冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月

1、从等级评审从等级评审 看感控工作看感控工作 冯忠军 一幅有趣的漫画 等级评审对医院来说是头等大事。等级评审对医院来说是头等大事。 关系到医院的声誉和生死存亡。关系到医院的声誉和生死存亡。 等级评审是对医院综合实力的全面等级评审是对医院综合实力的全面 衡量，借此机会进行全面的自我提升。衡量，借此机会进行全面的自我提升。 新一轮的等级医院评审，尽管引来很多议论 ，甚至出现反对的声音，但是追踪法和PDCA持续 改进已经深入各级各类医疗机构领导和众多医务 人员脑海中。他们内心既盼望自己医院能顺利通 过又担心在现场评审中被追踪出很多问题。 章节 条 款核 心 第一章 坚持医院公益性627293 第二章

2、医院服务 837483 第三章 患者安全1025266 第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132213 第五章 护理管理与质量持续改进531531 第六章 医院管理11 601057 合 计6332158333 第一章至第六章各章节的条款分布（二甲）第一章至第六章各章节的条款分布（二甲） 评审涉及条款内容评审涉及条款内容 采取系统科学评价方法 真正体现以病人为中心 强调职能部门的重要作用 强调改进工作的过程痕迹 强调合作与协同的重要性 强调工作的持续改进 新一轮医院评审标准的特色新一轮医院评审标准的特色 怎样向目标前进？持续改进 评审方式评审方式 表达结果表达结果 D 不合格不合格 C

3、 合格合格 B 良好良好 A 优秀优秀 仅有制度或规 章或流程，未 执行 仅P或全无 有制度且能有 效执行 PD 有监管有结果 PDC 有持续改进， 成效良好 PDCA 一定要完全清楚评审表格填写说明及EDCBA所代表的含义： 否则填写的自评结果可能会令人啼笑皆非。 E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政 部门书面同意项目或学科； D：未达到未达到C C条款中所要求任何一个项目；条款中所要求任何一个项目； C：达到C条款中所有项目； B：达到C、B条款所有项目； A：达到C、B、A条款中所有项目； 转变医院评审的模式与理念转变医院评审的模式与理念 减少结构式评审，强化持续改进的理

4、念。 避免突击式评审，构建“围评价期”模式 杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观。 规范评价方法，体现公平、公正、公开。 落实以病人为中心，推动质量安全管理。 大培训大培训 培训重要性 没有经过训练的士兵上战场 没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。 1.全员培训转变理念 2.科室学习培训提升管理专业化水平 3.自我学习发展 大运行大运行 每个单位的独立运行可能是空转 齿轮紧密相扣，共同运动前进 职能部门加强沟通，向同一个目标前进 多部门沟通、多部门协调 建立机制、明确牵头部门和牵头人（院 务公开、投诉） 随着专业细分，医院里时常上演现实版“盲人摸象”的一幕 大质控大质控 全面质控 组

5、织、制度、职责、指标、标准 质控方法：统计学分析、追踪检 查法、满意度调查等多种形式 大应急大应急 在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者 提供服务吗？ 科室里急救设备不够用了，该怎么办？ 医院突然停电了，该怎么办？ 网络突然瘫痪了，该怎么办？ 突然发生地震了或发生战争了，作为一家二甲 医院该怎么办？ 建立相关预案，细化到科室，定期演练。 评审结果评审结果 第一章至第一章至 第六章第六章 项目类别项目类别 C级级 B 级级 A级级 甲等甲等90% 60%20% 乙等乙等80%50%10% 核心条款核心条款 医院等级医院等级 C级级 B级级 A级级 甲等医院甲等医院100% 70%20% 乙等

6、医院乙等医院100%60%10% 面面俱到：医疗、护理、医技、后勤、患者、陪探 软硬兼具：布局流程，制度的落实 虚实相结：记录，实践操作 依据患者就医流程，所有区域都要覆盖 依据医院工作流程，所有人员都要被查 院感检查的特点院感检查的特点 承担传染病防控任务（1） 1.3.3.1 患者安全（2） 3.4.1.1 3.4.2.1 新生儿住院诊疗（1） 4.5.8.3 重症医学科（1） 4.9.4.1 输血管理（21，4） 4.19.1.1 4.19.1.2 4.19.1.3 4.19.2.1 4.19.2.2 4.19.2.3 4.19.3.1 4.19.3.2 4.19.3.3 4.19.3.

7、4 4.19.3.5 4.19.4.1 4.19.4.2 4.19.4.3（） 4.19.5.1（） 4.19.5.2（） 4.19.5.3 4.19.5.4（） 4.19.6.1 4.19.6.2 4.19.6.3 医院感染管理（18，4） 4.20.1.1 4.20.1.2 4.20.2.1 4.20.3.1 4.20.3.2（） 4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.5.1（） 4.20.5.2（） 4.20.5.3（） 4.20.6.1（同4.15.5.1-4） 4.20.6.2 4.20.6.3 4.20.7.1 4.20.7.2 4.20.7.3 4.20.8.1 4.20

8、.8.2 血液透析管理（19） 4.22.1.1 4.22.1.2 4.22.1.3 4.22.2.1 4.22.2.2 4.22.2.3 4.22.2.4 4.22.3.1 4.22.3.2 4.22.3.3 4.22.4.1 4.22.4.2 4.22.4.3 4.22.5.1 4.22.5.2 4.22.6.1 4.22.6.2 4.22.7.1 4.22.7.2 其它特殊诊疗管理（6） 4.26.3.2、4.26.3.3、4.26.4.1，4.26.5.1，4.26.5.2，4.26.5.3 特殊护理单元（5） 5.5.1.4.1，5.5.2.1， 5.5.2.2.1，5.5.2.3.

9、1，5.5.2.4.1， 5.5.3.4.1 后勤保障管理（医疗废物和污水处理，2） 6.8.4.1，6.8.4.3 共计89条款 8核心院感组评审涉及条款院感组评审涉及条款 感染性疾病科（8） 4.10.1.1 4.10.2.1 4.10.2.2 4.10.2.3 4.10.3.1 4.10.4.1 4.10.5.1 4.10.5.2 临床检验管理（4） 4.16.2.5 4.16.2.6 4.16.2.7 4.16.2.8 病理科（1） 4.17.3.1 医院感染管理的四个核心条款（） 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术 部位、导尿管相关尿路、血管导

10、管相关血流、皮肤软组等主要部位感 染有具体预防控制措施并实施。 （） 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 （） 4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（） 4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。() 医院感染疾病监测医院感染疾病监测 重点部门重点部门 高危因素高危因素 重点人群重点人群 降低院感发生率降低院感发生率 预防院感暴发预防院感暴发 病人安全病人安全 医疗质量医疗质量 节省费用节省费用 减少住院日减少住院日 医务人员健康医务人员健康 最终目标最终目标 医医 疗疗 废废 物物 管管 理理 抗菌药抗菌药 多重耐药菌多重耐

11、药菌 管理管理 消毒灭菌效果消毒灭菌效果 环境卫生学监测环境卫生学监测 手卫生手卫生 职业防护职业防护 消毒隔离消毒隔离 无菌操作无菌操作 医院感染管理医院感染管理 检查内容检查内容 医院感染评审突出医院感染评审突出“六个重点六个重点” 突出突出“重点部门重点部门” 突出突出“核心条款核心条款” 突出突出“追踪检查追踪检查” 突出突出“现场评价现场评价” 突出突出“感染管理质量感染管理质量” 突出突出“患者安全患者安全” 检查方法检查方法 检查方法检查方法 现场检查现场检查 追踪评价追踪评价 追踪方法学追踪方法学（Tracer Methodology）是通过跟踪病人就医过程或跟踪）是通过跟踪病

12、人就医过程或跟踪 医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健评价医院管理系统是否健 全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评 价方法。价方法。 引入追踪方法学作为评价方法是本轮医院评审的重要创新点引入追踪方法学作为评价方法是本轮医院评审的重要创新点 追踪方法学强调的是现场评估。 即在医院评价现场调查过程中，通过收集各种来源的数据，优即在医院评价现场调查过程中，通过收集各种来源的数据，优 先关注流程从而聚焦于医院的重点科室以追踪患者的治疗、护理及服先关注流程从

13、而聚焦于医院的重点科室以追踪患者的治疗、护理及服 务经历。务经历。 突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念 。 可以让调查者从患者角度可以让调查者从患者角度“看看”医疗服务，并进行分析，提出医疗服务，并进行分析，提出 医疗过程中存在的问题及改进方法。医疗过程中存在的问题及改进方法。 -2011年9月卫生部发布医院评审暂行办法 （卫医管发201175号） 追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程工作流程，而而 非纯结构非纯结构。由过去的强调各专业技术评价转为以病 人为中心的医院系统评价；由过去强调医院人、财 、物等硬件条件达标转为对医院内涵建设的评价。 重点是检查围绕共同目标的不同部门之间的

14、协同工协同工 作作情况，以此来评估医院的医疗安全状态、优质服 务水平、标准遵循状况。 医院各部门之间的相互配合与良好合作以实现共同目标 各部门之间相互影响，彼此之间的作用越来越重要 检查方式的改变 改变传统的文件检查式，更注重细节、更贴近临床；不 固定检查对象，利用追踪法检查，系统追踪和个案追踪同 时进行。系统追踪从系统层面讨论有关医疗、护理、服务 的质量与安全，如从院感管理追踪全院医疗护理乃至行政 后勤保障等工作流程。 注重职能部门对临床的监管力度，监管应有督查、 总结、分析、反馈、追踪，持续质量改进。 跟踪核实 以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤 等部门各环节工作的实施情况，判

15、断个体或团队所产 生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评 价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一 致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。 每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作 追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，评审专家在个案追 踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪 ，分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题 。 病人追踪病人追踪 系统追踪系统追踪 急诊急诊 门诊门诊 病房病房 手术室手术室 ICU 病房病房 出院出院 检验检验 检查检查 病理病理 病历病历 药品管理与使用药品管理与使用 院内感染管理院内感染管理 数据管理与信息利用数据管理与信息

16、利用 设施设备管理设施设备管理 护理持续质量改进护理持续质量改进 个案追踪与系统追踪 -以标准为轴心 评审员常用的几种技巧 （1）针对同一个问题或同一个现象，要求数个相关人员回答，让其互相 评价回答情况。 （2）连环追踪，以其之矛攻其之盾： 如：消毒剂浓度监测，可以让被检科室提供监测试纸，再进行实地检 测，同时查看效期，了解购置和领用情况。 （3）上午为下午准备，今天为明天工作，现在为将来打算： 随时留意，暗中识别/发现证据、悄悄预先留取证据，并在随后的检查 中进行应用。最好不动声色，不为人注意，要间接应用。 今天的病例中存在的问题，明天进行再追踪。 （4）虚张声势，不要打草惊蛇。 评价结果的

17、判定原则评价结果的判定原则 1、底层开始，基础否决 2、判定B，必须先符合所有C条款；判定A，必须先符合所 有B条款 3、定性条款：无措推断 在未经全面调查的情况下，未发现否定C/B/A的相关证据，默认为符 合标准；如某些定性条款：依法执业、违法违纪、违规 4、判定A条款：事实求证 （1）否定C、B条款中的任何一条，结果不能为A （2）对持续改进有成效的条款要达到：整个过程有因果关 系，有效果（数据或实例证实）后，保持在6个月以上 5.条款中有“至少必备”、“至少配备”等类似词语描述的 内容必须完全满足，不可缺少任何一项或低于该数量，否 则该条款直接判为D； 6.包含“每个人”、“全院”、“全

18、员”，“所有科室”、 “100%”、“完全”等字样的条款一般较难判断为A。 E条款的判定 1、卫生行政部门依据医院功能任务未批准的项目，或同意 不设置的项目 2、基本科室缺如，有卫生行政部门许可，可判定为E，如感 染性疾病科 3、医院诊疗科目无精神科、医用氧舱、放射治疗，科判定 为E 4、疼痛治疗管理与持续改进中，如医院执业许可证未设置 疼痛科，则4.13.1.1、4.13.5.1可判定E，其余条款不能判E 5、如医院未开展尸检，4.17.6.9可判为E，病例管理与持续改 进其他条款不能判E 7.关于血透室复用透析器的问题：已取消复用的透析室而且经评审员认 真核查后确认未复用的，且4.22.6

19、.2C5款必须满足，4.22.6.1和4.22.6.2 可以判为E（不适用），但其透析器管理制度中必须有明确规定。 8.关于放射免疫检测分析的问题：医疗机构执业许可证诊疗科目包含放 射免疫检测但不再开展、其相关检测项目能够使用其它先进技术替代 且能满足临床诊疗需要的，4.26.3.2、4.26.3.3条款可以判为E（不适用 ）。委托检测必须满足4.16.1.1.1的要求。 评审结果判定 1、评审小组集体打分 一个结论多维度认证 2、凡评价为A/D的条款 全体评审员讨论，找足证据 达成共识后签字确认 3、确因时间紧，未看到或未查证到问题的条款，默认医院 自评结果和当地卫生行政部门的判定意见 C:

20、 C:必备项目必备项目比如1、2、3、.；实际需要完成的项目 ：1、2、3、.； B:B:必备项目必备项目比如4、5、6、.（也包含了C:1、2、3、 .）；实际需要完成的项目：1、2、3、.、4、5、6、 .； A:A:必备项目必备项目比如7、8、9、.（也包含了C:1、2、3、 .B:4、5、6、.）；实际需要完成的项目：1、2、3、 .、4、5、6、.7、8、9、.； 没有C做基础，A肯定是漂浮在空中的，是不能落地的，也 就无法真正的持续改进，所以，很多医院就出现了这种巨大 的反差：自评为A的条款最后灰头土脸地被判为D。 比如，假设某项标准是这样规定的：C要求医护床位比例 达标，B则要求

21、除此之外还要人员结构梯队合理，A是满足B 的情况下再要求科主任为正高职称。而某院恰恰该项所涉及 的科室里有2个以上正高，科主任为其中之一，看似符合A了 ，于是就自评为A；殊不知，该科室医护人员数量配备不足， 严重缺少，难以达到规定的医护人员床位比例，而且人员学 历、职称结构和比例呈现倒置。所以评审专家最后判定为D。 真是从天上到地下的落差。 但是我发现，单纯的看A款，可能不难达到，或者说较易 获得。但是不能忘记获取A的前提条件。有的C款内容又 包括了诸多的条目，每一条目都必须达到，才能赢得C。 所以做好C的要求，才是一切成功的开始。 不少单位自评为A的不少条款最终就可能栽倒在C款的下 面:因为

22、根本不能满足C！达不到C，专家是可以不看B款 内容的。至于A，也只能是待字闺中了！不要总是艳羡A ，没有C做基础，即便取得了貌似A的改进和成效，也是 难以维持的！就好比一个人做了很多让人受益的事情，但 是并不一定合法，也是要受到法律的追责的！ 所以，真心提醒各位辛苦的院感人，在等级医院评审中 ，务必夯实基础，只有做好C才有机会让专家看到你工作 中取得的成绩A！好高骛远害死人！ 不积跬步，无以至千里;不积小流，无以成江海 守住平常心，多做平凡事 医院自评报告 自评报告是医院至少六个月的自评整改的一个总 结，对于参评医院来讲非常重要。 医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄 虚作假、瞒报，保证

23、各种信息质量及信息一致性 。 对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息 在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此 信息评价的项目均按不合格处理。 评审组将依据医院自评结果了解该院整体的工作情况 和水平，找出问题的切入点。 所有自评为A或D的条款以及标准中所有的核心条款都是 必查的内容， 自评为C或B 的条款可以根据评审工作量、进度和具体情 况进行适当的取舍和选择。 由于采取的是否定式评审方式，一般来讲医院自评为C条 款最终不会被评审组提升到B级。 有的医院或相关人员认为自评时多打几个A以防被降低太 多，但是殊不知自评A的内容评审组一定会严格评审的。 等级医院评审资料的准备误区等级医院评审资

24、料的准备误区 此次等级医院评审，改变了以往结构式评审的 方法，体现各部门之间的“大运行”、“大培训” 、“大质控”、“大应急”，这种系统科学的评审 方法让很多医院不得不改变了医院迎评的方法。但 是，和不少朋友交流时发现了一些问题，当然 SIFIC论坛中也有不少迎评和资料准备的帖子，其 中不乏建设性的好帖。但是整体看不少帖子中展示 的内容，并未改变以往按照条款逐条准备资料、集 中资料夹的模式，使得各条款变得有些孤立起来， 难以体现多专业多学科的协作机制，更不好反映出 持续质量改进。资料是工作量的具体体现，但不一 定能展示感染管理工作的水平。院感工作的每一点 进步都不容易，没有多方面的支持是难以实

25、现的。 无论个案追踪还是系统追踪，都是为了考核医院院 感工作的整体运行情况以及某一个人、某一件事的处置 过程，任何一个环节被查出了问题都可以反映出该院感 染管理“大运行”中存在一定偏差。 按照条款去准备资料只能是从一个侧面反映出了该 院院感工作的还不够整体化，各方面协作还不够系统化 。 每一个具体的制度和规范以及SOP的每一个步骤， 都要深深印在员工的脑子里，贯彻在平日的工作中。 何况很多的条款中并未指明某某科室如何如何，几 个文件夹、资料盒就能看出院感工作状态，岂不是开国际 玩笑么？必要的资料夹要有，但不是每一个条款都能通过 几页纸能反映出来。 核心条款要重视，准核心条款（带有“全院”、“全

26、 员”、“100%”、“每一位”等等字样）也是务必要狠抓 的。所以大家还是要站在全院感染管理的高度去想好如何 准备迎评。 评审分组评审分组 此次评审最大的特点是团队评审，综合管理、医疗药事、护理 院感分工有重点，交叉评审，事先做好功课，检查抓重点； 评审采用多纬度进行，如文档查阅、调查访谈、实地检查、 抽查考核、追踪检查等，以检查的主题或内容确定检查的方法， 从不同角度寻找问题 现场评审方式的转变 综合管理组综合管理组 医疗药事组医疗药事组 护理院感组护理院感组 现场评价的核心目标 依据评审标准要求的内容准确地寻找到问题，并能够确 定出问题影响的广度和深度，这是现场评价的核心目标。 评审员通过

27、看、问、查、追等方式获取所需的信息，寻找 出确定评审结论的支撑点和事实。 如何尽快找到检查的问题所在（切入点）？ 现场核查是基于医院自评报告来进行的。首次和末 次自评中各条款的结果,特别是A和D条款的比例变化情况是 重要的信息来源。 关注现场访谈，关注医院在推进评审工作中的一些 做法，了解医院对评审工作的认识和落实标准的方法。 一般不超越医院自评结果。 以查找问题为基本目的，找不出问题不罢休 采取“看看”、“问问”、“查查”、“追追”的形式 看到什么问什么 听到什么问（查）什么 查到什么追什么 追到什么记什么 凡是发现不了问题的地方，永远是有问题的！凡是发现不了问题的地方，永远是有问题的！ “

28、灵活性灵活性”是追踪方法学的关键。防不胜防！没有是追踪方法学的关键。防不胜防！没有 长期准备和对各级各类人员反反复复的培训考核实难应对长期准备和对各级各类人员反反复复的培训考核实难应对 有备而来，有备而来，习惯成自然习惯成自然 逢门就进逢门就进 见人就问见人就问 现场评价的时间分配原则： 评价期间70% 的时间用在现场走访与员工或患者交流 ，访查科室占到80%以上；30%的时间用在文件查阅、弥 补现场检查所不能覆盖或需要进一步追溯的内容。 完成所承担的责任条款后，将问题对应在各条款上， 对医院管理形成一个整体检查的框架，而非局部，防止和 避免逐条目对应（点对点）“是或否”的简单核查，防止 将条

29、款简单地进行拆解或割裂检查。 现场检查时切忌拿着这些条款逐条寻找问题。 关于工作痕迹：记录 制度是用来管理工作的，工作是要留下痕迹的， 这次突出的一个特点就是，你做的工作必须是符 合制度要求的，制度怎么写就要怎么做，甚至可 以这样说，制度写错了，你却做对了，那你也是 错了！因为你没有执行制度，制度和实际就成了 两张皮。制度不是一个人想出来的，是一个单位 或科室经过一定程序批准实施的，若是写错了， 那也是系统问题。制度写对了，你未按着制度做 ，那你肯定是错。 明白了么？明白了么？ 这就是抓制度落实。这么多年，我们的制度不是挂在墙上 ，就是睡在柜子里。通过这样的评审方法，让制度着地。 一种制度、一

30、个措施、一项SOP，如何写？ 写你所做的 做你所写的 记录你所做的 分析你所记录的 记录是医院运行和管理过程的轨迹。每个环节、过程记录是医院运行和管理过程的轨迹。每个环节、过程 都要有支撑材料进行佐证；都要有支撑材料进行佐证； 特别要重视记录资料的真实性、准确性、完整性和有特别要重视记录资料的真实性、准确性、完整性和有 效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资 料；料； 材料要前后统一，不可造假，以应对追踪检查 现场评价好，不用看材料现场评价好，不用看材料 现场评价不好，材料再好也无用现场评价不好，材料再好也无用 认真对待专家的提问认

31、真对待专家的提问 封闭式的问题封闭式的问题 “是”、“否”或“有”、“没有”，不可模棱两不可模棱两 可：可：“差不多差不多”、“基本上基本上”、“几乎几乎” 敞开式的问题敞开式的问题 “请说说你认为院感管理中哪些方面做得最好？“ 澄清式的问题澄清式的问题 “您刚才是的意思吗？” 诱导式的问题诱导式的问题 往往是专家主观上认为这里一定有问题，才用这种 方式去提问。 特别要注意如何回答。特别要注意如何回答。 专家一直在记录 审核员边听边记、边查边记； 记录内容：不合格的确切情况；构成不合格的理由； 发现的地点；确保能够追溯的足够材料 只要记录，基本上是问题！或是跟踪线索！ 专家在顺藤摸瓜，专家在顺

32、藤摸瓜，抓了苍蝇更要捉老虎抓了苍蝇更要捉老虎 认真对待专家认真对待专家访谈访谈 访谈对象：访谈对象： 医院领导、部门负责人、医院医院领导、部门负责人、医院 员工、病人员工、病人及家属及家属等等。特别是科。特别是科 主任，应该对本科室感染管理工主任，应该对本科室感染管理工 作有较深的认识（主要危险因素作有较深的认识（主要危险因素 、感染率及其变化趋势、改进诊、感染率及其变化趋势、改进诊 疗流程，进一步减低感染的发生疗流程，进一步减低感染的发生 ）。反映出对相关制度、指南、）。反映出对相关制度、指南、 规范、操作规程、应急预案等执规范、操作规程、应急预案等执 行情况的遵守，突出多专业、多行情况的遵

33、守，突出多专业、多 学科、多部门之间的学科、多部门之间的团结协作团结协作精精 神，在访谈中体现出感染管理工神，在访谈中体现出感染管理工 作作持续改进持续改进的思想。的思想。 严格执行手卫生规定 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 工作人员应知晓医院感染预防知识 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌的感染控制 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行 重中之重重中之重 日常工作容易出现的问题 （1）临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际 制定，无可操作性，同时落实不到位。 （2）科室制定相应的消毒与隔离制度，但是缺乏隔离相关内容。 （3）大部分条款并未特别指明某个科室或部门

34、，注重的全院整体的工作 水平。 （4）正确理解“数据或实例显示持续改进有成效”的含义。 （5）各种工作记录之间出现自相矛盾，经不起追踪验证。 （6）日常的督导记录多为鸡毛蒜皮的表面问题，未（心里不愿）涉及医 疗质量和安全的核心/关键问题，且反复出现。（如何体现持续改 进有成效？） 选取医院感染病例（没选取医院感染病例（没 有感染病例可模拟）有感染病例可模拟） 追查科室相关登记与上追查科室相关登记与上 报程序报程序 询问医师相关知识询问医师相关知识 了解是否掌握医院感染了解是否掌握医院感染 诊断标准、报告程序、诊断标准、报告程序、 时限时限 核实医院感染汇总数据核实医院感染汇总数据 准确性准确性

35、 主管部门监管记录主管部门监管记录 检查有无相应的制度和检查有无相应的制度和 报告流程报告流程 查看与医疗质量挂钩的查看与医疗质量挂钩的 材料材料 科室整改记录科室整改记录 追踪检查：追踪检查：医院感染病例监测医院感染病例监测-综合性监测综合性监测 评价要点：评价要点：【看看】布局、 标识，手卫生设施、医务 人员着装及防护用品使用 ，患者采血用品一人一巾 一管一带，清洁用品，污 物处理等；【问】物表、 手消毒方法，手卫生指证 ，职业暴露处置流程；【 查】医务人员手卫生执行 ，采血一人一巾一管一带 落实，医疗废物登记本； 【追】患者止血棉签丢弃 访谈人员：访谈人员：主任、 护士长、技师或护 士、

36、患者及家属 采血室采血室 预检分诊处预检分诊处 访谈人员：访谈人员：门诊 部主任、值班医 师、护士、患者 及家属 评价要点：评价要点：【看】位置、标识、就 诊流程图，人员着装及防护用品使 用，患者防护用品配备，手卫生、 物品消毒，污物处理等；【问】传 染病防治知识及疫情报告规定，职 业防护知识，职业暴露处置流程， 消毒剂使用方法，手卫生指征，院 感染暴发处置流程等；【查】预检 分诊登记本，医务人员手卫生执行 ，物品消毒；【追】发热及腹泻患 者就诊路径是否符合就诊流程 核医学核医学 访谈人员：访谈人员：主任 、医师、技师、 护士、患者及家 属 评价要点：评价要点：【看】流程及区域划分）符合环保、

37、标识，设施设备，手卫生，人员防护用品，冲眼器，患者专用厕所，衰变池 ，废弃物盛放专用容器，污物处置等；【问】岗位职责，使用同位素安全措施，体内检测实验室质量控制流程，操作台面消 毒方法，手卫生指征；【查】室内质控、室间质评记录及失控整改资料；放射区域监测记录；放射性核素和药物管理台账； 院感质控组织活动记录（计划、培训、院感质控数据或实例改进效），职能部门监管记录。【追】质检部门、环保部门检测 资料 访谈院领导访谈院领导 访谈人员：访谈人员：主管院 长、人事处长、后 勤处长、护理部主 任、医务处长 评价要点：评价要点：院感工作整体情况、近期国内重大感染 事件、近2年院方如何支持、政策或措施落实

38、情况 、取得哪些进步、存在哪些困难和不足、三级管理 机制、人员配置、医务处如何支持感控工作、业务 培训、后勤如何支持感控工作、各部门协作如何进 行，了解手卫生开展情况及感染发生情况 医疗废物暂存处医疗废物暂存处 访谈人员：访谈人员：后勤 处负责人员、回 收工人 评价要点：评价要点：【看】设置位置，标识 醒目规范，内环境、通风、上下水 ，转运人员着装及防护用品使用， 手卫生设施，物品消毒等；【问】 职业防护知识，职业暴露处置流程 ，消毒剂使用方法，手卫生指证； 【查】医疗废物交接记录，物品消 毒。上岗前培训资料，环保部门的 排污许可证【追】病理性废物交接 数量与临床相符 院感组追踪地图院感组追踪

39、地图1 评价要点：评价要点：【看】布局、流程、标识，手消毒设施，防 护用品使用，患者防护用品，一次性高值耗材存放，空 气净化设备，污物处置等；【问】一次性高值耗材处置 流程、连台手术空气、物表、地面消毒方法，铅衣清洁 消毒方法，职业暴露处置流程。【查】医务人员外科手 消毒，空气、物表、手监测记录，职业防护培训及应急 演练记录，体检档案，诊疗场所、人员放射剂量监测记 录；科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。 【追】抽2份介入手术病历，到临床查看抗菌药物预防 使用情况以及导管处置情况是否规范 访谈人员：访谈人员： 患者及家属 、护士、护 工、保洁员 介入室介入室 新生儿科（新生儿科（ 室）

40、室） 访谈人员：访谈人员：主 任、护士长、 护士、保洁员 评价要点：评价要点：【看】布局、流程、标识、功 能间配备，防护用品使用，探视制度，家 属宣教、探视通道手卫生设施、防护用品 配备，手卫生设施、床间距等。【问】暖 箱、奶瓶、奶嘴、呼吸机管路、衣物、被 服等常用物品及空气消毒方法，手卫生指 证，多重耐药菌防控知识，“三管”使用 率及感染率，血标本留取方法。【查】暖 箱、奶瓶、奶嘴、婴儿用品、呼吸及管路 等清洁消毒情况，隔离标识，查看多重耐 药菌感染防控措施落实，空气消毒机使用 情况，科室院感质控组织活动记录，职能 部门监管记录。【追】手消毒剂领用量、 一次性呼吸机管路领用量 手术室手术室

41、访谈人员访谈人员： 护士、医师 、手术医师 、麻醉师、 患者及家属 评价要点：评价要点：【看】布局、分区、标识，外科手消毒设施 ，医务人员着装及防护用品使用，无菌物品存放，器械 清洗消毒设备、麻醉机管路消毒设施，空气净化设备， 温湿度控制面板、清洁用品，污物处置等；【问】手术 室自行消毒器械处置流程、层流设备维护保养措施、连 台手术时消毒方法等，职业暴露处置流程；【查】清洁 状况，医务人员外科手消毒，查看腔镜器械包、骨科手 术包，器械清洗消毒设备使用记录、生物监测记录，空 气、物表、手监测记录，科室院感质控组织活动记录， 职能部门监管记录；【追】（病理性）医疗废物交接记 录。 供应室供应室 访

42、谈人员：访谈人员：护 士长、护士、 相关科室护理 人员 评价要点：评价要点：【看】参照验收标准查看布局、分区、标识， 洗手设施，医务人员着装及防护用品使用，清洗设备、温 湿度表、清洁用品，污物处置等；【问】清洗质量检查方 法及标准，布类辅料质量检查方法及标准、灭菌质量监测 内容及方法，各环节工作质控标准，发生切口感染后器械 处置过程如何追溯，职业暴露处置流程；【查】回收清单 ，清洗质量检查记录，灭菌质量监测记录，科室院感质控 组织活动记录，职能部门监管记录；【追】定期征求意见 资料。 输血科输血科 访谈人员访谈人员：主 任、检验师、 相关科室医护 人员 评价要点：评价要点：【看】布局、分区、标

43、识，储血设备是否齐全，血液保存环境，手卫生设 施，防护用品使用，冲眼器，污物处置等；【问】用血计划、储血量、特殊用血应急 协调机制、临床用血分级管理制度知晓，操作台面消毒方法，手卫生指证；【查】科 主任职称证书，岗位培训证书及工作履历表，人员健康档案及值班表，委员会组成及 工作记录；储血冰箱温度监测记录，储血冰箱定期消毒监测记录，血液储存标识及效 期，血袋保存销毁记录，输血申请单填写，年度用血量统计表，血液库存预警机制； 疑难输血病历会诊及输血不良反应调查记录；每月合理用血评价记录；输血知识培训 资料；科室院感活动记录，职能部门监管记录。输血相容性检测的试验记录，室内质 控记录及失控分析，室间

44、质量评价合格证书。【追】抽查输血病历，查看大量输血审 批、输液前检测项目、知情同意书签署、输血前评估指征及输液后效果评价、手术记 录、麻醉记录、护理记录、术后记录中输血与发血量的记载；临床科室每月对医师合 理用血情况评价及考核资料；访谈临床医务人员与输血科沟通情况；追踪对输血科满 意度调查；室内质控实验记录；上网核实室间质评不合格项目及是否及时分析、是否 在成绩单上签字、整改记录等。 产房产房 评价要点：评价要点：【看】布局、分区、标识，外 科手消毒设施，医务人员着装及防护用品 使用，无菌物品存放，空气净化设备，清 洁用品，污物处置等；【问】自行消毒器 械处置流程、连台分娩空气、物表、地面 消

45、毒方法等，职业暴露处置流程。【查】 医务人员外科手消毒，查看产包器械清洗 质量，空气、物表、手监测记录，抽查某 年某月分娩数与胎盘处置数一致性，空气 消毒机使用情况，科室院感质控组织活动 记录，职能部门监管记录。【追】外科手 消毒剂、洗手液、手消毒剂领用量。 访谈人员访谈人员：医 生、患者及家 属、护士、助 产士、护工、 保洁员 院感组追踪地图院感组追踪地图2 院感追踪地图院感追踪地图3 评价要点评价要点：【看】每台牙椅配一套 手卫生设施，医务人员防护用品使 用，手卫生执行情况，有独立的消 毒间，布局符合要求，配备高压气 枪、水枪、超声清洗器、注油机、 封口机、清洗剂、清洗用具、灭菌 器，无菌

46、物品存放，抢救物品，清 洁用品，污物处置等；【问】器械 清洗消毒流程，职业暴露处置流程 。【查】器械清洗消毒操作全过程 ，灭菌器使用记录本，灭菌效果监 测（物理、化学、生物）记录，抽 查2个灭菌包（包内外灭菌标示、包 装材料有无破损污垢、器械管腔轴 节齿缝有无炭化污垢锈迹水渍、器 械表面是否斑驳等），查看科室院 感质控组织活动记录，职能部门监 管记录。【追】清洗剂领用量与实 际洗消数量相符。 访谈人员：访谈人员：护 士长、护士、 患者及家属 口腔科口腔科 内镜室内镜室 访谈人员访谈人员 ：护士长 、护士、 技师、患 者及家属 评价要点：评价要点：【看】布局、分区（有独立的洗消间），手卫生 设施

47、，室内通风，医务人员防护用品使用，内镜洗消设备， 超声清洗器，清洗剂，清洗用具，一次性耗材存放，抢救物 品，清洁用品，污物处置等；【问】内镜清洗消毒流程，洗 消设备及清洗用具消毒方法，职业暴露处置流程。【查】内 镜清洗消毒操作全过程，内镜清洗消毒记录本，现场进行消 毒剂浓度测试，内镜消毒效果监测记录，科室院感质控组织 活动记录，职能部门监管记录。【追】清洗剂、一次性活检 钳领用量与实际洗消数量相符。 重症医学科重症医学科 访谈人员：访谈人员：主任、 护士长、医师、护 士、保洁员 评价要点：评价要点：【看】布局、流程、标识、功能间配备， 防护用品使用，探视制度公示，家属宣教，患者通道 手卫生设施

48、、防护用品配备，各区域手卫生设施、床 间距，温湿度表。【问】空气、物表、手消毒方法， 手卫生指征，多重耐药菌防控知识，“三管”使用率 及感染率，“三管”感染防控措施，血、痰、尿标本 留取方法，医院感染暴发处置流程，职业暴露处置流 程等；【查】2名病人“三管”留置与维护情况；查 2份病历看“三管”置管指征、置管记录、每日评估 、病原菌送检、抗菌药物使用及更换依据等，根据细 菌室结果查2名多重耐药菌感染患者，医务人员知晓 、隔离标识、防控措施落实情况，呼吸及管路等清洁 消毒情况，空气消毒机使用情况，科室院感质控组织 活动记录科室院感质控组织活动记录，职能部门监管 记录。【追】置管医师、护士授权动态

49、管理情况，手 消毒剂领用量、一次性呼吸机管路领用量。 检验科检验科 访谈人员：访谈人员：主任、技师 、保洁人员、患者或家 属 评价要点评价要点：【看】布局、流程、标识，手卫生设施 ，防护用品使用，冲眼器，污物处置等；【问】职 业暴露处置流程及应急预案，标本溢洒处置流程， 操作台消毒方法；【查】职业暴露培训及应急演练 记录，实验室废弃物、废水处置记录，细菌室高压 灭菌使用及监测情况，多重耐药菌监测报告及定期 汇总分析数据，科室院感质控组织活动记录，职能 部门监管记录。【追】抽查近期多重耐药菌感染病 例，到临床病区查看相关防控措施落实情况；抽查 传染病阳性结果，到预防保健科查看传染病报告情 况。

50、评价要点评价要点：【看】布局流程、分区（候诊区、接诊区、普通透析 区、隔离透析区、水处理间、配液间、治疗室、库房、污物处理 间、办公区），防护用品使用，各区域手卫生设施、透析机数量 及编号、抢救物品，透析器材储存情况，清洁用品，污物处置等 ；【问】各区域工作人员岗位职责，应急预案内容，透析患者感 染筛查内容，透析机消毒方法，普通阳转后如何处置，职业暴露 处置流程。【查】规章制度、操作流程、应急预案，透析患者传 染病筛查登记，护理人员排班表，抽查普通透析区、隔离透析区 病历各3份（病历书写、知情同意书、护理人员签字等），透析相 关设备资质、档案、维护记录，透析用水各项监测报告，实时统 计各种运行

51、数据，网络上报信息核查，科室院感质控组织活动记 录，职能部门监管记录。【追】手消毒剂领用量。 访谈人员：访谈人员：主任 、护士长、护士 、技师、患者及 家属 血透室血透室 外科病区外科病区 访谈人员访谈人员 ：护士长 、护士、 技师、患 者及家属 评价要点：评价要点：【看】治疗室布局、标识，手卫生设施、紫外线灯 管使用及登记，清洁用品，污物处理等；【问】手术备皮时间 及方式，抗菌药物预防使用，职业暴露处置流程，物表、手消 毒方法，手卫生指证，医院感染暴发处置流程等；【查】抽查 手术病历，查看预防手术切口感染措施落实，抗菌药物预防使 用及临床用血情况，“非计划再次手术”相关制度及培训资料 ；定期

52、分析本科室手术质量指标及改进资料；科室院感质控组 织活动记录，职能部门监管记录。【追】手术医师资格分级授 权动态管理情况，手消毒剂领用量、 内科病区内科病区 访谈人员：访谈人员：主任、 护士长、医师、护 士、保洁员 评价要点：评价要点：【看】治疗室布局、标识，手卫生设施 、紫外线灯管使用及登记，清洁用品，污物处理等 ；【问】手卫生指证，多重耐药菌防控知识，“三 管”使用率及感染率，“三管”感染防控知识，血 、痰、尿标本留取方法，医院感染暴发处置流程， 职业暴露处置流程等。访谈病人及家属多重耐药菌 感染注意事项；【查】查看12名病人“三管”留 置与维护情况，抽查12份病历看“三管”置管指 证、置

53、管记录、每日评价、病原菌送检、抗菌药物 使用及更换依据等，查看12名多重耐药菌感染患 者，医务人员知晓、隔离标识粘贴、防控措施落实 情况，呼吸及管路等清洁消毒情况，空气消毒机使 用情况，科室院感质控组织活动记录，职能部门监 管记录。【追】置管医师、护士授权动态管理情况 ，洗手液、手消毒剂领用量、一次性呼吸机管路领 用量 防保科防保科 访谈人员：访谈人员：主任、干 事 评价要点评价要点：【问】传染病日常监管方式，协助 疾控中心疫情调查、采样、与处理情况，传染 病防治知识及疫情报告规定，职业防护知识， 职业暴露处置流程，医院感染暴发处置流程等 ；【查】传染病监管记录，有数据或实例显示 运用管理工具开展传染病有成效，传染病知识 培训和公众健康教育资料；【追】传染病报告 奖惩落实 。 评价要点评价要点：【看】布局、分区（各区 域缓冲间）、各功能间配备，医务人 员着装及防护用品使用，各类防护用 品储备，仪器设备，手卫生设施、清 洁用品，污物处理等；【问】传染病 防治知识及疫情报告规定，职业防护 知识，职业暴露处置流程，空气、物 表、手消毒方法，手卫生指证，医院 感染暴发处置流程等；【查】查看感 染性疾病科设置文件，人员花名册及 排班表