肺结核本科内科护理临床部分课件

1、肺结核本科内科护理临床部分1 肺结核本科内科护理临床部分2 概述概述 l 肺结核是结核分枝杆菌感染引起的肺部慢性传染性疾肺结核是结核分枝杆菌感染引起的肺部慢性传染性疾 病。可侵及多脏器，以肺结核最常见。病。可侵及多脏器，以肺结核最常见。 l 除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠 道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织。道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织。 l 肺结核主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞肺结核主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞 形成。临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳痰、形成。临床多呈慢性过程，表现为长期低热

2、、咳痰、 咯血等。咯血等。 肺结核本科内科护理临床部分3 世界流行现状世界流行现状 1 1）是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公）是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公 共和社会问题。全球有三分之一的人（约共和社会问题。全球有三分之一的人（约2020亿）曾受到结核分枝亿）曾受到结核分枝 杆菌的感染。杆菌的感染。WHOWHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等2222个国个国 家列为结核病高负担、高危险性国家。家列为结核病高负担、高危险性国家。 2 2）2020世纪世纪6060年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主年代起结核病化

3、学治疗成为公认的控制结核病的主 要武器，使新发现的结核病治愈率达到以上。要武器，使新发现的结核病治愈率达到以上。 3 3）2020世纪世纪8080年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。 肺结核本科内科护理临床部分4 全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界 第2位 每年因结核病死亡人数约200-300万/年， 由于AID/HIV流行，多耐药Tb菌及患病人数迅速增 多。 WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓” 世界流行现状世界流行现状 肺结核本科内科护理临床部分5 我国的流行现状我国的流行现状

4、 l 在我国肺结核疫情十分严重，仍是危害我国人民健在我国肺结核疫情十分严重，仍是危害我国人民健 康的主要传染病。康的主要传染病。 l 目前我国肺结核年发病人数约为目前我国肺结核年发病人数约为130130万，占全球发病万，占全球发病 人数的人数的14%14%，位居全球第二位。，位居全球第二位。 l 近年来，患病率下降，有症状就诊率近年来，患病率下降，有症状就诊率47%47%，规则服药，规则服药 率率59%59%，我国耐多药肺结核危害日益凸显。，我国耐多药肺结核危害日益凸显。 l 结核菌结核菌/HIV/HIV双重感染患者人数持续增加。双重感染患者人数持续增加。 l 中西部地区、农村地区结核病防治形

5、势严峻。中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。 肺结核本科内科护理临床部分6 l结核分枝杆菌（简称结核杆菌）在分类学上属结核分枝杆菌（简称结核杆菌）在分类学上属 于原核生物界、厚壁菌门、放线菌纲、放线菌于原核生物界、厚壁菌门、放线菌纲、放线菌 目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。 l一般将结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型一般将结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型 和鼠型四类。和鼠型四类。 l人类肺结核的致病菌人类肺结核的致病菌90%90%以上为人型结核分枝以上为人型结核分枝 杆菌（标准株杆菌（标准株H37RvH37Rv）。少数为牛）。少数为牛 型和非洲型分枝杆菌。型和非洲

6、型分枝杆菌。 病原学病原学 肺结核本科内科护理临床部分7 l细长而稍弯，两端微钝。细长而稍弯，两端微钝。 l无芽胞、无鞭毛、不能活动。无芽胞、无鞭毛、不能活动。 l严格需氧严格需氧，呈缓慢分枝生长，培养，呈缓慢分枝生长，培养4 46 6周形成菌落。周形成菌落。 l不易染色，但着色后可抵抗酸性乙醇脱色，故称为不易染色，但着色后可抵抗酸性乙醇脱色，故称为 抗酸杆菌抗酸杆菌。 l一般细菌无抗酸性，因此抗酸染色是鉴别分枝杆菌一般细菌无抗酸性，因此抗酸染色是鉴别分枝杆菌 和其他细菌的方法之一。和其他细菌的方法之一。 病原学病原学 肺结核本科内科护理临床部分8 病原学病原学 l抵抗力强：抵抗力强：结核分枝

7、杆菌对干燥、冷、酸、碱结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱 等抵抗力强。等抵抗力强。 l干燥：干燥：6 68 8个月，甚至数年；个月，甚至数年； l阴湿：阴湿：5 5个月以上；个月以上； l一般化学消毒剂无效。一般化学消毒剂无效。 肺结核本科内科护理临床部分9 病原学病原学 l抵抗力强：抵抗力强：结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱 等抵抗力强。等抵抗力强。 l湿热湿热80805min5min 、95951min1min或煮沸或煮沸1001005min5min可；可； l5%5%石炭酸或石炭酸或1.5%1.5%煤酚皂溶液需要煤酚皂溶液需要2424小时小时 l70%70%酒精酒

8、精2 2分钟分钟内内 l太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经2 27 7小时小时即即 可被杀死，可被杀死，10W10W紫外线灯距照射物紫外线灯距照射物0.50.51m1m，照，照 射射3030分钟分钟具有明显杀菌作用具有明显杀菌作用 l焚烧痰纸焚烧痰纸最简易的灭菌方法。最简易的灭菌方法。 肺结核本科内科护理临床部分10 病原学病原学 l耐药性为结核杆菌重要的生物学特性耐药性为结核杆菌重要的生物学特性 l 耐药的发生常由耐药的发生常由不合理的抗菌治疗不合理的抗菌治疗引起；引起； l 药品质量差、患者吸收障碍、治疗依从性差、药品质量差、患者吸收障碍、治疗依从性差、HIVHI

9、V 感染等也与耐药发生有关感染等也与耐药发生有关 肺结核本科内科护理临床部分11 病原学病原学 耐药结核病分为耐药结核病分为4 4类：类： l 单耐药单耐药：经体外证实对：经体外证实对1 1种抗结核药物耐药；种抗结核药物耐药； l 多耐药多耐药：体外证实对：体外证实对1 1种以上的抗结核药物耐药，但不包括种以上的抗结核药物耐药，但不包括 同时耐异烟肼、利福平；同时耐异烟肼、利福平； l 耐多药耐多药（multidrug resistancemultidrug resistance，MDRMDR）：体外证实至少同）：体外证实至少同 时对异烟肼、利福平耐药；时对异烟肼、利福平耐药； l 广泛耐药广

10、泛耐药：体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药：体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药 外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及3 3种二线抗结种二线抗结 核注射药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少核注射药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1 1 种耐药。种耐药。 肺结核本科内科护理临床部分12 流行病学流行病学 传染源 n痰中带菌肺结核者，未治疗者尤甚 n大量排菌：直接涂片法查出 n微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性 传播途径： n飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈 话产生微滴微滴排到空气中传播，不流通的空间 微滴微滴空气悬浮可

11、达5h 肺结核本科内科护理临床部分13 流行病学流行病学 易感人群 n自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住 拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、 HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病 患者易患。 n获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染 。山区及农村居民移居城市易感。 肺结核本科内科护理临床部分14 迟发型（型变态反应） l型是由特异性致敏效应型是由特异性致敏效应T T细胞介导的。此型反细胞介导的。此型反 应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原242448h48h后后 才出现高峰反应，故称迟发型变态反应；才出现高峰反应，故称迟发型变态反应； 发病机制发病机制 肺

12、结核本科内科护理临床部分15 迟发型（型变态反应） l机体初次接触抗原后，机体初次接触抗原后，T T细胞转化为致敏淋巴细胞，细胞转化为致敏淋巴细胞， 使机体处于过敏状态。当相同抗原使机体处于过敏状态。当相同抗原再次再次进入时，致进入时，致 敏敏T T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多 淋巴因子，吸引、聚集并形成以淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主单核细胞浸润为主 的炎症反应，甚至引起组织坏死的炎症反应，甚至引起组织坏死； 发病机制发病机制 肺结核本科内科护理临床部分16 迟发型（型变态反应） l结核病的免疫主要是结核病的免疫主要是 细

13、胞免疫，形成结核细胞免疫，形成结核 结节。结节。 发病机制发病机制 结核结节结核结节 肺结核本科内科护理临床部分17 n 结核病的基本病变结核病的基本病变 渗出：渗出：早期、加重或浆膜感染时早期、加重或浆膜感染时 增生：增生：菌量少、细胞免疫力强时，典型者形成结核菌量少、细胞免疫力强时，典型者形成结核 结节：结节：成团上皮样细胞，中央有多核巨细胞，外围有成团上皮样细胞，中央有多核巨细胞，外围有 较多淋巴细胞较多淋巴细胞 干酪样坏死：干酪样坏死：菌量多、菌量多、 变态反应强时变态反应强时 病理解剖病理解剖 肺结核病（结核结节）肺结核病（结核结节） 肺结核本科内科护理临床部分18 肺结核病自然过程

14、示意图肺结核病自然过程示意图( (一一) ) 肺结核本科内科护理临床部分19 肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图( (二二) ) 肺结核本科内科护理临床部分20 l 结核病的临床表现多种多样。临床表结核病的临床表现多种多样。临床表 现与病灶的类型、性质和范围以及机现与病灶的类型、性质和范围以及机 体反应性有关；体反应性有关； l 主要临床症状包括：全身症状、呼吸主要临床症状包括：全身症状、呼吸 系统症状和其他系统表现。系统症状和其他系统表现。 临床症状临床症状 肺结核本科内科护理临床部分21 l 发热发热为结核最常见的全身性症状，常提示结核病的活为结核最常见的全身性症状，常提示结核病

15、的活 动和进展动和进展 l 临床多数起病缓慢，长期低热，多见于临床多数起病缓慢，长期低热，多见于午后或傍晚午后或傍晚， 可伴有疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻等，病变扩可伴有疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻等，病变扩 展时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭等展时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭等 l 可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核 性风湿病表现性风湿病表现 临床症状临床症状全身症状全身症状 肺结核本科内科护理临床部分22 l主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等； l咳嗽是肺结核的常见症状咳嗽是肺结核的常见

16、症状，一般咳嗽轻微、，一般咳嗽轻微、 干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓 性。肺结核患者可有不同程度的咯血；性。肺结核患者可有不同程度的咯血； l当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛；当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛； l支气管结核可有刺激性呛咳、局限性哮鸣；支气管结核可有刺激性呛咳、局限性哮鸣； l渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等。渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等。 临床症状临床症状呼吸系统症状呼吸系统症状 肺结核本科内科护理临床部分23 l淋巴结结核常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死淋巴结结核常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死 液化、破溃、形成瘘管

17、；液化、破溃、形成瘘管； l结核性心包炎表现为心前区疼痛、呼吸困难、结核性心包炎表现为心前区疼痛、呼吸困难、 心界扩大、颈静脉怒张等表现；心界扩大、颈静脉怒张等表现； l结核性脑膜炎多有头痛、呕吐、意识障碍等表结核性脑膜炎多有头痛、呕吐、意识障碍等表 现；现； l结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，表现结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，表现 为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等；为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等； 临床症状临床症状其他系统表现其他系统表现 肺结核本科内科护理临床部分24 l肠结核以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻与肠结核以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻与 便秘交替、腹部肿块等表现；便秘

18、交替、腹部肿块等表现； l肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿 及脓尿等；及脓尿等； l肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾 大等。大等。 临床症状临床症状其他系统表现其他系统表现 肺结核本科内科护理临床部分25 l病变范围较小时可没有任何体征病变范围较小时可没有任何体征 l渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变 体征体征 l较大空洞性病变，支气管呼吸音较大空洞性病变，支气管呼吸音 l较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移 位，患侧胸廓塌陷

19、，叩诊浊音，听诊呼吸音位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音 减弱，可闻及湿罗音减弱，可闻及湿罗音 l结核性胸膜炎时有胸腔积液体征结核性胸膜炎时有胸腔积液体征 l支气管结核可有局限性哮鸣音支气管结核可有局限性哮鸣音 临床症状临床症状体征体征 肺结核本科内科护理临床部分26 并发症并发症 l肺结核可并发气胸、脓气胸、支气管扩张、肺结核可并发气胸、脓气胸、支气管扩张、 肺不张和肺源性心脏病等；肺不张和肺源性心脏病等； l结核性脑膜炎可并发脑疝、癫痫等；结核性脑膜炎可并发脑疝、癫痫等； l结核性心包炎可有心包缩窄、循环障碍等；结核性心包炎可有心包缩窄、循环障碍等； l肠结核可并发肠粘连、肠梗阻及肠出

20、血等；肠结核可并发肠粘连、肠梗阻及肠出血等； l生殖系统结核可并发不孕、不育等。生殖系统结核可并发不孕、不育等。 肺结核本科内科护理临床部分27 实验室与辅助检查实验室与辅助检查 肺结核本科内科护理临床部分28 实验室检查实验室检查病原体检查病原体检查 l 痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核 l 痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送3 3份标本，即份标本，即 清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2 2，份痰，份痰 标本，无痰应用痰诱导技术。标本，无痰应用痰诱导技术。 l 痰涂片检查：简单、快速、易

21、行和可靠，但欠敏感。痰涂片检查：简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。 l 培养法：诊断的金标准。需培养法：诊断的金标准。需2626周，阳性结果随时周，阳性结果随时 报告，报告，8 8周仍未生长报告阴性。周仍未生长报告阴性。 肺结核本科内科护理临床部分29 实验室检查实验室检查免疫学检测免疫学检测 l 血清学诊断：近年来，采用血清学诊断：近年来，采用LISA/ELISPOT(LISA/ELISPOT(酶联酶联 免疫吸附免疫吸附/ /酶联免疫斑点酶联免疫斑点) )方法定量检测全血方法定量检测全血/ /外外 周血单核细胞在结核菌特异性抗原刺激下释放周血单核细胞在结核菌特异性抗原刺激下释放 - -干扰素

22、的水平，用于诊断潜伏性结核分枝杆干扰素的水平，用于诊断潜伏性结核分枝杆 菌感染以及结核病，该方法具备灵敏、特异、菌感染以及结核病，该方法具备灵敏、特异、 快速的优点。快速的优点。 肺结核本科内科护理临床部分30 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 l 影像学检查是诊断肺结核的重要手段，包括影像学检查是诊断肺结核的重要手段，包括X X线胸线胸 透、胸片、透、胸片、CTCT等。有助于对病变部位、范围、性等。有助于对病变部位、范围、性 质、演变情况和治疗效果作出判断质、演变情况和治疗效果作出判断 肺结核本科内科护理临床部分31 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 l CTCT显示纵隔肺门淋巴显示

23、纵隔肺门淋巴 结、肺隐蔽区病灶与结、肺隐蔽区病灶与 结节、空洞、钙化、结节、空洞、钙化、 支气管扩张等支气管扩张等 l X X线胸片可见斑点状、密度线胸片可见斑点状、密度 较高、边缘清楚的结节影较高、边缘清楚的结节影 ，或云雾状、密度较淡、，或云雾状、密度较淡、 边界模糊的渗出灶或环形边界模糊的渗出灶或环形 透光的空洞透光的空洞 肺结核本科内科护理临床部分32 实验室检查实验室检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 l应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断， 可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。 l肺内结核病灶： 采集分泌物或冲 洗液标本做病原 体检查，经支气 管肺活检获取标 本检查。 肺结核

24、本科内科护理临床部分33 实验室检查实验室检查结核菌素试验结核菌素试验 l 检出结核分枝杆菌感染，检出结核分枝杆菌感染， 而非检出结核病。对儿童而非检出结核病。对儿童 、少年及青年的结核病诊、少年及青年的结核病诊 断有参考意义。不能区分断有参考意义。不能区分 自然感染或是卡介苗接种自然感染或是卡介苗接种 的免疫反应。的免疫反应。 l 方法：结核菌素纯蛋白衍生物（方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD)PPD)。左侧前臂屈左侧前臂屈 侧中上部侧中上部1/31/3处，处，0.10.1ml(5IU)ml(5IU)皮内注射，皮内注射，2626号号1010cmcm 一次性短斜面针头和和一次性短斜面针头和和1

25、 1cmcm注射器。注射器。 肺结核本科内科护理临床部分34 l48724872小时观察及判断结果。测量硬结的横小时观察及判断结果。测量硬结的横 径及纵径，平均直径（横径径及纵径，平均直径（横径+ +纵径）纵径）/2/2。 l44mmmm为阴性为阴性 l5959mmmm弱阳性弱阳性 l10191019mmmm阳性阳性 l2020mmmm或虽或虽2020mmmm但局部出现水泡和淋巴管但局部出现水泡和淋巴管 炎为强阳性炎为强阳性 实验室检查实验室检查结核菌素试验结核菌素试验 肺结核本科内科护理临床部分35 l阴性反应结果的儿童，一般表明未受过结核分阴性反应结果的儿童，一般表明未受过结核分 枝杆菌的

26、感染，可除外结核病。枝杆菌的感染，可除外结核病。 l以下情况不能排除结核病：以下情况不能排除结核病： 1 1、感染后、感染后4 48 8周内未充分建立变态反应，可阴性。周内未充分建立变态反应，可阴性。 2 2、营养不良、营养不良、HIVHIV感染、麻疹、水痘、癌症、使用免感染、麻疹、水痘、癌症、使用免 疫抑制剂（激素时）、免疫缺陷等。疫抑制剂（激素时）、免疫缺陷等。 实验室检查实验室检查结核菌素试验结核菌素试验 肺结核本科内科护理临床部分36 诊断要点诊断要点 l 肺结核的诊断须结合流行病学资料、临床表现与实肺结核的诊断须结合流行病学资料、临床表现与实 验室、影像学辅助检查综合分析，主要的诊断

27、依据验室、影像学辅助检查综合分析，主要的诊断依据 为胸部为胸部X X线、线、CTCT检查以及痰菌检查检查以及痰菌检查 l 下列情况之一为结核病变进展期：新发现活动性病变；病变下列情况之一为结核病变进展期：新发现活动性病变；病变 较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性 l 下列三项之一为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或缩下列三项之一为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或缩 小；痰菌阴转小；痰菌阴转 稳定期依据有：病变无活动性，空洞闭合，痰菌（每月查稳定期依据有：病变无活动性，空洞闭合，痰菌（每月查1 1次次 ）连续）连续6 6次阴性，空洞

28、存在则须痰菌连续阴性次阴性，空洞存在则须痰菌连续阴性1 1年以上年以上 肺结核本科内科护理临床部分37 可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选 是否为肺结核是否为肺结核 有无活动性有无活动性 l 活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中 心溶解及空洞，或出现播散病灶。心溶解及空洞，或出现播散病灶。 l 无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌 ，无任何症状。，无任何症状。 l是否排菌是否排菌 记录方式：涂（记录方式：涂（+ +） 涂（涂（- -） 培（培（+ +） 培（

29、培（- -） 无痰无痰 未查未查 肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序 肺结核本科内科护理临床部分38 l 根据发病过程和临床特点，结核病可根据发病过程和临床特点，结核病可 分为分为5 5型：型： 型型 原发型肺结核原发型肺结核 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 继发型肺结核继发型肺结核 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 型型 肺外结核肺外结核 临床分类标准与诊断要点临床分类标准与诊断要点 肺结核本科内科护理临床部分39 l含原发综合征及胸内淋巴结核 lX线胸片为哑铃型阴影，即原发灶、引流淋巴 管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综 合征。线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊断为 胸内淋巴结结

30、核。 l多见于儿童，无症状或症状轻微，多有结核病 家庭接触史， 90%90%以上患者为自限性以上患者为自限性，原发灶 吸收较快可不留痕迹。 lppD强阳性 临床类型临床类型原发型肺结核原发型肺结核 肺结核本科内科护理临床部分40 原发综合征：原发综合征：肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑 铃形的病灶 肺结核本科内科护理临床部分41 l 多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童；多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童； l 包括急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核三种类型；包括急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核三种类型； l 结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，结核杆菌短期大

31、量入侵引起的急性血行播散型肺结核， 表现为起病急、持续高热、中毒症状严重，表现为起病急、持续高热、中毒症状严重，约一半以约一半以 上的小儿和成人并发结核性脑膜炎上的小儿和成人并发结核性脑膜炎； l 少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚急性少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚急性 及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。 临床类型临床类型血行播散型肺结核血行播散型肺结核 肺结核本科内科护理临床部分42 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 l 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核X X线胸片及线胸片及CTCT l 开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发

32、现由肺开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺 尖至肺底呈大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节尖至肺底呈大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节 阴影，结节直径阴影，结节直径2 2mmmm左右。左右。 双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样 肺结核本科内科护理临床部分43 亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核 l 起病较缓，症状较轻起病较缓，症状较轻 l X X胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同 和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈 旧硬结和钙化灶共存

33、旧硬结和钙化灶共存 l 慢性血行播散型肺结核多慢性血行播散型肺结核多 无明显中毒症状无明显中毒症状 肺结核本科内科护理临床部分44 l 由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动重新活动和释和释 放而发病，放而发病，极少数可为外源性再感染极少数可为外源性再感染所致，是所致，是成人成人 肺结核的最常见类型肺结核的最常见类型 l 包括包括浸润型肺结核浸润型肺结核、空洞型肺结核空洞型肺结核、干酪样肺炎干酪样肺炎、 结核球结核球或或纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核等表现等表现 l 因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现 差

34、异很大差异很大 l 好发于肺上叶尖后段或下叶尖段好发于肺上叶尖后段或下叶尖段 临床类型临床类型继发型肺结核继发型肺结核 肺结核本科内科护理临床部分45 浸润型肺结核浸润型肺结核 l 浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变为主，多发生浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变为主，多发生 在肺尖和锁骨下在肺尖和锁骨下 l 影像学检查表现为小影像学检查表现为小 片状或斑点状阴影，片状或斑点状阴影， 可融合和形成空洞。可融合和形成空洞。 l 渗出性病变易吸收，渗出性病变易吸收， 纤维干酪增殖病变吸纤维干酪增殖病变吸 收很慢，可长期无改收很慢，可长期无改 变。变。 肺结核本科内科护理临床部分46 空洞型肺结核：空洞型

35、肺结核： 多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳 痰和咯血，痰中经常带菌。痰和咯血，痰中经常带菌。 l 空洞形态不一空洞形态不一 l 空洞壁薄或不明显空洞壁薄或不明显 肺结核本科内科护理临床部分47 结核球结核球 l 多有干酪样病变吸收和 周围纤维膜包裹或干酪 空洞阻塞性愈合，球内 有钙化灶和液化坏死形 成空洞。 l 80%以上有卫星灶（纤 维增殖性病灶），直径 在13cm之间，多小于 3cm。 肺结核本科内科护理临床部分48 干酪样肺炎干酪样肺炎 l 发生在机体免疫力和体质衰弱，受到大量结核分枝 杆菌感染的患者，淋巴结中大量干酪样物质经支气 管进

36、入肺内。 l 大叶干酪样肺炎 l 小叶干酪样肺炎 肺结核本科内科护理临床部分49 纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核 病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能 严重受损。 双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造 成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩， 纵隔向患侧移位，胸膜粘连，代偿型肺气肿。 肺结核本科内科护理临床部分50 l是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态 的胸膜引起的炎症；的胸膜引起的炎症； l常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一 部分；部分； l在病情发展的不同阶段有干性胸膜

37、炎、渗出性胸在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸 膜炎及结核性脓胸等表现；膜炎及结核性脓胸等表现； l以结核性渗出性胸膜炎最常见。以结核性渗出性胸膜炎最常见。 临床类型临床类型结核性胸膜炎结核性胸膜炎 肺结核本科内科护理临床部分51 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 肺结核本科内科护理临床部分52 l 是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临 床结核病。床结核病。 l 肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基 础上，后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或础上，后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或 多个脏器。多个脏器。 l

38、当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，引起当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，引起 某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、 骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖 系统结核等。系统结核等。 临床类型临床类型肺外结核肺外结核 肺结核本科内科护理临床部分53 三次痰涂片及一次培养阴性，三次痰涂片及一次培养阴性，诊断标准为：诊断标准为： 典型结核症状及典型结核症状及X X线表现；线表现； 抗结核治疗有效；抗结核治疗有效； 临床排除其他非结核疾病；临床排除其他非结核疾病； PPD PPD 强阳性、结核强阳性、结核- -抗

39、体（）；抗体（）； 痰结核菌痰结核菌PCR PCR 和探针检测（）；和探针检测（）； 肺外组织病理证实结核病变；肺外组织病理证实结核病变； 支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌；支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌； 支气管或肺组织病检（）。支气管或肺组织病检（）。 具备具备1 16 6 中三项，或中三项，或7 78 8中一项可确诊菌阴肺结核。中一项可确诊菌阴肺结核。 临床类型临床类型菌阴肺结核菌阴肺结核 肺结核本科内科护理临床部分54 肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 l病变部位、范围: : 以二、四前肋内端 下缘作水平线，将 肺分为上、中、下 肺野。 肺结核本科内科护理临床部分55 初治初

40、治 l尚未开始抗结核治疗的患者 l正在进行标准化疗方案未满疗程者 l不规则化疗未满一个月者 复治复治 l初治失败 l规则用药满疗程后痰菌又复阳 l不规则化疗超过一个月者 l慢性排菌者 肺结核治疗状况记录肺结核治疗状况记录 肺结核本科内科护理临床部分56 肺结核诊断的记录方式肺结核诊断的记录方式 l分类分类 l病变部位、范围病变部位、范围 l痰菌情况痰菌情况 l化疗史化疗史 l并发症，并存病，手术并发症，并存病，手术 肺结核本科内科护理临床部分57 结核病的化学治疗 化学治疗的生物学机制化学治疗的生物学机制 药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝 杆菌菌群的作用 nA菌群：快速繁殖，致病力强，多

41、位于巨噬 细胞外和肺空洞干酪液化部分，占结核分枝 杆菌群的绝大部分。数量大，易被抗结核药 物杀灭，也易产生耐药变异菌。 肺结核本科内科护理临床部分58 结核病的化学治疗 nB菌群：处于半静止状态，多为于巨噬细胞 内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。 nC菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性 短暂的生长繁殖，存在干酪样坏死灶中。 nD菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少， 不致病不传染。 肺结核本科内科护理临床部分59 结核病的化学治疗 耐药性 n先天耐药：自然繁殖中，染色体变异，药物无效先天耐药：自然繁殖中，染色体变异，药物无效 n继发耐药：联合用药后中断治疗或不规则用药致耐继发耐药：联合用药后中

42、断治疗或不规则用药致耐 药性药性 间歇化学治疗 n结核分枝杆菌接触抗结核药物后的延缓生长期，此结核分枝杆菌接触抗结核药物后的延缓生长期，此 期前高剂量间歇用药，减少用药次数和费用期前高剂量间歇用药，减少用药次数和费用 顿服 n高峰浓度杀菌疗效好，相同剂量1次顿服血药峰值高 于分次用药3倍。 肺结核本科内科护理临床部分60 结核病的化学治疗 化学治疗的原则化学治疗的原则 n早期: 早期杀菌、减少传染性 n规律: 防止耐药菌的产生 n全程: 提高治愈率、减少复发率 n联合: 提高疗效、交叉杀菌防止耐药菌的产生 n适量: 保证疗效 、减少毒副反应 肺结核本科内科护理临床部分61 常用抗结核病药物 n异烟肼（isoniazid，INH，H） n利福平（rifampicin，RFP，R） n吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z） n乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E） n链霉素（streptomycin，SM，S） 肺结核本科内科护理临床部分62 结核病的化学治疗 抗结核药物作用 n对A菌群：HSRE n对B菌群：ZRH n对C菌群：RH n对D菌群：无作用 肺结核本科内科护理临床部分63 统一标准化学治疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案 n每日用药方案每日用药方案 2 2HRZE/4HRHR