第四章 循环系统疾病 第一节 高血压病

1、临床医学概要临床医学概要 第四章循环系统疾病第四章循环系统疾病 第一节高血压病第一节高血压病 临床医学概要 临床医学概要 学习目标与要求学习目标与要求 v掌握掌握 高血压病的临床表现、辅助检查、高血压病的临床表现、辅助检查、 诊断和治疗要点等内容。诊断和治疗要点等内容。 v熟悉熟悉 病因、发病机制。病因、发病机制。 v了解了解 预防及预后。预防及预后。 临床医学概要 临床医学概要 重点与难点重点与难点 v重点重点 高血压病的诊断和治疗要点。高血压病的诊断和治疗要点。 v难点难点 高血压病的发病机制。高血压病的发病机制。 临床医学概要 临床医学概要 一、病因一、病因 v 环境因素：环境因素： 饮

2、食饮食 n摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感 的人群；的人群； n钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关； n多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关； n高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 临床医学概要 临床医学概要 一、病因一、病因 v 环境因素：环境因素： 精神应激精神应激 n脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者； n精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高； n噪声。噪声。 临床医学概要 临床医学概要 v 遗传因素：遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关可能存在主要

3、基因显性遗传和多基因关 联遗传联遗传 v 其他因素：其他因素： 体重体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综 合症。合症。 一、病因一、病因 临床医学概要 临床医学概要 二、发病机制二、发病机制 v 交感神经活性亢进交感神经活性亢进 皮层下神经中皮层下神经中 枢功能变化枢功能变化 神经递质浓度神经递质浓度 与活性异常与活性异常 交感神经系统交感神经系统 活性亢进活性亢进 血浆儿茶酚胺血浆儿茶酚胺 浓度升高浓度升高 小动脉阻力小动脉阻力 增加增加 高血压 各种病因各种病因 临床医学概要 临床医学概要 v 肾性水钠潴留肾性水钠潴留 各种病因各种病因 肾性水钠潴留肾性水钠潴

4、留 为避免组织过度为避免组织过度 灌注机体代偿灌注机体代偿 小动脉阻力小动脉阻力 增加增加 高血压 二、发病机制二、发病机制 临床医学概要 临床医学概要 v 肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮(RAAS)系统激活系统激活 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 ACE AT 小动脉收缩小动脉收缩醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经 高血压 心、血管重构心、血管重构 二、发病机制二、发病机制 临床医学概要 临床医学概要 v 细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强细胞膜通透性增强 钙泵活性降低钙泵活性降低 钠泵活性降低钠泵活性降低

5、细胞内细胞内Na+、Ca2+升高升高 血管收缩血管收缩 心、血管重构心、血管重构 高血压 二、发病机制二、发病机制 临床医学概要 临床医学概要 v 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR) 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高胰岛素血症高胰岛素血症 交感神经活性亢进交感神经活性亢进肾脏钠水潴留肾脏钠水潴留 高血压 二、发病机制二、发病机制 临床医学概要 临床医学概要 v大动脉弹性减退是大动脉弹性减退是单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压的的 主要机制。主要机制。 v总之，高血压是一组异质性疾病，病因总之，高血压是一组异质性疾病，病因 发病机制不尽相同，一些细节问题尚须发病机制不尽

6、相同，一些细节问题尚须 进一步研究。进一步研究。 二、发病机制二、发病机制 临床医学概要 临床医学概要 三、临床表现三、临床表现 v症状症状: : n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性 临床表现。临床表现。 n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与 血压水平有关。血压水平有关。 n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。 n约约1/51/5患者在测量血压和发生并发症时患者在测量血压和发生并发症时 才发现。才发现。 临床医学概要 临床医学概要 三、临床表现三、临床表现 v体征：体征： n血压随季节、昼夜、

7、情绪等因素有较大血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大 波动。波动。 n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进等。听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进等。 临床医学概要 临床医学概要 v 并发症的表现并发症的表现 n心心：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌 梗死、心力衰竭及猝死。梗死、心力衰竭及猝死。 n脑脑：脑出血、短暂性脑缺血发作：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA) 及脑动脉血栓形成。血压极度升及脑动脉血栓形成。血压极度升 高可发生高血压脑病。高可发生高血压脑病。 三、临床表现三、临床表现 临床医学概要 临床医学概要 v 并发症的表现并发症的表现 n肾肾：肾硬化和肾

8、动脉粥样硬化，表现：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现 为蛋白尿、肾功能损害。为蛋白尿、肾功能损害。 n血管血管：主动脉夹层，破裂可致命。：主动脉夹层，破裂可致命。 三、临床表现三、临床表现 临床医学概要 临床医学概要 四、辅助检查四、辅助检查 v 常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质等。尿常规、血糖、血电解质等。 v 特殊检查特殊检查 24小时动态血压检测、踝小时动态血压检测、踝/臂血压比值、臂血压比值、 心率变异等。心率变异等。 临床医学概要 临床医学概要 v 正常值可参照以下正常上限标准：正常值可参照以下正常上限标准： n24小时平均血压值小时平均血压值13080mmHg。 n白昼均值白昼

9、均值13585mmHg，夜间，夜间125 75mmHg。 n夜 间 血 压 均 值 比 白 昼 降 低夜 间 血 压 均 值 比 白 昼 降 低 1 0 2 0 % （dipper type，杓型）；如降低不及，杓型）；如降低不及10， 可认为血压昼夜节律消失（非杓型）。可认为血压昼夜节律消失（非杓型）。 四、辅助检查四、辅助检查 临床医学概要 临床医学概要 四、辅助检查四、辅助检查 临床医学概要 临床医学概要 五、诊断要点五、诊断要点 v高血压是指体循环动脉收缩压和舒张压高血压是指体循环动脉收缩压和舒张压 的持续升高。的持续升高。 v目前我国采用的是国际上统一的标准，目前我国采用的是国际上统

10、一的标准， 即在未用抗高血压药的情况下，非同日即在未用抗高血压药的情况下，非同日3 次测量，收缩压次测量，收缩压 140mmHg 和（或）和（或） 舒张压舒张压 90mmHg 即诊断为高血压。即诊断为高血压。 临床医学概要 临床医学概要 血压水平的定义与分类血压水平的定义与分类 中国高血压防治指南中国高血压防治指南（2010年修订版）年修订版） 类别类别 收缩压（收缩压（ mmHg ）舒张压（舒张压（ mmHg ） 正常血压正常血压120和和 80 正常高值正常高值120139和和/或或 8089 高血压：高血压：140和和/或或 90 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140159和和/或或

11、 9099 2级高血压（中度）级高血压（中度）160179和和/或或 100109 3级高血压（重度）级高血压（重度）180和和/或或 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和 90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。 五、诊断要点五、诊断要点 临床医学概要 临床医学概要 v 分层依据：分层依据： n血压升高水平；血压升高水平； n其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素； n靶器官损害情况；靶器官损害情况； n并发症。并发症。 临床医学概要 临床医学概要 五、诊断要点五、诊断要点 高血压患者心血管危险分层标准高

12、血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史其他危险因素和病史高血压高血压 级级级级级级 无危险因素无危险因素 低危低危中危中危 高危高危 个危险因素个危险因素中危中危 中危中危 极高危极高危 3个以上危险因素或糖尿病，个以上危险因素或糖尿病， 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危高危高危极高危极高危 有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危 低、中、高、极高危低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及及30。 临床医学概要 临床医学概要 六、治疗要点六、治疗要点 v治疗目标与原则治疗目标与原则 1.高血压治疗目标高血压治疗目标

13、 n将血压降至理想水平。将血压降至理想水平。 所有高血压患者：所有高血压患者：140/90mmHg。 老年高血压患者：老年高血压患者：140 150/90mmHg， 如患者可以耐受，还可以降至更低。如患者可以耐受，还可以降至更低。 糖尿病及极高危患者：糖尿病及极高危患者：130/80mmHg。 n逆转靶器官损害。逆转靶器官损害。 n减少心血管事件及降低死亡率。减少心血管事件及降低死亡率。 n提高生活质量。提高生活质量。 临床医学概要 临床医学概要 2.高血压治疗原则高血压治疗原则 n改善生活行为改善生活行为 n降压药治疗对象降压药治疗对象 高血压高血压2 级或以上、合并糖尿病，已有心、级或以上

14、、合并糖尿病，已有心、 脑、肾靶器官损害和并发症；脑、肾靶器官损害和并发症； 凡血压持续升高凡血压持续升高6 个月以上，改善生活行为个月以上，改善生活行为 后血压仍未获得有效控制患者；后血压仍未获得有效控制患者； 高危和极高危患者。高危和极高危患者。 n血压控制目标值血压控制目标值 目前一般主张血压控目前一般主张血压控 制目标值至少制目标值至少140/90mmHg 。 六、治疗要点六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v非药物治疗非药物治疗 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 n 减轻体重；减轻体重； n 减少钠盐摄入；减少钠盐摄入； n 补充钙钾；补充钙钾； n 减少脂肪摄入；

15、减少脂肪摄入； n 限制饮酒；限制饮酒； n 增加运动。增加运动。 六、治疗要点六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗 措措 施施目目 标标 减重减重 减少热量，膳食平衡，增加运动，保持体重指数减少热量，膳食平衡，增加运动，保持体重指数 （BMI）2024 限盐限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再，以后再 降至降至6g；南方可直接降至；南方可直接降至6g 低脂肪饮食低脂肪饮食总脂肪总脂肪总热量的总热量的30%，饱和脂肪，饱和脂肪10% 保持适当体力运动保持适当体力运动 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则

16、表如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表 示运动量与运动方式合适示运动量与运动方式合适 保持乐观心态，提保持乐观心态，提 高应激能力高应激能力 选择适合个体的文体活动，增加老年人社交机会，选择适合个体的文体活动，增加老年人社交机会， 提高生活质量提高生活质量 戒烟、限酒戒烟、限酒 不吸烟。男性每日饮酒精不吸烟。男性每日饮酒精2030g，女性，女性15 20g 六、治疗要点六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 药物治疗原则药物治疗原则 n个体化；个体化； n联合用药及优化与强化（迟早达标）治疗；联合用药及优化与强化（迟早达标）治疗； n分级治疗；分级治疗； n一般治疗：劳逸结合等。一

17、般治疗：劳逸结合等。 六、治疗要点六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 分级治疗分级治疗 n一级：利尿剂、一级：利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可选用），可选用 一种药物，一种无效可改用另一种。一种药物，一种无效可改用另一种。 n二级：联合用药，两种药物并用，自小量开二级：联合用药，两种药物并用，自小量开 始，有效为止，若无效转入三级。始，有效为止，若无效转入三级。 n三级：联合用药，三种药物并用。三级：联合用药，三种药物并用。 n四级：三级治疗效果不佳者，可换用胍乙啶四级：三级治疗效果不佳者，可换用胍

18、乙啶 或可乐宁。或可乐宁。 六、治疗要点六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 治疗要点治疗要点 n3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、 肾脏病等高危患者，立即开始并长期药肾脏病等高危患者，立即开始并长期药 物治疗。物治疗。 n1-2级高血压伴有不适症状的患者考虑小级高血压伴有不适症状的患者考虑小 剂量药物治疗。剂量药物治疗。 六、治疗要点六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 抗高血压药物抗高血压药物 n钙拮抗剂钙拮抗剂 硝苯地平和尼群地平。硝苯地平和尼群地平。 n血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 卡托普利卡托普利 和依

19、那普利。和依那普利。 n血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 氯沙坦、缬沙坦氯沙坦、缬沙坦 和替米沙坦。和替米沙坦。 六、治疗要点六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 抗高血压药物抗高血压药物 n利尿剂利尿剂(噻嗪类噻嗪类) 首选噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪。首选噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪。 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶。袢利尿剂：保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶。袢利尿剂： 呋塞米。吲达帕胺：兼有利尿和血管扩张作用，呋塞米。吲达帕胺：兼有利尿和血管扩张作用， 能有效降压而较少引起低血钾的副作用。能有效降压而较少引起低血钾的副作用。 n受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔、阿替洛尔和普萘洛尔

20、。美托洛尔、阿替洛尔和普萘洛尔。 n受体阻滞剂受体阻滞剂 哌唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪。哌唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪。 n固定复方制剂固定复方制剂 复方利血平片、复方利血平氨苯复方利血平片、复方利血平氨苯 蝶啶片和珍菊降压片。蝶啶片和珍菊降压片。 六、治疗要点六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 抗高血压药物抗高血压药物 n联合治疗联合治疗 适用于适用于2级以上高血压以及高危的级以上高血压以及高危的 高血压患者，常见联合方案：高血压患者，常见联合方案： CCB联合联合ACEI（例如：尼群地平或硝苯地平（例如：尼群地平或硝苯地平+ 依那普利）。依那普利）。 CCB+受体阻滞剂（例如：尼群地平

21、受体阻滞剂（例如：尼群地平+美托洛美托洛 尔或阿替洛尔）。尔或阿替洛尔）。 CCB+利尿剂（例如：尼群地平利尿剂（例如：尼群地平+吲达帕胺或氢吲达帕胺或氢 氯噻嗪）。氯噻嗪）。 3种以上的药物联合（例如种以上的药物联合（例如CCB+利尿剂利尿剂 +ACEI）。）。 六、治疗要点六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 病例分析病例分析 n病例摘要：患者男性，病例摘要：患者男性，56岁，干部，因间断头岁，干部，因间断头 晕、头痛晕、头痛1年余来诊。年余来诊。 n患者于患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头晕、年多以前发现劳累或生气后常有头晕、 头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息头痛，头

22、晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息 后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活， 因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压 l4090mmHg，嘱注意休息，未服药，一直，嘱注意休息，未服药，一直 上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进 食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。 六、治疗要点六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 病例分析病例分析 n既往体健，吸烟既往体健，吸烟30余年，父亲死于高血压脑出余年，父亲死于高血压脑出 血。血。

23、n查体：血压（查体：血压（BP） 14595mmHg。 n一般状况可，未闻及血管杂音。一般状况可，未闻及血管杂音。 n实验室检查：血、尿和粪便常规（）。实验室检查：血、尿和粪便常规（）。 n请分析：请分析：1.诊断及诊断依据；诊断及诊断依据；2.进一步检查；进一步检查；3. 治疗原则治疗原则 六、治疗要点六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 1.诊断及诊断依据诊断及诊断依据 n本例初步印象是：高血压病本例初步印象是：高血压病l级，因为病例摘要级，因为病例摘要 中检查资料不全，故尚难确定危险度分层。中检查资料不全，故尚难确定危险度分层。 n其诊断依据是：其诊断依据是： 中年男性，慢性病程。中

24、年男性，慢性病程。 间断头晕，头痛间断头晕，头痛1年余。年余。 既往吸烟既往吸烟30余年，父亲死于高血压脑出血。余年，父亲死于高血压脑出血。 查体血压查体血压145/95mmHg，未闻及腹部血管杂音。，未闻及腹部血管杂音。 辅助检查血尿便常规未见异常。辅助检查血尿便常规未见异常。 六、治疗要点六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 2.进一步检查进一步检查 n确定高血压危险度分层的检查确定高血压危险度分层的检查 血脂、血糖、血脂、血糖、 肾功能、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要线胸片、心电图和眼底检查，必要 时做超声心动图检查。时做超声心动图检查。 n除外继发性高血压的检查除外继发性高血压的检查 如血钾、肾脏如血钾、肾脏B超等。超等。 n动态血压监测动态血压监测 有条件者可用仪器自动监测有条件者可用仪器自动监测24 小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治 疗。疗。 六、治疗要点六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 3.治疗原则治疗原则 n非药物治疗非药物治疗 包括戒烟、合理膳食、减轻体重、包括戒烟、合理膳食、减轻体重、 适当运动等。适当运动等。 n降压药物治疗降压药物治疗 需合理选药，终身用药，保持需合理选药，终身用药，保持 血压在理想水平。血压在理想水平。 六、治疗要点六、治疗要点 临