外科学教学课件：胃癌的外科治疗

1、胃癌的外科治疗胃癌的外科治疗 胃的癌前疾病和癌前病变胃的癌前疾病和癌前病变 l癌前疾病：发生胃癌危 险性明显增加的临床疾 病 l慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 l胃溃疡胃溃疡 l胃息肉胃息肉 l胃粘膜巨大皱襞症胃粘膜巨大皱襞症 （Mntrier disease） l残胃残胃 l癌前病变：容易发生癌 变的胃粘膜病理组织学 变化 l上皮内瘤变上皮内瘤变 l胃腺瘤型息肉胃腺瘤型息肉 与外科治疗有关的简写与外科治疗有关的简写 l肿瘤位置 lU(C)，M，L(A)，E，D，J l肿瘤浸润深度 lM，SM，MP，SS， SE(穿透浆膜穿透浆膜)，SI(侵入胃周脏器侵入胃周脏器) l肿瘤清除术范围： lD0，

2、D1，D2，D3 l早期胃癌 l病变仅限于粘膜和粘膜下，不论病变范围和有无淋巴结转移病变仅限于粘膜和粘膜下，不论病变范围和有无淋巴结转移 进展期胃癌的进展期胃癌的Bormann分型分型（胃镜）（胃镜） Linitis plastica The Japanese Classification for Gastric Carcinoma (JCGC) staging system 1 贲门右区 2 贲门左区 3 沿胃小弯 4sa 胃短血管旁;4sb胃网膜左血管 旁; 4d 胃网膜右血管旁 5 幽门上区 6 幽门下区 7 胃左动脉旁 8a 肝总动脉前; 8p 肝总动脉后 9 腹腔动脉旁 10 脾门

3、11p 近端脾动脉旁;11d 远端脾动脉 旁; 12a 肝动脉旁; 12p 门静脉后;12b 胆总管旁 13 胰头后 14v 肠系膜上静脉旁; 14a 肠系膜 上动脉旁 15 结肠中血管旁 16 腹主动脉旁 17 胰头前 18 胰下缘 19 膈下 20 食管裂孔 110 胸部下食管旁 111 膈上 112 后纵膈 肿瘤部位与淋巴结分站肿瘤部位与淋巴结分站 肿瘤部位 N1N2N3 L/LD 3,4d,5,61,7,8a,9,11p,12a, 14v 4sb,8p,12b/p,13, 16a2/b1 LM/M/ML 1,3,4sb,4d,5,67,8a,9,11p,11d,12a2,4sa,8p,

4、10,11d, 12b/p,13,14v,16a2/b1 MU/UM 1,2,3,4sa,4sb,4d,5,6,7,8a,9,10,11p,11d, 12a 8p,12b/p,14v,16a2/b1, 19,20 U 1,2,3,4sa,4sb4d,7,8a,9,10,11p, 11d 5,6,8p,12a,12b/p,16a2/b1, 19,20 LMU/MUL/ MLU/UML 1,2,3,4sa,4sb,4d,5,67,8a,9,10,11p,11d, 12a,14v 8p,12b/p,13,16a2/b1,19, 20 肿瘤部位与淋巴结分站的关系肿瘤部位与淋巴结分站的关系 TNM Cl

5、assification of Carcinoma of the stomach TNM新分期法各期的划分新分期法各期的划分 期别T数N数M数数之和 IA IB II IIIA IIIB IV Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 T2 T3 T4 T3 T4 T4 Tx N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N2 Nx M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 0 1 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 6 M1 王吉甫. 胃肠外科学. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2000, 360-397 诊断诊

6、断 诊断诊断 早期胃癌的外科治疗早期胃癌的外科治疗 l早期胃癌的概念 l外科治疗趋势：微创化 l内镜下粘膜切除术内镜下粘膜切除术 l胃局部切除术胃局部切除术 l腹腔镜下胃部分切除术腹腔镜下胃部分切除术 l开腹胃局部切除术开腹胃局部切除术 lFunction preserving gastrectomy l保留迷走神经的胃癌根治术保留迷走神经的胃癌根治术 内镜下粘膜切除术内镜下粘膜切除术 l直径2cm隆起型 l直径1cm凹陷型 l不伴淋巴结转移 l内镜超声检查做前提 l根据切除病理，可能需要 补做下列处理 l边缘有癌残留的需要再边缘有癌残留的需要再 做粘膜切除做粘膜切除 l切除范围不足（边缘有切

7、除范围不足（边缘有 癌残留或深度不够）需癌残留或深度不够）需 补做胃切除补做胃切除 肿瘤外科原则肿瘤外科原则 l不切割原则 l不应切入肿瘤或与淋巴结之间组织，以免癌细胞污染创面不应切入肿瘤或与淋巴结之间组织，以免癌细胞污染创面 l整块切除原则 l原发灶与区域淋巴结整块切除，自四周向原发灶中心解剖原发灶与区域淋巴结整块切除，自四周向原发灶中心解剖 l无瘤术原则 l肿瘤活检后应更换手套器械和术野消毒巾肿瘤活检后应更换手套器械和术野消毒巾 l切口要大，避免托出时挤压及触及切口边缘造成种植切口要大，避免托出时挤压及触及切口边缘造成种植 l瘤灶与周围组织用纱布垫或其它物质隔离封闭瘤灶与周围组织用纱布垫或

8、其它物质隔离封闭 l避免挤压肿瘤，探查时由远及近避免挤压肿瘤，探查时由远及近 l尽早在血管根部结扎切断尽早在血管根部结扎切断 l切缘距肿瘤切缘距肿瘤3-5cm以上以上 l腹腔用化疗药浸泡和蒸馏水冲洗腹腔用化疗药浸泡和蒸馏水冲洗 l术后术后2-4周内开始化疗周内开始化疗 进展期胃癌的外科治疗进展期胃癌的外科治疗 l标准胃癌根治术(D2) l开腹手术开腹手术 l传统手术方式传统手术方式 l腹腔镜手术腹腔镜手术 l正成为主流术式正成为主流术式 胃左动脉胃左动脉 断端断端 脾动脉脾动脉 肝总肝总 动脉动脉 外科治疗方式外科治疗方式 l根治性切除 l充分切除原发癌灶充分切除原发癌灶 l彻底廓清胃周围淋巴

9、结彻底廓清胃周围淋巴结 l完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶 l根治切除的有关概念 l绝对根治与相对根治绝对根治与相对根治 l囊外切除法（不是淋巴结摘除）囊外切除法（不是淋巴结摘除） l淋巴结廓清（清扫）术，淋巴结廓清（清扫）术，D1-D4 标准胃癌根治术标准胃癌根治术 l适应证 l粘膜下癌粘膜下癌 l非深肌层浸润的表面隆起型癌非深肌层浸润的表面隆起型癌 l有有N1淋巴结转移，但无腹膜、肝转移的病人淋巴结转移，但无腹膜、肝转移的病人 l部分部分N2转移的病人转移的病人 l手术范围 l切除胃切除胃3/4 4/5以上（切缘距病变以上（切缘距病变5 6cm） l清除

10、清除N2淋巴结淋巴结 l血管骨骼化（脉络化）的问题血管骨骼化（脉络化）的问题 根治切除范围根治切除范围 胃大部切除胃大部切除Billroth II式吻合式吻合 全胃切除，胃空肠全胃切除，胃空肠Roux-en-Y吻合吻合 全胃切除术后的重建方式全胃切除术后的重建方式 l基本原则 l符合生理符合生理 l两大类： l食物通过十二指肠食物通过十二指肠 l食物不通过十二指肠食物不通过十二指肠 食物通过十二指肠食物通过十二指肠 结肠后吻合结肠前吻合各种贮袋（代胃术） 食物不通过十二指肠食物不通过十二指肠 Roux-en-Y吻合Roux-en-Y吻合+各种贮袋 l其它吻合方式及Braun吻合 手术在进展期胃

11、癌治疗中的地位手术在进展期胃癌治疗中的地位 l肿瘤是全身疾病，手术是局部治疗 l手术只是胃癌综合治疗的一部分手术只是胃癌综合治疗的一部分 l手术、化疗、免疫治疗、局部治疗（放射）、中医中药手术、化疗、免疫治疗、局部治疗（放射）、中医中药 l无法进行根治性切除者可考虑新辅助化疗无法进行根治性切除者可考虑新辅助化疗 l（介入、全身）化疗（介入、全身）化疗手术手术化疗化疗 l手术刀是双刃剑，只有利大于弊时才用 l根据病人身体情况选择治疗方案根据病人身体情况选择治疗方案 l不能只见病，不见人不能只见病，不见人 l身体不具备条件时治疗方案的选择身体不具备条件时治疗方案的选择 l围手术期营养支持，营养支持

12、辅助化疗，器官功能支持等围手术期营养支持，营养支持辅助化疗，器官功能支持等 姑息性切除姑息性切除 l减轻病人癌负荷（减瘤手术） l解除病人症状（减状手术） l梗阻、出血等症状：姑息切除，旁路手术梗阻、出血等症状：姑息切除，旁路手术 l进食受阻：营养造口进食受阻：营养造口 其它辅助治疗措施其它辅助治疗措施 l化疗 l腹腔灌注化疗腹腔灌注化疗 l腹腔热灌洗（低渗，化疗）腹腔热灌洗（低渗，化疗） l大剂量化疗骨髓移植（造血干细胞移植）大剂量化疗骨髓移植（造血干细胞移植） l放疗 l免疫治疗 l中药治疗 l基因治疗 参考文献参考文献 l陈孝平.外科学，北京，人民卫生出版社，2002 l吴阶平，裘法祖.黄家驷外