战略目标、战略重点、战略举措等方面阐述】 与战略一致的差异化可持续竞争优势： 【注：请给出与战略一致的差异化可持续竞争优势及其简要描述和分析】新型能力：【注：请结合与战略一致的差异化可持续竞争优势，提出拟打造或已打造的信息化环境下的新型能力，并明确本次申请评定的新型能力，给出

4、简要描述和分析。】两化融合方针：【注：请给出企业两化融合方针及简要描述】两化融合目标：【注：两化融合目标分为总体目标与阶段目标，总体目标应根据企业差异化的可持续竞争优势和新型能力打造的总体需求来确定，阶段性目标应根据企业申请评定的新型能力来确定，阶段性目标要有可监视和测量的量化指标】为打造信息化环境下新型能力、实现两化融合目标，所开展的两化融合实施过程及所取得的成效等情况介绍：【注：请围绕新型能力打造过程，从策划、业务流程与组织结构优化、技术实现、匹配与规范、运行维护、数据开发利用、动态调整等方面，简述企业的实际做法和绩效指标完成情况。若申请多个能力，需分别阐述】请在两化融合咨询服务平台（评估时间发展阶段基础建设得分单项应用得分综合集成得分协同与创新得分竞争力得分经济和社会效益得分评估总分最近一次内审时间： 最近一次管理评审时间： 企业声明我单位用于申报及现场审核时所提供的所有材料，均真实、完整、准